上消化道大出血習(xí)題及答案一、單選題1.上消化道大出血最常見的病因是（）A.胃癌B.食管胃底靜脈曲張破裂C.消化性潰瘍D.急性胃黏膜損害E.膽道出血答案：C解析：上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。其中消化性潰瘍是最常見的病因，約占所有病因的50%。2.上消化道出血范圍是（）A.賁門以上出血B.幽門以上出血C.屈氏韌帶以上出血D.空回腸交界處以上出血E.回盲部以上出血答案：C解析：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。3.上消化道大出血休克時，首先的治療措施是（）A.放置胃管注入止血藥物B.平臥位，下肢抬高并予吸氧C.緊急胃鏡止血D.積極補充血容量E.靜脈注入奧美拉唑答案：D解析：上消化道大出血休克時，首要的治療措施是積極補充血容量，糾正休克，以維持重要臟器的血液灌注，防止多器官功能衰竭。其他措施如放置胃管注入止血藥物、緊急胃鏡止血、靜脈注入奧美拉唑等可在補充血容量的基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況進行。平臥位，下肢抬高并予吸氧是一般的急救體位和支持措施，但不是首要的治療措施。4.鑒別上消化道出血是由胃、十二指腸潰瘍所致還是由門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂所致，下列哪項可作為主要依據(jù)（）A.肝功能減退的表現(xiàn)B.脾腫大C.腹壁靜脈曲張D.食管吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管下1/3有蟲蝕樣充盈缺損E.以上都不是答案：D解析：食管吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管下1/3有蟲蝕樣充盈缺損提示食管胃底靜脈曲張，對鑒別上消化道出血是由胃、十二指腸潰瘍所致還是由門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂所致有重要意義。肝功能減退的表現(xiàn)、脾腫大、腹壁靜脈曲張等雖然在門脈高壓患者中常見，但不是鑒別兩者的主要依據(jù)。5.男性，45歲，嘔血不止，煩躁，面色蒼白，出冷汗，此時應(yīng)首先做哪項處理（）A.快速輸血B.快速補液C.口服去甲腎上腺素D.肌注立止血E.手術(shù)止血答案：A解析：患者嘔血不止，煩躁，面色蒼白，出冷汗，提示出現(xiàn)了休克癥狀，此時首要的處理措施是快速輸血，補充血容量，糾正休克?？焖傺a液也可補充血容量，但輸血能更有效地提高血紅蛋白水平和攜氧能力?？诜ゼ啄I上腺素、肌注立止血等可作為止血的輔助措施，但不是首要處理。手術(shù)止血需要在病情相對穩(wěn)定、明確出血部位等情況下進行。6.女性，32歲，因服甲胺磷約50ml后出現(xiàn)嘔吐、大汗、流涎、呼吸困難、神志不清1小時急診。經(jīng)過積極治療后，神志轉(zhuǎn)清，皮膚干燥，嘔吐停止，但在病程第2天時突然出現(xiàn)呼吸困難并迅速加重直至呼吸停止。其原因可能是（）A.有機磷中毒反跳B.中間型綜合征C.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病D.阿托品中毒E.并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染答案：B解析：中間型綜合征多發(fā)生在急性有機磷中毒后24-96小時，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，主要表現(xiàn)為肌無力，可累及呼吸肌，導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸停止。有機磷中毒反跳多發(fā)生在中毒癥狀緩解后數(shù)日至一周內(nèi)，表現(xiàn)為癥狀再次加重。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周出現(xiàn)。阿托品中毒主要表現(xiàn)為瞳孔擴大、煩躁、譫妄等。并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)。7.上消化道出血患者，血壓10/6kPa（75/45mmHg），脈搏130次/分，面色蒼白，神志恍惚，四肢厥冷，無尿，估計出血量約為（）A.300ml以下B.300-500mlC.500-1000mlD.1000-1500mlE.1500ml以上答案：D解析：患者出現(xiàn)休克癥狀，血壓下降，脈搏增快，面色蒼白，神志恍惚，四肢厥冷，無尿，提示出血量較大。一般來說，出血量在1000-1500ml時可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。出血量在300ml以下多無明顯癥狀；300-500ml可出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀；500-1000ml可出現(xiàn)心悸、脈搏增快等；1500ml以上休克癥狀更為嚴(yán)重。8.下列哪種情況不宜做胃鏡檢查（）A.上消化道出血原因不明B.吞咽困難、胸骨后疼痛C.萎縮性胃炎隨訪D.食管、胃手術(shù)后復(fù)查E.嚴(yán)重心肺功能不全答案：E解析：嚴(yán)重心肺功能不全患者不能耐受胃鏡檢查，做胃鏡檢查可能會加重心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此是胃鏡檢查的禁忌證。上消化道出血原因不明、吞咽困難、胸骨后疼痛、萎縮性胃炎隨訪、食管和胃手術(shù)后復(fù)查等情況都是胃鏡檢查的適應(yīng)證。9.上消化道出血患者，經(jīng)積極治療24小時仍有活動性出血，下列哪項手術(shù)指征不恰當(dāng)（）A.出血迅猛，短期內(nèi)出現(xiàn)休克B.年齡超過45歲C.胃潰瘍出血，經(jīng)8小時輸血800ml，血壓仍不穩(wěn)定D.合并幽門梗阻E.多次反復(fù)出血答案：B解析：上消化道出血手術(shù)指征包括：出血迅猛，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；經(jīng)積極保守治療（如輸血、補液等）仍出血不止，如胃潰瘍出血，經(jīng)8小時輸血800ml，血壓仍不穩(wěn)定；合并幽門梗阻；多次反復(fù)出血等。年齡超過45歲不是手術(shù)的絕對指征，手術(shù)決策應(yīng)綜合考慮患者的整體情況和出血情況。10.消化性潰瘍并上消化道大出血的特點，不正確的是（）A.定有嘔血B.嘔血常為咖啡色C.出血后疼痛減輕D.可有黑便E.出血后可有發(fā)熱及氮質(zhì)血癥答案：A解析：消化性潰瘍并上消化道大出血時，不一定都有嘔血，當(dāng)出血量較少、出血速度較慢時，可能僅表現(xiàn)為黑便。嘔血常為咖啡色，是因為血液在胃內(nèi)與胃酸混合后形成正鐵血紅素。出血后，潰瘍表面的神經(jīng)末梢被血液覆蓋或受到破壞，疼痛可減輕。出血后血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道被吸收，可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，部分患者還可出現(xiàn)低熱。二、多選題1.上消化道大出血的緊急處理措施包括（）A.保持呼吸道通暢B.立即建立靜脈通道C.積極補充血容量D.禁食E.應(yīng)用止血藥物答案：ABCDE解析：上消化道大出血的緊急處理措施包括：保持呼吸道通暢，防止嘔血時誤吸導(dǎo)致窒息；立即建立靜脈通道，以便快速補液、輸血和應(yīng)用藥物；積極補充血容量，糾正休克；禁食，避免食物刺激加重出血；應(yīng)用止血藥物，如垂體后葉素、生長抑素等。2.下列哪些疾病可引起上消化道出血（）A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.胃癌D.急性胃黏膜病變E.膽道出血答案：ABCDE解析：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌、急性胃黏膜病變、膽道出血等均可引起上消化道出血。消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因；食管胃底靜脈曲張破裂多見于肝硬化患者；胃癌可因腫瘤侵蝕血管導(dǎo)致出血；急性胃黏膜病變可由藥物、應(yīng)激等因素引起；膽道出血可因膽道結(jié)石、感染等原因?qū)е隆?.上消化道出血患者出現(xiàn)下列哪些情況提示繼續(xù)出血或再出血（）A.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進B.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化C.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高D.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高E.經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍見穩(wěn)定后又再下降答案：ABCDE解析：以上選項均提示上消化道出血患者繼續(xù)出血或再出血。反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)增多等提示出血未停止。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未改善或惡化，說明出血導(dǎo)致的血容量不足未得到糾正。血紅蛋白等指標(biāo)持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高提示仍有失血。血尿素氮持續(xù)或再次增高，可能是由于繼續(xù)出血導(dǎo)致蛋白質(zhì)在腸道分解吸收增加。中心靜脈壓不穩(wěn)定提示血容量未穩(wěn)定，可能存在繼續(xù)出血。4.下列關(guān)于上消化道出血的描述，正確的是（）A.出血量在5-10ml時，大便隱血試驗可呈陽性B.出血量達(dá)50-70ml時可出現(xiàn)黑便C.胃內(nèi)積血量在250-300ml時可引起嘔血D.一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀E.出血量超過1000ml時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)答案：ABCDE解析：出血量在5-10ml時，大便隱血試驗可呈陽性；出血量達(dá)50-70ml時可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250-300ml時可引起嘔血；一次出血量不超過400ml時，由于機體的代償作用，一般不引起全身癥狀；出血量超過1000ml時，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5.上消化道出血的內(nèi)鏡治療方法包括（）A.注射療法B.熱凝止血法C.內(nèi)鏡下機械止血法D.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)E.內(nèi)鏡下微波凝固治療答案：ABCDE解析：上消化道出血的內(nèi)鏡治療方法有多種。注射療法是向出血部位注射藥物，如腎上腺素、硬化劑等。熱凝止血法利用熱能使組織凝固止血，如激光、高頻電凝等。內(nèi)鏡下機械止血法如使用止血夾等。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)是一種非接觸性的凝固方法。內(nèi)鏡下微波凝固治療通過微波產(chǎn)生的熱能使組織凝固止血。三、簡答題1.簡述上消化道大出血的常見病因。答：上消化道大出血的常見病因主要包括以下幾類：-上消化道疾?。?消化性潰瘍：是最常見的病因，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，主要是由于潰瘍侵蝕周圍血管導(dǎo)致出血。-食管胃底靜脈曲張破裂：常見于肝硬化患者，由于門靜脈高壓導(dǎo)致食管和胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂可引起大量出血。-急性糜爛出血性胃炎：可由藥物（如非甾體抗炎藥）、應(yīng)激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等）、酒精等因素引起，胃黏膜出現(xiàn)糜爛和出血。-胃癌：腫瘤組織侵犯血管可導(dǎo)致出血，一般出血量相對較少，但也可出現(xiàn)大出血。-其他：如食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂等也可引起上消化道出血。-上消化道鄰近器官或組織疾?。?膽道出血：如膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道等。-胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。-全身性疾?。?血管性疾?。喝邕^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥等。-血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病等。-尿毒癥：可導(dǎo)致胃腸道黏膜糜爛、出血。-結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。-急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。2.簡述上消化道大出血的臨床表現(xiàn)。答：上消化道大出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、出血速度、出血部位及患者的全身狀況等，主要表現(xiàn)如下：-嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，若出血量較少、速度慢，也可僅見黑便。出血部位在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便，但當(dāng)出血量大、速度快時，血液可反流入胃，也可引起嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大、速度快，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。-失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量較大、出血速度較快時，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或暈厥等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等休克表現(xiàn)。-貧血和血象變化：急性大出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。一般經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。白細(xì)胞計數(shù)在出血后可暫時增高，血止后2-3天恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。-發(fā)熱：多數(shù)患者在出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫一般不超過38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。發(fā)熱機制可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關(guān)。-氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。腸源性氮質(zhì)血癥是由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流量減少、腎小球濾過率降低所致。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死或因失血加重了原有腎臟疾病的損害所致。一般在出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L，3-4天后降至正常。3.簡述上消化道大出血的治療原則。答：上消化道大出血的治療原則是迅速補充血容量，糾正休克，積極止血，同時明確病因并進行針對性治療，具體如下：-一般急救措施：-患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧。-嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化等。觀察嘔血與黑便情況，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮等。-暫禁食，待出血停止后，可根據(jù)病情逐漸恢復(fù)飲食。-積極補充血容量：-立即建立有效的靜脈通道，盡快補充血容量?？上容斎肫胶恹}溶液或葡萄糖鹽水等晶體液，同時準(zhǔn)備輸血。-輸血指征：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，或血細(xì)胞比容低于25%；心率增快（＞120次/分）。-止血措施：-藥物治療：-血管加壓素：如垂體后葉素，可使內(nèi)臟小動脈收縮，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。但有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。-生長抑素及其類似物：如奧曲肽，能減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，對食管胃底靜脈曲張破裂出血有較好的止血效果，且不良反應(yīng)較少。-抑酸藥：如質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）和H?受體拮抗劑（西咪替丁等），可提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，有利于止血，適用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等引起的出血。-內(nèi)鏡治療：對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，可在內(nèi)鏡下進行注射硬化劑、套扎等治療；對于消化性潰瘍等其他原因引起的出血，可采用注射療法、熱凝止血法、內(nèi)鏡下機械止血法等。-氣囊壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，注氣入胃囊和食管囊，壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，達(dá)到止血目的，但該方法并發(fā)癥較多，一般作為暫時止血措施。-手術(shù)治療：經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出血不止或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，可考慮手術(shù)治療。如消化性潰瘍出血經(jīng)藥物、內(nèi)鏡等治療無效時可行胃大部切除術(shù)；食管胃底靜脈曲張破裂出血可行門體分流術(shù)或斷流術(shù)等。-病因治療：在止血治療的同時，應(yīng)積極尋找病因，針對病因進行治療。如對消化性潰瘍患者，給予抗?jié)兯幬镏委煟粚Ω斡不颊?，進行保肝、抗纖維化等治療。四、病例分析題男性，50歲，反復(fù)上腹痛10余年，加重伴黑便3天入院?；颊?0余年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，呈周期性發(fā)作，常于秋冬季節(jié)發(fā)作，疼痛多在空腹時明顯，進食后緩解。近3天來上腹痛加重，排黑色稀便3次，每日約100-200g，伴頭暈、乏力、心慌。既往有“胃潰瘍”病史。查體：T37.2℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，貧血貌，心肺未見異常，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.5×1012/L，血細(xì)胞比容22%，大便隱血試驗（++++）。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是胃潰瘍并上消化道大出血。依據(jù)如下：-有10余年反復(fù)上腹痛病史，呈周期性發(fā)作，常于秋冬季節(jié)發(fā)作，疼痛多在空腹時明顯，進食后緩解，符合胃潰瘍的疼痛特點。-近3天上腹痛加重，排黑色稀便，伴頭暈、乏力、心慌等失血性表現(xiàn)。-查體面色蒼白，貧血貌，血壓90/60mmHg，提示有失血。-實驗室檢查血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容降低，大便隱血試驗（++++），支持上消化道出血診斷。2.為明確診斷，還需進一步做哪些檢查？答：為明確診斷，還需進一步做以下檢