鹽城市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪項？A.及時性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.藝術(shù)性E.規(guī)范性2.門（急）診病歷書寫的時限要求是？A.患者就診后立即書寫B(tài).次日7點前完成C.3日內(nèi)完成D.7日內(nèi)完成E.無時限要求3.住院病歷中，首次病程記錄的書寫時間要求是？A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.次日7點前完成D.24小時內(nèi)完成E.無時限要求4.病歷書寫過程中，如需修改，以下做法錯誤的是？A.使用紅色墨水劃掉原記錄B.在原記錄旁補充更正內(nèi)容C.刪除原記錄后重新書寫D.劃掉后簽名并注明日期E.保留原記錄，但需注明修改內(nèi)容5.以下哪項不屬于病歷書寫的保密原則？A.未經(jīng)患者或家屬同意，不得泄露病情B.可將病歷內(nèi)容用于學(xué)術(shù)交流C.患者病情涉及隱私時需匿名處理D.醫(yī)療糾紛時需向法院提供完整病歷E.病歷保管需符合規(guī)定，防止遺失6.病歷書寫中，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用？A.口語化表達(dá)B.簡稱或縮寫（有統(tǒng)一規(guī)范時）C.自定義術(shù)語D.西醫(yī)術(shù)語優(yōu)先E.中醫(yī)術(shù)語優(yōu)先7.病歷書寫中，簽名和日期的要求是？A.僅醫(yī)師簽名即可B.醫(yī)師和護士共同簽名C.簽名需清晰可辨，注明日期和時間D.可用印章代替簽名E.無需注明時間8.住院病歷中，手術(shù)記錄的書寫時間要求是？A.手術(shù)當(dāng)日完成B.手術(shù)次日7點前完成C.3日內(nèi)完成D.7日內(nèi)完成E.無時限要求9.病歷書寫中，以下哪項內(nèi)容不屬于主訴？A.患者感受最主要的不適B.病史陳述C.診斷結(jié)果D.病程經(jīng)過E.伴隨癥狀10.病歷書寫中，對患者病情的描述應(yīng)遵循？A.主觀感受為主B.客觀檢查為主C.結(jié)合主觀和客觀D.僅記錄陽性體征E.僅記錄陰性體征二、多選題（每題3分，共10題）1.住院病歷的基本內(nèi)容包括哪些？A.門（急）診記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單E.檢查檢驗報告2.病歷書寫中，以下哪些情況需及時記錄？A.患者病情變化B.醫(yī)療處置過程C.患者及家屬溝通內(nèi)容D.醫(yī)療糾紛苗頭E.醫(yī)院安排的行政任務(wù)3.病歷書寫中，以下哪些屬于中醫(yī)病歷特有的內(nèi)容？A.四診合參記錄B.脈象C.證候分析D.治法E.方藥4.病歷書寫中，以下哪些情況需注明修改內(nèi)容？A.修改時間B.修改人C.修改原因D.原記錄內(nèi)容E.更正后的記錄5.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀資料？A.患者主訴B.生命體征C.醫(yī)師推斷D.實驗室檢查結(jié)果E.胸片影像6.住院病歷中，病程記錄的書寫頻率要求是？A.重癥患者每日記錄B.一般患者3日記錄一次C.手術(shù)前后需重點記錄D.病情無變化可不記錄E.醫(yī)師交班時需記錄交班內(nèi)容7.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需患者或家屬簽名確認(rèn)？A.知情同意書B.輸血同意書C.手術(shù)同意書D.病歷復(fù)印申請E.醫(yī)療費用清單8.病歷書寫中，以下哪些情況需重點記錄？A.患者突發(fā)病情變化B.醫(yī)療處置效果C.患者及家屬的特殊要求D.醫(yī)療糾紛處理過程E.醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)會議9.病歷書寫中，以下哪些屬于中醫(yī)四診記錄的內(nèi)容？A.望診B.聞診C.問診D.切診E.辨證10.病歷書寫中，以下哪些情況需避免？A.使用模糊醫(yī)學(xué)術(shù)語B.刪除不利記錄C.涂改病歷內(nèi)容D.未經(jīng)授權(quán)復(fù)印病歷E.隱瞞患者病情三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫中，可使用方言或地方俗語描述病情?！?.病歷書寫中，醫(yī)師可授權(quán)護士代為簽名。×3.病歷書寫中，主訴需簡明扼要，一般不超過3項?！?.病歷書寫中，患者病情無變化可不記錄病程?！?.病歷書寫中，可使用鉛筆記錄。×6.病歷書寫中，手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)過程和并發(fā)癥。√7.病歷書寫中，患者隱私需嚴(yán)格保密，不得泄露。√8.病歷書寫中，中醫(yī)病歷需體現(xiàn)辨證論治的特點。√9.病歷書寫中，可使用電子簽名代替手寫簽名?！?0.病歷書寫中，所有內(nèi)容需真實、準(zhǔn)確、完整?！趟?、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述病歷書寫的“及時性”原則及其意義。2.簡述住院病歷中“病程記錄”的主要內(nèi)容。3.簡述中醫(yī)病歷中“四診合參”的記錄要點。4.簡述病歷書寫中“客觀資料”與“主觀資料”的區(qū)別。5.簡述病歷書寫中“保密原則”的具體要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，醫(yī)師在病程記錄中僅描述“患者體溫升高，咳嗽加重”，未記錄其他生命體征及輔助檢查結(jié)果。問：該病程記錄存在哪些問題？如何改進？2.某患者因“腦出血”入院，醫(yī)師在手術(shù)記錄中未詳細(xì)描述手術(shù)并發(fā)癥及處理措施，僅簡單記錄手術(shù)過程。問：該手術(shù)記錄存在哪些問題？如何完善？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：病歷書寫的基本原則包括及時性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性和保密性，藝術(shù)性不屬于其中。2.A解析：門（急）診病歷需在患者就診后立即書寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。3.B解析：首次病程記錄需在患者入院后12小時內(nèi)完成，體現(xiàn)對患者病情的及時評估。4.C解析：刪除原記錄后重新書寫可能導(dǎo)致信息不連續(xù)，應(yīng)使用劃改方式，并注明修改內(nèi)容。5.B解析：病歷內(nèi)容涉及患者隱私，未經(jīng)同意不得用于學(xué)術(shù)交流或其他用途。6.B解析：醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用規(guī)范簡稱或縮寫，但需符合行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定。7.C解析：簽名需清晰可辨，并注明日期和時間，確保記錄的時效性。8.A解析：手術(shù)記錄需在手術(shù)當(dāng)日完成，確保信息準(zhǔn)確、完整。9.C解析：主訴是患者感受最主要的不適，不包括診斷結(jié)果或病程經(jīng)過。10.C解析：病歷書寫應(yīng)結(jié)合主觀感受和客觀檢查，全面反映患者病情。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：住院病歷包括門（急）診記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單及檢查檢驗報告等。2.A、B、C、D解析：患者病情變化、醫(yī)療處置、溝通內(nèi)容及糾紛苗頭均需及時記錄。3.A、B、C、D、E解析：中醫(yī)病歷特有四診合參、脈象、證候分析、治法和方藥等內(nèi)容。4.A、B、D、E解析：修改需注明時間、修改人、原記錄內(nèi)容及更正后的記錄，但無需注明原因。5.B、D、E解析：生命體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料屬于客觀資料。6.A、B、C、E解析：重癥患者需每日記錄，一般患者3日記錄一次，手術(shù)前后及交班內(nèi)容需重點記錄。7.A、B、C、D解析：知情同意書、輸血同意書、手術(shù)同意書和病歷復(fù)印申請需患者或家屬簽名確認(rèn)。8.A、B、C、D解析：病情變化、處置效果、特殊要求和糾紛處理均需重點記錄。9.A、B、C、D解析：中醫(yī)四診包括望、聞、問、切，辨證是后續(xù)分析。10.A、B、C、D解析：病歷書寫應(yīng)避免模糊用語、刪除記錄、涂改及未經(jīng)授權(quán)復(fù)印。三、判斷題答案與解析1.×解析：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免方言或俗語。2.×解析：醫(yī)師需親自簽名，不得授權(quán)他人代簽。3.×解析：主訴可包含多個癥狀，但需簡明扼要。4.×解析：即使病情無變化，也應(yīng)定期記錄病程，體現(xiàn)對患者病情的動態(tài)管理。5.×解析：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素筆，不得使用鉛筆。6.√解析：手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)過程、并發(fā)癥及處理措施。7.√解析：患者隱私需嚴(yán)格保密，不得泄露。8.√解析：中醫(yī)病歷需體現(xiàn)辨證論治的特點。9.×解析：電子簽名需符合醫(yī)院規(guī)定，不得隨意使用。10.√解析：所有內(nèi)容需真實、準(zhǔn)確、完整。四、簡答題答案與解析1.及時性原則及其意義解析：及時性原則要求病歷書寫應(yīng)在事件發(fā)生后立即完成，確保信息準(zhǔn)確、完整。意義在于：①反映患者病情的動態(tài)變化；②為醫(yī)療決策提供依據(jù)；③避免信息遺漏或失真；④符合法律法規(guī)要求。2.病程記錄的主要內(nèi)容解析：病程記錄包括患者病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、輔助檢查結(jié)果、會診意見、并發(fā)癥處理、與患者及家屬溝通內(nèi)容等。3.中醫(yī)病歷四診合參的記錄要點解析：望診記錄患者面色、舌象等；聞診記錄聲音、氣味等；問診記錄主訴、病史等；切診記錄脈象、舌苔等。四診合參需綜合分析，明確辨證。4.客觀資料與主觀資料的區(qū)別解析：客觀資料是醫(yī)師通過檢查獲得的，如生命體征、化驗結(jié)果等；主觀資料是患者自述的，如主訴、癥狀等?？陀^資料需真實、準(zhǔn)確，主觀資料需客觀記錄。5.保密原則的具體要求解析：①未經(jīng)患者或家屬同意，不得泄露病情；②患者病情涉及隱私時需匿名處理；③病歷保管需符合規(guī)定，防止遺失或泄露；④醫(yī)療糾紛時需在法律允許范圍內(nèi)提供病歷。五、案例分析題答案與解析1.病程記錄問題及改進問