中醫(yī)臨床病例書寫規(guī)范范文一、引言中醫(yī)臨床病例是中醫(yī)診療活動的核心載體，既需遵循醫(yī)療文書的規(guī)范性、真實性要求，又需充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色思維。規(guī)范的病例書寫不僅是醫(yī)療質(zhì)量管控、醫(yī)患溝通的重要依據(jù)，更是傳承中醫(yī)經(jīng)驗、開展臨床科研的關(guān)鍵素材。本文結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕29號）及臨床實踐，從病例結(jié)構(gòu)、內(nèi)容要點、特色體現(xiàn)等方面，梳理中醫(yī)病例書寫的規(guī)范要求與實用技巧。二、中醫(yī)病例書寫的核心要求（一）真實性與及時性病例內(nèi)容需客觀反映患者的真實病情及診療過程，杜絕虛構(gòu)、篡改；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，一般病例24小時內(nèi)完成。（二）完整性與系統(tǒng)性需涵蓋四診信息（望、聞、問、切）、辨證分析（病因、病機、證型）、理法方藥（治法、方劑、藥物、煎服法）及西醫(yī)診療信息（必要時），形成“辨證-論治”的邏輯閉環(huán)。（三）中醫(yī)特色體現(xiàn)1.四診描述：望診需記錄神色、形態(tài)、舌象（舌質(zhì)、舌苔的顏色、潤燥、厚?。?；聞診含氣息、聲音、口氣；問診需細化癥狀的性質(zhì)（如“胃脘脹痛”需辨脹痛的部位、誘因、緩解因素）；切診需記錄脈象（如“脈弦滑”）、腹診（如“脘腹拒按”）。2.辨證規(guī)范：證型命名需符合《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T____）或行業(yè)共識，如“胃脘痛（肝胃郁熱證）”“胸痹（氣虛血瘀證）”。3.理法方藥對應(yīng)：治法需針對證型（如“肝胃郁熱證”對應(yīng)“疏肝泄熱，和胃止痛”），方藥需體現(xiàn)治法（如左金丸合四君子湯加減），并注明煎服法（如“水煎服，每日1劑，分早晚溫服”）。三、不同類型中醫(yī)病例的書寫規(guī)范（一）中醫(yī)門診病歷結(jié)構(gòu)示例：就診時間：2023年X月X日上午科別：脾胃病科主訴：胃脘脹痛3天，加重1天。現(xiàn)病史：3天前因飲食不節(jié)（嗜食辛辣）出現(xiàn)胃脘脹痛，拒按，噯氣反酸，口苦，大便干結(jié)（2日一行），自行服用“氣滯胃痛顆?！毙Ч患眩袢彰浲醇又?，遂來就診。既往史：慢性胃炎史2年。個人史：嗜食辛辣，長期伏案工作，作息欠規(guī)律。過敏史：否認藥物、食物過敏史。四診：望：面色如常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體適中，舌下絡(luò)脈無迂曲。聞：口氣較重，語聲清晰。問：胃脘脹痛以劍突下為甚，得矢氣稍緩，伴口苦、反酸，納差，寐欠安。切：脈弦滑。辨證：中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱證）西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴膽汁反流治法：疏肝泄熱，和胃止痛。方藥：四君子湯合左金丸加減太子參15g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g，黃連6g，吳茱萸3g，蒲公英15g，延胡索12g，炒麥芽15g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。醫(yī)囑：忌食辛辣油膩，規(guī)律飲食，避免情緒激動，不適隨診。（二）中醫(yī)住院病歷（入院記錄）核心模塊：1.一般情況：姓名XXX，性別X，年齡XX歲，民族漢，婚姻已婚，職業(yè)職員，入院時間2023年X月X日（秋分節(jié)氣），記錄時間入院當日。2.主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作2年，加重伴嘔血1天。3.現(xiàn)病史：2年前因“幽門螺桿菌感染”診斷為慢性胃炎，間斷胃脘脹痛，遇情志不舒、飲食不節(jié)則發(fā)。1天前因暴怒后突發(fā)胃脘劇痛，嘔出暗紅色血液約200ml，伴頭暈、心慌、汗出，遂急診入院。發(fā)病以來，神疲乏力，口干不欲飲，大便色黑，小便調(diào)。4.既往史：否認高血壓、糖尿病史，慢性胃炎史2年。5.個人史：嗜食辛辣，長期精神緊張，吸煙10年（每日10支）。6.家族史：父親有“胃潰瘍”病史。7.過敏史：否認。8.四診：望：面色蒼白，精神萎靡，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，舌體胖大邊有齒痕。聞：氣息微弱，語聲低微。問：胃脘劇痛拒按，口干不欲飲，心悸頭暈，寐差。切：脈細數(shù)無力，脘腹拒按。9.辨證分析：患者素體脾虛，復(fù)因情志過激，肝氣橫逆犯胃，胃絡(luò)受損則嘔血；氣隨血脫，故面色蒼白、脈細數(shù)無力；舌質(zhì)紫暗提示瘀血內(nèi)阻，舌胖齒痕為脾虛之象。病位在肝胃，病性屬本虛（脾虛）標實（氣滯血瘀、氣隨血脫）。10.中醫(yī)診斷：胃脘痛（氣隨血脫，瘀血阻絡(luò)證）；血證（嘔血、便血）西醫(yī)診斷：上消化道大出血；慢性胃炎伴糜爛11.治法：益氣固脫，止血化瘀。12.方藥：獨參湯加味紅參30g（另煎兌服），三七粉3g（沖服），白及粉6g（沖服）。急煎1劑，鼻飼或口服，繼觀。13.西醫(yī)處理：建立靜脈通路，予奧美拉唑抑酸、生長抑素止血，備血等。（三）中醫(yī)急診病歷特點：突出急危重癥的中醫(yī)辨證與搶救措施的時效性，如：主訴：突發(fā)胸痛、胸悶30分鐘。現(xiàn)病史：30分鐘前無明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩背放射，伴汗出、心悸、瀕死感，含服“硝酸甘油”未緩解。四診：望（面色青紫，汗出肢冷），聞（氣息急促），問（胸痛徹背，痛如針刺），切（脈沉澀）。辨證：胸痹（真心痛，氣虛血瘀證）。治法：益氣活血，通陽救逆。方藥：參附湯合血府逐瘀湯加減（紅參15g，制附子10g先煎，桃仁12g，紅花9g，丹參30g等），同時配合西醫(yī)介入治療。四、常見問題與改進建議（一）典型問題1.四診信息不全：如僅記錄“舌紅苔黃”，未描述舌體、舌苔潤燥；或遺漏脈象、腹診。2.辨證與方藥脫節(jié)：證型為“脾胃虛寒”，卻用“黃連、梔子”等苦寒藥。3.術(shù)語不規(guī)范：自創(chuàng)證型（如“胃熱上火證”）或癥狀描述口語化（如“胃里燒得慌”）。4.簽名不及時：病歷完成后未及時簽名，或代簽。（二）改進建議1.強化四診采集：養(yǎng)成“望舌必看苔、切脈必辨勢”的習(xí)慣，客觀記錄癥狀的性質(zhì)、部位、誘因（如“胃脘脹痛，脹甚于痛，連及兩脅，噯氣則舒”）。2.深化辨證思維：結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》規(guī)范證型，確保“證-法-方-藥”邏輯一致（如“腎陽虛證”對應(yīng)“溫補腎陽”，方選“金匱腎氣丸”）。3.規(guī)范術(shù)語使用：參考《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，避免口語化表述（如“拉肚子”改為“泄瀉”）。4.及時完善記錄：搶救記錄需在6小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師查房記錄需體現(xiàn)中醫(yī)辨證的深化（如“上級醫(yī)師指出，患者雖有熱象，但舌淡胖，脈沉細，屬寒熱錯雜，宜加干姜6g反佐”）。五、病例書寫示例（門診完整案例）患者信息：張某，男，45歲，2023年X月X日就診于脾胃病科。（一）主訴胃脘脹痛3天，加重伴反酸1天。（二）現(xiàn)病史3天前因朋友聚餐（嗜食辛辣、飲酒）后出現(xiàn)胃脘脹痛，脹甚于痛，連及兩脅，噯氣則舒，未予重視。昨日起脹痛加重，伴反酸、口苦，大便干結(jié)（3日一行），小便黃，自行服用“胃蘇顆?！毙Ч患?，遂來就診。（三）既往史否認高血壓、糖尿病史，有“慢性胃炎”史3年（幽門螺桿菌陰性）。（四）個人史嗜食辛辣，飲酒（每周2-3次，每次約50g白酒），長期伏案工作，熬夜（每日23點后入睡）。（五）過敏史否認藥物、食物過敏史。（六）四診望診：面色如常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體適中，舌下絡(luò)脈無迂曲。聞診：口氣較重，語聲清晰，無異常氣味。問診：胃脘脹痛以劍突下及兩脅為甚，噯氣反酸，口苦，納差，寐欠安，大便干結(jié)，小便黃。切診：脈弦滑，脘腹按之脹痛加劇。（七）辨證1.中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱證）2.西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴膽汁反流3.辨證分析：患者飲食不節(jié)（嗜食辛辣、飲酒），致濕熱內(nèi)生；復(fù)因情志不舒（長期伏案、熬夜），肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，郁而化熱，故見胃脘脹痛、反酸口苦；熱結(jié)腸道，故大便干結(jié)；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑均為肝胃郁熱之象。（八）治法疏肝泄熱，和胃止痛。（九）方藥四君子湯合左金丸加減：太子參15g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g，黃連6g，吳茱萸3g，蒲公英15g，延胡索12g，炒麥芽15g，火麻仁15g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。（十）醫(yī)囑1.飲食調(diào)攝：忌食辛辣、油膩、酒類，宜清淡飲食（如山藥粥、南瓜粥）。2.生活調(diào)攝：規(guī)律作息（23點前入睡），避免情緒激動，適當運動（如八段錦、散步）。3.復(fù)診建議：服藥3天后復(fù)