衢州市中醫(yī)院「消化科護(hù)理文書」書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.關(guān)于消化科護(hù)理記錄單的書寫要求，以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，及時(shí)反映患者病情變化B.護(hù)理措施需與醫(yī)囑一致，并注明執(zhí)行時(shí)間C.簽名必須為醫(yī)師姓名，不得使用護(hù)士簽名D.記錄內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，避免使用專業(yè)術(shù)語2.患者因急性胃出血入院，護(hù)士在記錄單中應(yīng)重點(diǎn)填寫哪些內(nèi)容？A.患者飲食偏好B.出血量、顏色及伴隨癥狀C.家屬的聯(lián)系方式D.醫(yī)護(hù)人員的討論過程3.消化科患者常需禁食，護(hù)理記錄中應(yīng)明確記錄禁食起止時(shí)間，以下哪種表述不規(guī)范？A.“患者自2023年10月20日8時(shí)起禁食”B.“患者暫禁食，待病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑恢復(fù)”C.“患者禁食期間由家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督”D.“禁食時(shí)間：2023年10月20日8:00—10:00”4.患者行胃鏡檢查后，護(hù)理記錄中應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者對(duì)檢查的恐懼情緒B.檢查結(jié)果、術(shù)中操作情況及患者反應(yīng)C.檢查前后的用藥情況D.患者的娛樂活動(dòng)安排5.對(duì)于需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄什么？A.患者的睡眠質(zhì)量B.腸道喂養(yǎng)的流量、速度及患者耐受情況C.患者的體重變化D.患者的文學(xué)閱讀興趣6.患者因肝性腦病入院，護(hù)理記錄中應(yīng)特別關(guān)注以下哪項(xiàng)指標(biāo)？A.血壓波動(dòng)情況B.血氨水平及意識(shí)狀態(tài)變化C.皮膚瘙癢程度D.患者的電視觀看習(xí)慣7.護(hù)理記錄中關(guān)于用藥記錄的規(guī)范要求不包括以下哪項(xiàng)？A.藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間需明確B.備用藥物需注明“遵醫(yī)囑”字樣C.藥物不良反應(yīng)需詳細(xì)描述D.藥物批號(hào)需記錄至具體生產(chǎn)日期8.患者因反流性食管炎入院，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.患者的職業(yè)類型B.反流頻率、癥狀（如燒心、反酸）及體位變化的影響C.患者的收入水平D.患者的寵物種類9.對(duì)于需要腹腔穿刺放液的消化科患者，護(hù)理記錄中應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.患者的穿刺部位皮膚顏色B.放液量、顏色、性質(zhì)及患者生命體征變化C.穿刺過程中的患者情緒D.穿刺針型號(hào)及消毒方法10.護(hù)理記錄中關(guān)于患者病情變化的描述，以下哪項(xiàng)是不規(guī)范的？A.“患者今晨出現(xiàn)腹痛，VAS評(píng)分3分”B.“患者意識(shí)模糊，胡言亂語”C.“患者皮膚出現(xiàn)瘀斑，直徑約2cm”D.“患者表示‘感覺舒服多了’，但未量化描述癥狀改善程度”二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.消化科護(hù)理記錄單中，哪些內(nèi)容屬于客觀記錄？A.患者自述“肚子疼”B.體溫38.2℃C.腹部壓痛（+）D.患者表示“醫(yī)生說我的病不嚴(yán)重”E.尿量減少2.患者因急性胰腺炎入院，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容？A.血淀粉酶水平B.患者嘔吐物的顏色及量C.腹脹程度及腸鳴音變化D.患者的心理狀態(tài)E.飲食恢復(fù)情況3.對(duì)于消化科危重患者，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.生命體征（血壓、心率、呼吸等）變化B.意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化C.藥物使用情況及不良反應(yīng)D.患者家屬的簽字確認(rèn)E.護(hù)理措施的執(zhí)行效果4.護(hù)理記錄中關(guān)于飲食護(hù)理的記錄要求包括哪些？A.飲食種類（流質(zhì)、半流質(zhì)等）B.飲食量及患者進(jìn)食情況C.飲食禁忌及家屬配合情況D.患者的體重變化E.患者的飲食偏好5.護(hù)理記錄中關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄要求包括哪些？A.醫(yī)囑內(nèi)容需與執(zhí)行內(nèi)容一致B.執(zhí)行時(shí)間需精確到分鐘C.備用醫(yī)囑需注明“待醫(yī)囑下達(dá)后執(zhí)行”D.醫(yī)囑執(zhí)行后的患者反應(yīng)需記錄E.醫(yī)囑撤銷需注明原因及時(shí)間三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.護(hù)理記錄單中可以手寫簽名，但需保持字跡工整。（×）2.患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)更新。（√）3.消化科患者的護(hù)理記錄可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫，無需帶教老師審核。（×）4.護(hù)理記錄中關(guān)于患者隱私的內(nèi)容（如過敏史）需妥善保管。（√）5.護(hù)理記錄單中可以涂改，但需在涂改處簽名并注明日期。（×）6.患者出院時(shí)，護(hù)理記錄單需經(jīng)醫(yī)師和護(hù)士雙方簽字確認(rèn)。（√）7.護(hù)理記錄中關(guān)于患者費(fèi)用的記錄屬于主觀記錄。（×）8.消化科患者的護(hù)理記錄需每日至少記錄一次。（√）9.護(hù)理記錄單中可以包含患者的文學(xué)創(chuàng)作內(nèi)容。（×）10.護(hù)理記錄中關(guān)于患者病情變化的描述需量化，如“患者疼痛減輕”應(yīng)改為“VAS評(píng)分從5分降至2分”。（√）四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述消化科護(hù)理記錄單中關(guān)于用藥記錄的書寫要求。2.消化科患者常見的病情變化有哪些？護(hù)理記錄中應(yīng)如何重點(diǎn)記錄？3.護(hù)理記錄中關(guān)于飲食護(hù)理的記錄要點(diǎn)有哪些？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.案例：患者張某，65歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸3年，加重1天”入院。診斷為“消化性潰瘍”。護(hù)理記錄顯示：“患者腹痛，說‘肚子不舒服’”“醫(yī)囑：奧美拉唑40mgqd”“患者今天吃了半碗飯”。問：該護(hù)理記錄存在哪些問題？應(yīng)如何改進(jìn)？2.案例：患者李某，72歲，因“急性胰腺炎”入院。護(hù)理記錄顯示：“患者今晨出現(xiàn)嘔吐，為黃色胃內(nèi)容物，量約300ml”“醫(yī)囑：禁食，靜脈補(bǔ)液”“患者生命體征平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，心率90次/分”。問：該護(hù)理記錄是否完整？如需補(bǔ)充，應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？答案與解析一、單選題1.C（護(hù)理記錄需由執(zhí)行者簽名，通常為護(hù)士，醫(yī)師簽名僅限于醫(yī)囑記錄或特殊指示。）2.B（胃出血需重點(diǎn)記錄出血量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀，以評(píng)估病情嚴(yán)重程度。）3.C（禁食記錄需明確責(zé)任主體，但主要責(zé)任在醫(yī)護(hù)人員，家屬監(jiān)督僅為輔助。）4.B（胃鏡檢查記錄需包含操作過程、結(jié)果及患者反應(yīng)，以評(píng)估檢查效果及并發(fā)癥。）5.B（腸內(nèi)營養(yǎng)需重點(diǎn)記錄喂養(yǎng)參數(shù)及患者耐受情況，以調(diào)整方案。）6.B（肝性腦病需關(guān)注血氨及意識(shí)狀態(tài)，以評(píng)估病情進(jìn)展。）7.D（藥物批號(hào)僅需記錄至生產(chǎn)批號(hào)，無需具體到生產(chǎn)日期。）8.B（反流性食管炎需記錄反流頻率、癥狀及體位影響，以指導(dǎo)治療。）9.B（腹腔穿刺需記錄放液量、顏色、性質(zhì)及生命體征變化，以評(píng)估病情。）10.D（患者主觀感受需記錄，但需結(jié)合客觀指標(biāo)，如“腹痛VAS評(píng)分3分，較昨日減輕”）。二、多選題1.B、C、E（客觀記錄需具體、量化，如體溫、壓痛、尿量。）2.A、B、C（急性胰腺炎需關(guān)注淀粉酶、嘔吐物及腹脹情況。）3.A、B、C（危重患者需重點(diǎn)關(guān)注生命體征、意識(shí)及用藥情況。）4.A、B、C（飲食護(hù)理需記錄種類、量及禁忌。）5.A、B、C、D（醫(yī)囑執(zhí)行記錄需完整、準(zhǔn)確，并關(guān)注患者反應(yīng)。）三、判斷題1.×（護(hù)理記錄需規(guī)范簽名，手寫需字跡清晰，但電子記錄可使用電子簽名。）2.√（病情變化需及時(shí)記錄，以指導(dǎo)治療。）3.×（護(hù)理記錄需經(jīng)帶教老師審核，確保規(guī)范。）4.√（患者隱私需保護(hù)，如過敏史等敏感信息。）5.×（護(hù)理記錄單禁止涂改，錯(cuò)誤需劃掉簽名并注明情況，由醫(yī)師或護(hù)士重寫。）6.√（出院記錄需雙方簽字確認(rèn)。）7.×（費(fèi)用記錄屬于客觀記錄，需詳細(xì)、準(zhǔn)確。）8.√（消化科患者病情變化快，需每日記錄。）9.×（護(hù)理記錄需專業(yè)、客觀，不得包含無關(guān)內(nèi)容。）10.√（主觀感受需量化，如疼痛評(píng)分。）四、簡答題1.用藥記錄書寫要求：-藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間需明確；-備用醫(yī)囑需注明“遵醫(yī)囑”；-藥物不良反應(yīng)需詳細(xì)描述；-執(zhí)行者需簽名，并注明時(shí)間。2.常見病情變化及記錄要點(diǎn)：-腹痛：記錄部位、性質(zhì)、頻率、VAS評(píng)分；-嘔吐：記錄顏色、量、性質(zhì)；-黃疸：記錄程度、伴隨癥狀；-生命體征變化：記錄血壓、心率、呼吸等。3.飲食護(hù)理記錄要點(diǎn)：-飲食種類（流質(zhì)、半流質(zhì)等）；-飲食量及患者進(jìn)食情況；-飲食禁忌及家屬配合情況；-飲食調(diào)整的效果。五、案例分析題1.問題及改進(jìn)：-問題：記錄不完整，主觀感受多，缺乏量化指標(biāo)；-改進(jìn)：-客觀描述：“患者主訴上腹部疼痛，VAS評(píng)分3分”；-