綏化市中醫(yī)院國家級疑難病例診療能力考核一、單選題（共10題，每題3分）1.綏化地區(qū)常見的冬季高發(fā)傳染病中，以下哪項最易導致呼吸衰竭，需要緊急氣管插管？A.流行性感冒B.肺炎鏈球菌肺炎C.冬季型肺炎支原體感染D.病毒性肺炎2.患者男性，65歲，綏化本地農(nóng)民，主訴“間斷咳嗽、咳痰伴氣短3年，加重伴發(fā)熱1周”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)示白細胞15×10?/L，中性粒細胞占比85%。最可能的診斷是？A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）B.支氣管擴張合并感染C.肺結核D.肺癌合并阻塞性肺炎3.患者女性，45歲，綏化紡織廠工人，因“突發(fā)意識喪失2小時”入院。查體：BP190/110mmHg，心率110次/分，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。首選的治療措施是？A.靜脈注射呋塞米B.靜脈注射硝酸甘油C.靜脈注射拉貝洛爾D.靜脈注射苯妥英鈉4.患者男性，70歲，綏化地區(qū)漁民，因“反復右下肢腫脹、疼痛伴皮膚發(fā)紺1年”就診。超聲提示“深靜脈血栓形成”。為明確診斷，首選的檢查是？A.下肢靜脈造影B.肢體阻抗血管圖C.D-二聚體檢測D.下肢靜脈超聲多普勒5.患者女性，55歲，綏化教師，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3個月”就診。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。無多飲、多尿、多食癥狀。最可能的診斷是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.絕經(jīng)后糖尿病D.妊娠期糖尿病6.患者男性，50歲，綏化酒廠工人，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，雙肺清，心界不大，未聞及病理性雜音。心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高。首選的治療措施是？A.靜脈注射肝素B.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈注射硝酸甘油D.開胸手術7.患者女性，28歲，綏化農(nóng)村婦女，因“停經(jīng)50天，陰道流血5天”就診。查體：宮口開大，有活動性出血，HCG5000mIU/mL。最可能的診斷是？A.宮頸癌B.宮外孕破裂C.自然流產(chǎn)D.異位妊娠8.患者男性，65歲，綏化建筑工人，因“突發(fā)右側肢體無力、麻木1天”就診。查體：右側肢體肌力3級，感覺減退，巴賓斯基征陽性。頭顱MRI提示“左側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死”。為明確病因，需進一步檢查的是？A.血常規(guī)B.腦脊液檢查C.心電圖D.超聲心動圖9.患者女性，40歲，綏化教師，因“反復發(fā)熱、盜汗、體重減輕2個月”就診。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，右頸部可觸及腫大淋巴結，質(zhì)硬，活動度差。血沉45mm/h。最可能的診斷是？A.淋巴結炎B.霍奇金淋巴瘤C.非霍奇金淋巴瘤D.結核性淋巴結炎10.患者男性，75歲，綏化退休干部，因“進行性記憶力下降、行為異常1年”就診。查體：認知功能評分MMSE6分，右側肢體靜止性震顫，步態(tài)慌張。頭顱CT提示“腦萎縮”。最可能的診斷是？A.輕度認知障礙B.阿爾茨海默病C.帕金森病D.腦血管性癡呆二、多選題（共5題，每題4分）1.患者女性，60歲，綏化農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天”就診。查體：體溫38.2℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。胸片示“右下肺片狀陰影”。為明確病原體，可選擇的檢查包括？A.血培養(yǎng)B.肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)C.痰涂片抗酸染色D.肺部CT2.患者男性，45歲，綏化司機，因“突發(fā)心悸、胸悶1小時”入院。心電圖示房顫，心室率150次/分。治療措施包括？A.靜脈注射艾司洛爾B.電復律C.口服胺碘酮D.口服地高辛3.患者女性，30歲，綏化教師，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)3個月”就診。超聲提示“甲狀腺結節(jié)，低回聲，邊界不清，血流信號豐富”?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.定期隨訪觀察B.細胞學穿刺活檢C.藥物治療D.根治性手術4.患者男性，50歲，綏化煤礦工人，因“反復黑便2天”就診。查體：貧血貌，腹部柔軟，無壓痛。實驗室檢查提示血紅蛋白65g/L，大便隱血陽性?？赡艿牟∫虬?？A.消化性潰瘍B.胃癌C.食管靜脈曲張破裂D.血友病5.患者女性，55歲，綏化紡織廠工人，因“進行性呼吸困難、紫紺1年”就診。查體：口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙?？赡艿脑\斷包括？A.彌散性肺間質(zhì)疾病B.肺纖維化C.慢性阻塞性肺疾病D.胸腔積液三、案例分析題（共3題，每題10分）案例一：患者男性，70歲，綏化農(nóng)民，因“突發(fā)意識喪失、抽搐2次”入院。既往有高血壓病史20年，糖尿病史10年。查體：BP180/100mmHg，心率80次/分，呼吸12次/分，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)陰性。血糖6.5mmol/L。心電圖示非ST段抬高型心肌梗死。頭顱CT未見明顯異常。問題：1.最可能的診斷是什么？2.首要的治療措施有哪些？3.需要警惕哪些并發(fā)癥？案例二：患者女性，45歲，綏化教師，因“反復右下肢腫脹、疼痛伴發(fā)熱1周”就診。查體：右下肢明顯腫脹，皮溫升高，可聞及靜脈雜音。血常規(guī)示白細胞18×10?/L，中性粒細胞占比90%。超聲提示“深靜脈血栓形成伴股青腫”。問題：1.最可能的診斷是什么？2.首要的治療措施有哪些？3.需要預防哪些并發(fā)癥？案例三：患者男性，60歲，綏化工人，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱5天”就診。查體：體溫39℃，心率110次/分，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音。血常規(guī)示白細胞15×10?/L，中性粒細胞占比85%。胸片示“左下肺片狀陰影”。痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌感染，對阿莫西林耐藥”。問題：1.最可能的診斷是什么？2.首選的治療方案是什么？3.需要關注哪些病情變化？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：綏化地區(qū)冬季寒冷干燥，老年人易患肺炎鏈球菌肺炎，該病易導致呼吸衰竭，需緊急處理。流行性感冒雖常見，但通常不直接導致呼吸衰竭；肺炎支原體感染多見于青少年；病毒性肺炎相對少見。2.A解析：患者老年、農(nóng)民職業(yè)、桶狀胸、長期咳嗽咳痰史，符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）特點，急性加重期表現(xiàn)為氣短、發(fā)熱、白細胞升高。支氣管擴張多見于青年，且常伴咯血；肺結核需結核菌素試驗或痰找抗酸桿菌；肺癌多見于吸煙男性，且常伴咯血或胸痛。3.B解析：患者高血壓病史，突發(fā)意識喪失，BP190/110mmHg，符合高血壓腦病表現(xiàn)，首選靜脈注射硝酸甘油降低血壓。呋塞米利尿作用弱；拉貝洛爾降壓但可能引起反射性心動過速；苯妥英鈉主要用于癲癇。4.D解析：下肢靜脈血栓形成首選超聲多普勒檢查，簡單、無創(chuàng)、準確。靜脈造影為金標準，但創(chuàng)傷較大；肢體阻抗血管圖主要用于周圍動脈疾?。籇-二聚體檢測敏感性高但特異性低。5.B解析：患者空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，符合2型糖尿病診斷標準，多見于中老年人；1型糖尿病多見于青少年；絕經(jīng)后糖尿病和妊娠期糖尿病有特定人群。6.B解析：急性ST段抬高型心肌梗死需立即PCI治療，挽救瀕死心肌。肝素用于抗凝；硝酸甘油緩解心絞痛；手術已較少采用。7.D解析：停經(jīng)50天，陰道流血，HCG升高，符合異位妊娠診斷。宮頸癌多表現(xiàn)為接觸性出血；自然流產(chǎn)有腹痛史；宮外孕破裂常伴休克癥狀。8.D解析：基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死多由腦小動脈硬化引起，需超聲心動圖檢查以排除心源性栓塞。血常規(guī)、腦脊液檢查、心電圖對病因診斷價值有限。9.B解析：患者發(fā)熱、盜汗、體重減輕，頸部淋巴結腫大，質(zhì)硬，活動度差，符合霍奇金淋巴瘤特點。淋巴結炎常伴紅腫熱痛；非霍奇金淋巴瘤多見于結外器官；結核性淋巴結炎常伴低熱、盜汗。10.B解析：患者進行性記憶力下降、行為異常，MMSE評分低，右側肢體靜止性震顫，符合阿爾茨海默病診斷。輕度認知障礙癥狀較輕；帕金森病以運動癥狀為主；腦血管性癡呆有卒中史。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：社區(qū)獲得性肺炎需檢查病原體，血培養(yǎng)可檢測血源性感染；肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)可明確肺部病原；痰涂片抗酸染色可篩查結核；胸片用于診斷，但無法確定病原。2.A、B、C解析：房顫伴快速心室率需控制心室率，靜脈注射艾司洛爾、電復律、口服胺碘酮均可使用。地高辛對房顫效果差。3.A、B、D解析：甲狀腺結節(jié)處理需根據(jù)結節(jié)性質(zhì)決定，定期隨訪觀察適用于良性結節(jié)；細胞學穿刺可明確結節(jié)性質(zhì)；手術治療適用于惡性結節(jié)。藥物治療主要用于甲亢。4.A、B、C解析：黑便提示上消化道出血，可能病因包括消化性潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂。血友病可導致黑便，但少見。5.A、B、C解析：限制性通氣功能障礙見于彌散性肺間質(zhì)疾病、肺纖維化、COPD晚期；胸腔積液導致呼吸音降低，但無限制性通氣功能障礙。三、案例分析題答案與解析案例一：1.診斷：高血壓腦病合并急性非ST段抬高型心肌梗死。解析：高血壓病史，突發(fā)意識喪失，BP升高，符合高血壓腦??；心電圖提示心肌梗死。2.治療措施：-迅速降壓（靜脈注射硝酸甘油或拉貝洛爾）；-監(jiān)測心電、血壓、血氧；-評估是否需要溶栓或PCI；-控制血糖、抗凝治療。3.并發(fā)癥：-心力衰竭；-腦出血；-休克。案例二：1.診斷：深靜脈血栓形成伴股青腫。解析：右下肢腫脹、皮溫升高、靜脈雜音，超聲確診。2.治療措施：-抗凝治療（肝素或低分子肝素）；-溶栓治療（如尿激酶）；-休息、抬高患肢；-必要時穿彈力襪