演講人：日期:急性腎衰竭藥物管理護(hù)理要點(diǎn)目錄CATALOGUE01病情評(píng)估階段02藥物治療管理03特殊用藥護(hù)理04并發(fā)癥預(yù)防05護(hù)理操作要點(diǎn)06出院指導(dǎo)PART01病情評(píng)估階段確認(rèn)急性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)，需在48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血肌酐絕對(duì)值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線值增加≥50%，或尿量持續(xù)＜0.5ml/(kg·h)超過(guò)6小時(shí)（排除脫水或梗阻因素）。需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷。030201病因鑒別明確是否為腎前性（低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎）或腎后性（尿路梗阻）因素導(dǎo)致，不同病因的治療策略差異顯著。分期評(píng)估根據(jù)KDIGO指南將AKI分為1-3期，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，1期為血肌酐升高1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6-12小時(shí)，3期需腎臟替代治療或血肌酐升高≥3倍。重點(diǎn)排查非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、化療藥物（如順鉑）等常見(jiàn)腎毒性藥物使用史，評(píng)估用藥劑量、療程及聯(lián)合用藥情況。排查藥物性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)因素腎毒性藥物篩查老年、慢性腎病、糖尿病、心力衰竭、膿毒癥患者及脫水狀態(tài)者更易發(fā)生藥物性腎損傷，需嚴(yán)格評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)收益比。高?；颊咦R(shí)別關(guān)注經(jīng)腎臟排泄為主的藥物（如萬(wàn)古霉素、二甲雙胍），根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）調(diào)整劑量或暫停使用，避免蓄積中毒。藥物代謝途徑分析每日監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣、血磷）及酸堿平衡（血?dú)夥治觯?，評(píng)估氮質(zhì)血癥進(jìn)展及內(nèi)環(huán)境紊亂程度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)記錄每小時(shí)尿量，觀察尿比重、尿鈉、尿滲透壓及尿沉渣（如管型、蛋白尿），鑒別腎前性與腎性AKI。尿量及尿常規(guī)對(duì)于休克或容量不足患者，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及液體出入量，指導(dǎo)補(bǔ)液及血管活性藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)腎功能動(dòng)態(tài)指標(biāo)PART02藥物治療管理抗菌藥物使用規(guī)范劑量調(diào)整與腎毒性評(píng)估療程與病原學(xué)監(jiān)測(cè)聯(lián)合用藥禁忌根據(jù)患者腎功能損害程度（如GFR值）調(diào)整抗菌藥物劑量，優(yōu)先選擇腎毒性較低的藥物（如青霉素類），避免使用氨基糖苷類等高風(fēng)險(xiǎn)藥物。需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度及腎功能指標(biāo)。避免與利尿劑、NSAIDs等腎毒性藥物聯(lián)用，防止加重腎臟負(fù)擔(dān)。若必須聯(lián)用，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐及電解質(zhì)水平。依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，縮短經(jīng)驗(yàn)性用藥周期。療程結(jié)束后需復(fù)查感染指標(biāo)，防止耐藥菌產(chǎn)生或二重感染。降壓藥物調(diào)整原則個(gè)體化降壓目標(biāo)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及合并癥（如心腦血管疾?。┰O(shè)定降壓目標(biāo)，通常將收縮壓控制在120-140mmHg范圍內(nèi)，避免過(guò)低導(dǎo)致腎臟灌注不足。優(yōu)選腎臟保護(hù)藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦、貝那普利），但需密切監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平；嚴(yán)重腎功能不全時(shí)需減量或換用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案每日監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，結(jié)合尿量變化調(diào)整藥物劑量。若出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，需暫停或減少降壓藥用量，防止急性腎缺血。水電解質(zhì)平衡管理酸堿平衡糾正針對(duì)代謝性酸中毒（pH<7.2），可靜脈滴注碳酸氫鈉，但需警惕鈉負(fù)荷過(guò)重及低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化。高鉀血癥處理定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，若血鉀>5.5mmol/L，立即停用鉀補(bǔ)充劑及保鉀利尿劑，必要時(shí)給予葡萄糖酸鈣、胰島素或陽(yáng)離子交換樹(shù)脂緊急降鉀。容量負(fù)荷控制嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，限制鈉鹽攝入（每日<3g），使用袢利尿劑（如呋塞米）時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免過(guò)度脫水導(dǎo)致腎前性衰竭。PART03特殊用藥護(hù)理充分水化治療在造影劑使用前、中、后階段，通過(guò)靜脈或口服途徑補(bǔ)充足量液體，降低造影劑在腎臟的濃度，減少腎小管損傷風(fēng)險(xiǎn)。限制造影劑劑量根據(jù)患者腎功能水平嚴(yán)格計(jì)算最小有效劑量，避免高滲透壓造影劑的使用，優(yōu)先選擇等滲或低滲造影劑。藥物輔助防護(hù)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可聯(lián)合使用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氫鈉等藥物，通過(guò)抗氧化或堿化尿液機(jī)制減輕腎損傷。腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在造影后定期檢測(cè)血清肌酐、尿素氮及尿量變化，早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常并干預(yù)。造影劑腎病預(yù)防措施腎毒性藥物識(shí)別與替代常見(jiàn)腎毒性藥物清單包括氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、鉑類化療藥物、萬(wàn)古霉素等，需根據(jù)患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）評(píng)估使用風(fēng)險(xiǎn)。替代藥物選擇如腎功能不全患者需抗感染治療，可選用頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類替代氨基糖苷類；鎮(zhèn)痛時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚替代非甾體抗炎藥。藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)必須使用的腎毒性藥物（如環(huán)孢素），需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥間隔或劑量至安全范圍。聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估避免腎毒性藥物與利尿劑、ACEI類藥物聯(lián)用，防止疊加腎損傷效應(yīng)。根據(jù)CKD-EPI公式或MDRD公式計(jì)算的GFR值，將患者分為不同腎功能分期，對(duì)應(yīng)調(diào)整藥物劑量或給藥頻率。針對(duì)經(jīng)腎臟排泄比例超過(guò)50%的藥物（如二甲雙胍、地高辛），需依據(jù)GFR下降程度減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。如鋰劑、萬(wàn)古霉素等，需通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)合GFR動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，避免毒性反應(yīng)或療效不足。對(duì)于肝腎雙途徑代謝的藥物，需綜合評(píng)估肝功能對(duì)藥物清除的補(bǔ)償能力，避免單純依賴GFR調(diào)整導(dǎo)致的劑量誤差。劑量調(diào)整計(jì)算依據(jù)GFR分期指導(dǎo)原則藥物代謝特性分析治療窗狹窄藥物管理肝功能代償評(píng)估PART04并發(fā)癥預(yù)防液體超負(fù)荷預(yù)警處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量每日記錄患者液體攝入量與排出量，重點(diǎn)關(guān)注尿量、引流量及不顯性失水，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整補(bǔ)液速度與總量，避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。體重與體征監(jiān)測(cè)利尿劑合理應(yīng)用每日定時(shí)測(cè)量患者體重，觀察水腫程度、頸靜脈充盈及肺部濕啰音等體征，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）數(shù)據(jù)綜合判斷容量狀態(tài)。根據(jù)腎功能分級(jí)選擇呋塞米或托拉塞米等袢利尿劑，必要時(shí)聯(lián)合噻嗪類利尿劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥或低鈉血癥。123營(yíng)養(yǎng)支持方案實(shí)施個(gè)性化熱量與蛋白計(jì)算采用間接測(cè)熱法或Harris-Benedict公式估算患者基礎(chǔ)能量消耗，蛋白質(zhì)供給量調(diào)整為0.6-1.0g/kg/d，優(yōu)先選擇高生物價(jià)蛋白如乳清蛋白。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充針對(duì)維生素B族、維生素C及鋅等微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充，同時(shí)限制磷、鉀攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則在胃腸功能允許時(shí)，首選鼻飼或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，選擇低磷、低鉀配方的腎病專用營(yíng)養(yǎng)制劑，避免高滲性腹瀉。感染防控專項(xiàng)護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，每日評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等留置必要性，定期更換敷料并使用氯己定消毒穿刺部位。免疫調(diào)節(jié)支持監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與免疫球蛋白水平，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充丙種球蛋白，避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致二重感染。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日紫外線消毒，配備速干手消毒劑，要求醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后執(zhí)行“七步洗手法”，對(duì)多重耐藥菌感染者實(shí)施接觸隔離。PART05護(hù)理操作要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)頻率血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫與呼吸頻率心率與血氧飽和度意識(shí)狀態(tài)評(píng)估每1-2小時(shí)測(cè)量并記錄血壓變化，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差及舒張壓波動(dòng)，警惕高血壓危象或低灌注風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)評(píng)估心律失?；蛉毖醣憩F(xiàn)，尤其關(guān)注血氧飽和度低于90%時(shí)的緊急干預(yù)。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，結(jié)合呼吸頻率（＞20次/分或＜12次/分）判斷感染或代謝性酸中毒跡象。每班次通過(guò)GCS評(píng)分系統(tǒng)觀察患者定向力、瞳孔反應(yīng)及言語(yǔ)反應(yīng)，早期識(shí)別尿毒癥腦病征兆。出入量記錄規(guī)范使用校準(zhǔn)量杯記錄口服液體量，靜脈輸液需雙人核對(duì)泵速及剩余量，每小時(shí)匯總并標(biāo)注晶體/膠體比例。液體攝入精確計(jì)量尿量以無(wú)菌集尿袋每小時(shí)記錄，區(qū)分少尿期（＜0.5ml/kg/h）與多尿期特征；腹瀉或嘔吐物需稱重并記錄電解質(zhì)丟失量。每日8AM匯總出入量差值，結(jié)合體重變化（±0.5kg/d）評(píng)估液體超負(fù)荷或脫水狀態(tài)。排泄物分類統(tǒng)計(jì)通過(guò)呼吸頻率、體溫及傷口滲液估算非顯性失水量，公式化調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。隱性失水計(jì)算0102040324小時(shí)平衡分析高警示藥物（如鉀制劑、利尿劑）需藥師與護(hù)士共同核對(duì)劑量、途徑及患者身份，采用條形碼掃描確認(rèn)。雙人核對(duì)機(jī)制嚴(yán)格控制ACEI/ARB類藥物的夜間給藥禁忌，降壓藥與利尿劑間隔2小時(shí)以上以避免體位性低血壓。給藥時(shí)間窗管理01020304使用電子處方系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)注經(jīng)腎臟代謝藥物（如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素），依據(jù)eGFR調(diào)整劑量并紅牌警示。腎毒性藥物篩查建立藥物相關(guān)AKI預(yù)警量表（如RIFLE標(biāo)準(zhǔn)），出現(xiàn)血肌酐上升＞50%時(shí)立即停藥并啟動(dòng)腎內(nèi)科會(huì)診。不良反應(yīng)即時(shí)上報(bào)用藥安全核查流程PART06出院指導(dǎo)家庭用藥教育重點(diǎn)詳細(xì)講解每種藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間及作用，強(qiáng)調(diào)不可自行增減藥量或停藥，尤其是利尿劑、降壓藥及免疫抑制劑等關(guān)鍵藥物。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別常見(jiàn)副作用，如電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀）、胃腸道反應(yīng)或皮疹，并記錄異常癥狀及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)明確告知需避免與腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素）聯(lián)用，并提供藥物清單供患者核對(duì)其他科室處方時(shí)參考。藥物相互作用管理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣及碳酸氫鹽水平，預(yù)防高鉀血癥或代謝性酸中毒等并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡檢查記錄24小時(shí)尿量變化及尿蛋白、尿紅細(xì)胞等參數(shù)，評(píng)估腎臟恢復(fù)情況及潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。尿量與尿常規(guī)分析要求定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR