一、疾病介紹（一）疾病概念慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。（二）病因慢性腎功能衰竭的病因較為復雜，常見的病因主要包括以下幾類：原發(fā)性腎臟疾?。喝缭l(fā)性腎小球腎炎，是導致慢性腎功能衰竭的常見原因之一。腎小球腎炎會引起腎小球的損傷，逐漸影響腎臟的濾過功能，長期發(fā)展可導致腎功能衰竭。繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I?。禾悄虿』颊唛L期血糖控制不佳，會導致腎臟微血管病變，腎小球濾過功能逐漸下降，進而引發(fā)腎功能衰竭。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病腎病已成為慢性腎功能衰竭的主要病因之一。高血壓腎小動脈硬化：長期高血壓會使腎臟小動脈發(fā)生硬化，腎實質缺血缺氧，腎功能逐漸受損，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，可累及腎臟，導致腎臟組織受損，影響腎功能。遺傳性腎臟疾?。喝缍嗄夷I，是一種常見的遺傳性腎臟病，患者的腎臟會出現(xiàn)多個囊腫，隨著囊腫的逐漸增大，會壓迫腎實質，破壞腎臟結構和功能，最終導致腎功能衰竭。其他原因：如梗阻性腎病（尿路結石、前列腺增生等導致尿路梗阻，長期可引起腎積水，損傷腎功能）、藥物性腎損傷（長期服用某些腎毒性藥物）等。（三）臨床表現(xiàn)慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，早期癥狀可能不明顯，隨著病情進展，癥狀逐漸加重。消化系統(tǒng)：是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀之一。患者可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等。這是由于體內代謝廢物潴留，影響胃腸道功能所致。病情嚴重時，患者可能出現(xiàn)口腔氨臭味、消化道出血等。心血管系統(tǒng)：高血壓：大部分患者會出現(xiàn)高血壓，主要是由于水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等原因引起。長期高血壓會進一步加重腎臟損害，同時增加心血管疾病的發(fā)生風險。心力衰竭：是慢性腎功能衰竭患者常見的并發(fā)癥和死亡原因之一。由于水鈉潴留、高血壓、貧血、心肌病變等因素，導致心臟負荷增加，心肌收縮力下降，從而出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如呼吸困難、水腫、乏力等。心律失常：可由電解質紊亂（如高鉀血癥）、心肌缺血等原因引起，表現(xiàn)為心悸、胸悶等。尿毒癥性心肌?。洪L期代謝廢物潴留、貧血、鈣磷代謝紊亂等可導致心肌病變，表現(xiàn)為心臟擴大、心肌收縮力減弱等。呼吸系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。嚴重時可發(fā)生尿毒癥性肺炎、肺水腫等。這與水鈉潴留、酸中毒、肺部感染等因素有關。神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期可表現(xiàn)為乏力、記憶力減退、注意力不集中等。隨著病情進展，可出現(xiàn)煩躁不安、失眠、意識障礙、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病的癥狀。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、燒灼感等感覺異常，嚴重時可出現(xiàn)肢體癱瘓。血液系統(tǒng)：貧血：是慢性腎功能衰竭患者常見的癥狀，主要是由于腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素減少、鐵攝入不足、慢性失血等原因引起?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、乏力、頭暈等。出血傾向：可出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，與血小板功能異常、凝血因子減少等有關。骨骼肌肉系統(tǒng)：可出現(xiàn)腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、骨骼變形、骨折等。這與鈣磷代謝紊亂、維生素D代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等因素有關。同時，患者還可能出現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮等癥狀。皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢是常見的癥狀，與尿素霜沉積、鈣磷代謝紊亂等有關?；颊咂つw還可出現(xiàn)干燥、脫屑、色素沉著等。（四）診斷標準慢性腎功能衰竭的診斷主要依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查等。病史：有慢性腎臟疾病病史，如原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)上述慢性腎功能衰竭的相關癥狀，如消化系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。實驗室檢查：腎功能檢查：血肌酐、尿素氮升高，內生肌酐清除率下降。內生肌酐清除率是判斷腎功能損害程度的重要指標，根據(jù)內生肌酐清除率可將慢性腎功能衰竭分為不同階段。尿常規(guī)檢查：可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等。血常規(guī)檢查：可出現(xiàn)貧血，血紅蛋白降低。電解質檢查：可出現(xiàn)高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等電解質紊亂。血氣分析：可出現(xiàn)代謝性酸中毒。影像學檢查：腎臟B超檢查可顯示腎臟縮小、腎實質變薄、皮髓質分界不清等。（五）治療原則慢性腎功能衰竭的治療原則是延緩腎功能進展，防治并發(fā)癥，提高患者生活質量，延長患者生存期。病因治療：積極治療引起慢性腎功能衰竭的原發(fā)疾病，如控制糖尿病患者的血糖、高血壓患者的血壓，對于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，給予相應的免疫抑制治療等。飲食治療：給予低鹽、低蛋白、低磷飲食。優(yōu)質低蛋白飲食可減少含氮代謝廢物的生成，減輕腎臟負擔。同時，保證足夠的熱量攝入，以維持患者的營養(yǎng)狀況。對癥治療：糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂：對于水腫患者，限制水和鈉的攝入，必要時使用利尿劑；對于高鉀血癥患者，采取降鉀措施，如使用鈣劑、胰島素等；對于代謝性酸中毒患者，給予碳酸氫鈉糾正?？刂聘哐獕海哼x擇合適的降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等，將血壓控制在目標范圍內。糾正貧血：補充促紅細胞生成素、鐵劑、維生素B12、葉酸等，改善貧血癥狀。治療腎性骨?。焊鶕?jù)患者的具體情況，給予活性維生素D、鈣劑、磷結合劑等藥物治療，調節(jié)鈣磷代謝，抑制甲狀旁腺功能亢進。替代治療：當腎功能嚴重受損，內生肌酐清除率降至一定水平（通常小于15ml/min）時，需要進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析和腹膜透析可替代腎臟的排泄功能，清除體內代謝廢物和多余水分；腎移植是目前治療慢性腎功能衰竭最有效的方法，可恢復患者的腎功能。防治并發(fā)癥：積極防治感染、心力衰竭、心律失常、尿毒癥腦病等并發(fā)癥，降低患者的死亡率。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年，維持性血液透析2年，內瘺震顫減弱1天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-8.0mmol/L之間，餐后2小時血糖在9.0-11.5mmol/L之間。有高血壓病史8年，最高血壓達160/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片降壓治療，血壓控制在130-145/80-90mmHg之間。（二）發(fā)病過程患者5年前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當時血肌酐為180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，無明顯不適癥狀，未予重視。4年前出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴夜尿增多，每晚2-3次，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查示血肌酐280μmol/L，尿素氮12.0mmol/L，血紅蛋白105g/L，診斷為“慢性腎功能衰竭（CKD3期），2型糖尿病，糖尿病腎病，高血壓病3級（很高危）”，予優(yōu)質低蛋白飲食、控制血糖、血壓等治療。3年前患者上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐，偶有頭暈，復查血肌酐450μmol/L，尿素氮18.0mmol/L，血紅蛋白90g/L，開始給予促紅細胞生成素、鐵劑等糾正貧血治療，并調整降壓藥物，加用纈沙坦膠囊。2年前患者血肌酐升至780μmol/L，尿素氮25.0mmol/L，內生肌酐清除率12ml/min，開始行維持性血液透析治療，于右前臂建立自體動靜脈內瘺，每周透析3次，每次4小時，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析過程順利，無明顯并發(fā)癥。1天前患者透析結束后自覺右前臂內瘺震顫較前減弱，無疼痛、紅腫，為進一步診治收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，慢性病容，貧血貌。右前臂自體動靜脈內瘺處可觸及震顫，但較前減弱，聽診可聞及雜音，強度較前降低。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血生化：血肌酐850μmol/L，尿素氮28.0mmol/L，尿酸450μmol/L，葡萄糖7.5mmol/L，鉀5.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.0mmol/L，磷1.8mmol/L，白蛋白32g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35.0秒，纖維蛋白原3.0g/L。影像學檢查：右前臂血管超聲示：右前臂動靜脈內瘺吻合口處血流速度較前減慢，內瘺近心端血管未見明顯狹窄及血栓形成。心臟超聲示：左心室肥厚，射血分數(shù)60%。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.5℃，在正常范圍內，說明目前無明顯感染跡象。脈搏78次/分，節(jié)律整齊，正常成人脈搏一般為60-100次/分，患者脈搏在正常范圍。呼吸18次/分，正常成人靜息呼吸頻率為12-20次/分，患者呼吸正常。血壓140/90mmHg，略高于正常血壓值（正常成人血壓應低于140/90mmHg），需繼續(xù)監(jiān)測并控制。血管通路情況：患者右前臂為自體動靜脈內瘺，是維持性血液透析的重要通路。目前可觸及震顫，但較前減弱，聽診雜音強度降低，提示內瘺血流可能減少。內瘺周圍皮膚無紅腫、滲液，溫度正常，未觸及硬結。吻合口處無壓痛，血管走行區(qū)域未發(fā)現(xiàn)異常包塊。皮膚黏膜：患者呈貧血貌，面色、眼瞼結膜蒼白，口唇淡紅。皮膚干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹、出血點及瘀斑。口腔黏膜完整，無潰瘍、出血，有輕度氨臭味。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重60kg，體重指數(shù)20.8kg/m2，在正常范圍內（18.5-23.9kg/m2）。血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。患者食欲尚可，近1周每日進食主食約200g，蛋白質約30g，蔬菜200g，水果100g。各系統(tǒng)功能：消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐，食欲尚可，偶有腹脹，排便正常，每日1次，為成形軟便。心血管系統(tǒng)：無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，心率78次/分，律齊，雙下肢無水腫。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，雙肺呼吸音清。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神尚可，無頭痛、頭暈、意識障礙等，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。血液系統(tǒng)：血紅蛋白85g/L，低于正常范圍（男性120-160g/L），存在中度貧血，患者有乏力癥狀，活動后加重。（二）心理評估患者因患病時間長，需長期透析治療，且此次出現(xiàn)內瘺震顫減弱，擔心內瘺功能喪失影響透析，表現(xiàn)出一定的焦慮情緒。對疾病的預后有擔憂，偶爾出現(xiàn)失眠。與醫(yī)護人員溝通時，能主動訴說自己的不適和顧慮，希望得到有效的治療和護理。家屬對患者關心照顧周到，給予了較多的情感支持，患者對治療仍有一定的信心。（三）社會評估患者家庭關系和睦，妻子身體健康，能夠照顧其日常生活和陪同透析?；颊咴瓰楣と?，現(xiàn)已退休，有一定的退休金，醫(yī)療保險能報銷大部分醫(yī)療費用，經(jīng)濟壓力相對較小。患者與鄰居關系融洽，朋友也會時常探望，社會支持系統(tǒng)較好?；颊邔膊〉南嚓P知識有一定的了解，知道透析的重要性和內瘺護理的基本知識，但不夠全面和深入。四、護理問題（一）血管通路維護不良患者右前臂自體動靜脈內瘺震顫減弱，雜音強度降低，血管超聲示吻合口處血流速度減慢，存在內瘺功能不全的風險，可能影響血液透析的順利進行。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量患者血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍，存在輕度營養(yǎng)不良。與長期限制蛋白質攝入、透析過程中營養(yǎng)物質丟失、胃腸道功能紊亂等因素有關。（三）焦慮患者因內瘺震顫減弱擔心內瘺功能喪失，對疾病預后擔憂，出現(xiàn)焦慮情緒，影響睡眠和生活質量。（四）活動無耐力與中度貧血（血紅蛋白85g/L）有關，患者活動后乏力癥狀加重，限制了其日常活動能力。（五）知識缺乏患者對慢性腎功能衰竭的疾病知識、內瘺護理的詳細知識、飲食營養(yǎng)知識等了解不夠全面和深入，可能影響疾病的治療和康復。（六）潛在并發(fā)癥：感染血液透析患者由于機體免疫力低下、血管通路的存在等原因，存在感染的風險，如內瘺感染、肺部感染等。（七）潛在并發(fā)癥：血栓形成內瘺血流速度減慢，是血栓形成的高危因素，一旦血栓形成，會導致內瘺堵塞，失去功能。（八）潛在并發(fā)癥：電解質紊亂患者腎功能衰竭，腎臟調節(jié)電解質的能力下降，存在高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等電解質紊亂的風險，可能引起心律失常等嚴重并發(fā)癥。五、護理措施（一）血管通路護理密切觀察內瘺情況：每2小時觸摸內瘺震顫情況，聽診雜音變化，并記錄。觀察內瘺周圍皮膚有無紅腫、滲液、出血等，測量內瘺側手臂周長，與健側對比，觀察有無腫脹。如發(fā)現(xiàn)震顫、雜音進一步減弱或消失，及時報告醫(yī)生處理。促進內瘺血流：指導患者適當活動內瘺側手臂，如握拳、松拳動作，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進血液循環(huán)。避免在內瘺側手臂測量血壓、抽血、輸液等操作，防止血管損傷。保持內瘺側手臂清潔干燥，避免受壓，睡覺時不要壓迫內瘺側手臂。內瘺穿刺護理：透析時嚴格遵守無菌操作原則，穿刺部位選擇遠離吻合口的區(qū)域，采用繩梯式穿刺法，避免同一部位反復穿刺，以減少血管損傷和動脈瘤的形成。穿刺后壓迫止血力度要適中，以能觸及震顫又不出血為宜，壓迫時間一般為15-20分鐘，避免長時間、過度壓迫導致內瘺堵塞。遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)醫(yī)生囑咐，必要時給予抗凝藥物，如低分子肝素，預防血栓形成。用藥期間密切觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據(jù)患者的體重、活動量、透析次數(shù)等，制定個性化的飲食計劃。給予優(yōu)質低蛋白飲食，每日蛋白質攝入量為0.8-1.0g/kg體重，以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等優(yōu)質蛋白為主，減少植物蛋白的攝入。保證足夠的熱量攝入，每日每公斤體重35-40kcal，以碳水化合物和脂肪為主，如米飯、面條、植物油等。補充維生素和礦物質：指導患者多食用新鮮蔬菜和水果，補充維生素C、維生素B族等。根據(jù)電解質情況，調整飲食中鉀、磷、鈣的攝入。如高鉀血癥時，避免食用香蕉、橙子、土豆等含鉀高的食物；高磷血癥時，限制含磷高的食物，如動物內臟、堅果等，并遵醫(yī)囑服用磷結合劑。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：每周測量患者體重，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調整飲食計劃。必要時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（三）心理護理傾聽與溝通：主動與患者交流，耐心傾聽其訴說自己的焦慮和擔憂，了解其心理狀態(tài)。向患者解釋內瘺震顫減弱的原因、目前的治療措施和預后，讓患者了解病情，減輕其恐懼和不安。心理疏導：向患者介紹成功的病例，增強其治療信心。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，避免劇烈運動。如患者失眠嚴重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（四）活動與休息指導根據(jù)患者的貧血程度和體力狀況，制定合適的活動計劃。初期指導患者進行輕度活動，如散步，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動量和活動時間。避免劇烈運動和重體力勞動，防止過度勞累。保證充足的休息和睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。指導患者合理安排作息時間，避免熬夜。在患者活動過程中，密切觀察其有無頭暈、乏力、心悸等癥狀，如有不適，立即停止活動，臥床休息。（五）健康教育疾病知識指導：向患者講解慢性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，提高其對疾病的認識。定期組織患者參加健康講座，發(fā)放疾病知識手冊，解答患者的疑問。內瘺護理指導：詳細講解內瘺的重要性、日常護理方法，如保持清潔、避免受壓、適當活動等。指導患者自我觀察內瘺的震顫和雜音，如發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。告知患者內瘺穿刺后的注意事項，如壓迫止血的方法、穿刺部位的護理等。飲食營養(yǎng)指導：根據(jù)患者的具體情況，制定詳細的飲食計劃，并向患者和家屬講解飲食的重要性和具體要求。指導患者正確記錄出入量，控制水和鈉的攝入，避免水腫和高血壓加重。定期評估患者的飲食執(zhí)行情況，及時調整飲食計劃。用藥指導：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。特別強調降壓藥、降糖藥、促紅細胞生成素等藥物的使用注意事項，如監(jiān)測血壓、血糖的變化等。（六）并發(fā)癥的預防與護理感染的預防與護理：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，特別是內瘺穿刺和護理時。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔，避免皮膚破損。加強口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、內瘺周圍紅腫熱痛等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。血栓形成的預防與護理：密切觀察內瘺的血流情況，如發(fā)現(xiàn)震顫、雜音減弱或消失，及時報告醫(yī)生，必要時行血管超聲檢查。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能，防止出血。指導患者避免內瘺側手臂受壓、受涼，避免劇烈運動導致血管損傷。如懷疑血栓形成，立即通知醫(yī)生，做好溶栓或手術取栓的準備。電解質紊亂的預防與護理：定期監(jiān)測患者的電解質水平，如血鉀、血磷、血鈣等。根據(jù)電解質結果，調整飲食，指導患者避免食用含鉀高、含磷高的食物。遵醫(yī)囑