護(hù)理文件書寫規(guī)范試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于護(hù)理文件書寫的基本原則，錯(cuò)誤的是（）。A.客觀真實(shí)，禁止主觀臆斷B.可使用簡化字或自創(chuàng)字C.記錄時(shí)間采用24小時(shí)制D.電子文件需保留修改痕跡2.體溫單中“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄的記錄要求是（）。A.手術(shù)當(dāng)日記為“0”，術(shù)后第1日為“1”，至術(shù)后14日止B.手術(shù)當(dāng)日記為“1”，術(shù)后第2日為“2”，至術(shù)后7日止C.手術(shù)當(dāng)日不記錄，術(shù)后第1日開始記錄D.僅記錄大型手術(shù)，小型手術(shù)無需記錄3.護(hù)理記錄單（PIO格式）中“O”代表（）。A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Assessment）4.患者入院時(shí)體溫38.5℃，30分鐘后復(fù)測為39.2℃，正確的體溫單繪制方法是（）。A.用藍(lán)筆在38.5℃處畫“○”，39.2℃處畫“●”，兩點(diǎn)間用藍(lán)線連接B.用紅筆在38.5℃處畫“×”，39.2℃處畫“●”，兩點(diǎn)間用紅線連接C.用紅筆在38.5℃處畫“○”，39.2℃處畫“●”，兩點(diǎn)間用藍(lán)線連接D.用藍(lán)筆在38.5℃處畫“×”，39.2℃處畫“●”，兩點(diǎn)間用藍(lán)線連接5.搶救患者時(shí)，因情況緊急未及時(shí)書寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)6.下列關(guān)于護(hù)理文件簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）。A.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教護(hù)士雙簽名B.電子簽名需使用本人注冊(cè)賬號(hào)，禁止他人代簽C.進(jìn)修護(hù)士獨(dú)立書寫的記錄僅需本人簽名D.值班護(hù)士交接時(shí)需簽署全名及時(shí)間7.護(hù)理記錄中描述患者疼痛時(shí)，正確的表述是（）。A.“患者訴腹部疼痛明顯”B.“患者訴臍周持續(xù)性鈍痛，評(píng)分5分（NRS）”C.“患者疼痛較前好轉(zhuǎn)”D.“患者自述疼痛難忍”8.體溫單中“大便次數(shù)”欄，若患者未解大便，應(yīng)記錄為（）。A.“0”B.“-”C.“/”D.“×”9.電子護(hù)理病歷的保存時(shí)間應(yīng)至少為（）。A.5年B.10年C.15年D.30年10.護(hù)理交班報(bào)告中，對(duì)新入院患者的記錄重點(diǎn)不包括（）。A.入院時(shí)間、方式及主訴B.既往病史及過敏史C.心理狀態(tài)及家庭支持情況D.昨日飲食及睡眠情況11.患者行靜脈輸液后出現(xiàn)局部腫脹，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述（）。A.“液體外滲”B.“左前臂靜脈穿刺處皮膚腫脹，范圍5cm×4cm，皮溫正常，無發(fā)紅”C.“患者訴穿刺處不適”D.“已予硫酸鎂濕敷”12.護(hù)理文件中，需使用紅色筆書寫的內(nèi)容是（）。A.體溫單的呼吸次數(shù)B.護(hù)理記錄的眉欄C.醫(yī)囑執(zhí)行單的執(zhí)行時(shí)間D.死亡患者的體溫符號(hào)（用紅筆“●”）13.下列關(guān)于護(hù)理文件修改的規(guī)范，正確的是（）。A.錯(cuò)字處用修正液覆蓋后重寫B(tài).錯(cuò)字處畫雙橫線，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名C.電子文件直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容后保存D.上級(jí)護(hù)士可直接修改下級(jí)護(hù)士的記錄14.患者住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室需在（）內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄。A.即時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)15.護(hù)理評(píng)估單中“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.8小時(shí)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文件的法律意義包括（）。A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映護(hù)理質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸C.體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)能力D.僅用于內(nèi)部質(zhì)量控制2.護(hù)理文件書寫的“五及時(shí)”原則包括（）。A.及時(shí)評(píng)估B.及時(shí)記錄C.及時(shí)交接D.及時(shí)修改3.體溫單中需要記錄的內(nèi)容有（）。A.血壓、體重B.出入液量C.手術(shù)/分娩時(shí)間D.藥物過敏史4.護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者主訴及生命體征B.護(hù)理措施的實(shí)施過程C.患者對(duì)措施的反應(yīng)D.護(hù)士的主觀判斷5.電子護(hù)理病歷的管理要求包括（）。A.嚴(yán)格用戶身份認(rèn)證B.系統(tǒng)自動(dòng)保留修改痕跡C.定期備份存儲(chǔ)D.允許無關(guān)人員調(diào)閱6.護(hù)理交班報(bào)告的書寫要求是（）。A.重點(diǎn)突出、簡明扼要B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.對(duì)危重癥患者記錄“四交代”（病情、治療、護(hù)理、物品）D.可遺漏夜班未處理的臨時(shí)醫(yī)囑7.護(hù)理文件中禁止使用的表述有（）。A.“患者情況穩(wěn)定”B.“遵醫(yī)囑處理”C.“家屬拒絕簽字”D.“估計(jì)出血量約200ml”8.護(hù)理記錄中“客觀”的體現(xiàn)包括（）。A.記錄患者原話（如“我胸口像壓了塊石頭”）B.描述觀察到的體征（如“口唇發(fā)紺”）C.記錄測量值（如“血氧飽和度85%”）D.記錄護(hù)士的推測（如“可能為心力衰竭”）9.護(hù)理文件的“完整性”要求包括（）。A.眉欄項(xiàng)目填寫齊全（姓名、床號(hào)、住院號(hào)等）B.記錄時(shí)間連續(xù)無中斷C.特殊檢查/操作后有效果評(píng)價(jià)D.僅記錄陽性體征10.護(hù)理文件歸檔的要求是（）。A.紙質(zhì)文件按順序整理，編號(hào)清晰B.電子文件與紙質(zhì)文件內(nèi)容一致C.歸檔后禁止任何形式的修改D.長期保存，需銷毀時(shí)履行審批手續(xù)三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文件可使用鉛筆書寫，便于修改。（）2.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)記錄“患者拒絕，已告知風(fēng)險(xiǎn)”并請(qǐng)患者或家屬簽名。（）3.體溫單中“血壓”欄需記錄雙側(cè)上肢血壓，取較高值。（）4.護(hù)理記錄中若同一時(shí)間有多項(xiàng)護(hù)理措施，需按執(zhí)行順序逐條記錄。（）5.電子護(hù)理病歷的簽名可使用手寫掃描件替代電子簽名。（）6.患者死亡后，護(hù)理記錄應(yīng)記錄死亡時(shí)間、搶救過程及家屬反應(yīng)。（）7.護(hù)理交班報(bào)告中，對(duì)出院患者需記錄出院時(shí)間、方式及健康指導(dǎo)內(nèi)容。（）8.護(hù)理評(píng)估單中的“營養(yǎng)狀況”可僅記錄“良好”或“差”，無需具體描述。（）9.護(hù)理文件中，過敏史需用紅筆標(biāo)注并在眉欄注明，如“青霉素過敏”。（）10.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，帶教護(hù)士只需在最后簽名，無需修改內(nèi)容。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護(hù)理文件書寫的基本原則。2.列舉護(hù)理記錄中“十不寫”的具體內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.體溫單中“脈搏”的繪制規(guī)范是什么？4.電子護(hù)理病歷的防篡改措施包括哪些？五、案例分析題（共10分）患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30返回病房。責(zé)任護(hù)士李某于17:00書寫護(hù)理記錄如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，已予去枕平臥位，指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身。”19:00患者主訴切口疼痛，李某未及時(shí)記錄，21:00發(fā)現(xiàn)患者切口滲血約50ml，記錄為“切口有滲血”。請(qǐng)指出上述護(hù)理記錄中的錯(cuò)誤，并根據(jù)規(guī)范修改。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.A5.C6.C7.B8.A9.D10.D11.B12.D13.B14.A15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABC7.AB8.ABC9.ABC10.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.護(hù)理文件書寫的基本原則：①客觀真實(shí)：記錄觀察到的事實(shí)，禁止主觀推測；②準(zhǔn)確及時(shí)：時(shí)間、數(shù)值、術(shù)語準(zhǔn)確，記錄與操作同步（搶救時(shí)6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；③完整規(guī)范：眉欄、內(nèi)容、簽名齊全，符合格式要求；④清晰整潔：字跡工整，修改規(guī)范（劃雙橫線+簽名）；⑤合法合規(guī)：符合《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)。2.護(hù)理記錄“十不寫”（示例）：①不寫主觀推測（如“患者可能發(fā)熱”）；②不寫模糊術(shù)語（如“好轉(zhuǎn)”“穩(wěn)定”）；③不寫遺漏內(nèi)容（如操作后未記錄效果）；④不寫非專業(yè)語言（如“患者說難受”）；⑤不寫未核實(shí)的信息（如“家屬說已服藥”）；⑥不寫簽名不全（如實(shí)習(xí)護(hù)士無帶教簽名）；⑦不寫時(shí)間矛盾（如記錄時(shí)間早于操作時(shí)間）；⑧不寫數(shù)據(jù)錯(cuò)誤（如體溫38℃誤寫為48℃）；⑨不寫藥物未注明劑量（如“予抗生素治療”）；⑩不寫未執(zhí)行的措施（如“計(jì)劃明日宣教”）。3.體溫單中“脈搏”的繪制規(guī)范：①用紅筆繪制，符號(hào)為“●”；②脈率與心率不一致時(shí)，心率用紅筆“○”繪制，兩者之間用紅虛線連接；③脈搏短絀時(shí)，需同時(shí)記錄脈率和心率（如“HR120次/分，PR90次/分”）；④每次測量的脈搏點(diǎn)用直線連接，形成脈搏曲線；⑤手術(shù)、外出檢查等未測量時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)畫“×”并注明原因。4.電子護(hù)理病歷的防篡改措施：①采用數(shù)字簽名技術(shù)，確保記錄者身份可追溯；②系統(tǒng)自動(dòng)生成唯一的電子簽名時(shí)間戳，禁止修改已保存記錄；③設(shè)置操作日志，記錄所有訪問、修改行為（包括時(shí)間、用戶、修改內(nèi)容）；④限制編輯權(quán)限，僅允許記錄者本人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修改（如24小時(shí)內(nèi)），超期需申請(qǐng)上級(jí)審核；⑤采用加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)被非法篡改或刪除；⑥定期進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，確保電子文件的完整性和一致性。五、案例分析題錯(cuò)誤分析：①17:00護(hù)理記錄不具體：未記錄術(shù)后生命體征（如BP120/70mmHg，P85次/分，R20次/分）、麻醉恢復(fù)情況（如意識(shí)清醒）、切口具體部位（如右下腹）；②19:00患者主訴疼痛未及時(shí)記錄：違反“及時(shí)記錄”原則；③21:00滲血記錄模糊：未描述滲血部位（切口敷料中央）、范圍（約3cm×3cm）、顏色（鮮紅色）及處理措施（如通知醫(yī)生、更換敷料）；④缺乏效果評(píng)價(jià)：未記錄疼痛干預(yù)后患者的反應(yīng)（如“予布洛芬口服后30分鐘，疼痛評(píng)分由7分降至3分”）。修改后記錄（示例）：2023年10月8日17:00患者于16:30硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)后安返病房，意識(shí)清醒，呼之能應(yīng)；BP120/70mmHg，P85次/分，R20次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口敷料干燥無滲血，腹帶固定良好；取去枕平臥位，雙下肢可自主活動(dòng)；已向患者及家屬宣教：“術(shù)后6小時(shí)可改半臥位，避免劇烈咳嗽，切口疼痛時(shí)及時(shí)告知護(hù)士?！必?zé)任護(hù)士：李某19: