一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，32歲，因“全身紅斑、水皰伴瘙癢、發(fā)熱3天”于2025年5月12日入院?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，否認系統(tǒng)性疾病史。（二）發(fā)病情況患者3天前因“上呼吸道感染”自行口服阿莫西林膠囊（0.5g/次，3次/日），服藥1天后，面部出現散在紅斑，伴輕微瘙癢，未予重視。次日，紅斑逐漸蔓延至軀干、四肢，部分紅斑中央出現水皰，瘙癢加劇，同時出現發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，遂來我院就診，門診以“多形紅斑”收入院。（三）體格檢查T38.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。面部、頸部、軀干及四肢可見彌漫性分布的紅斑，形態(tài)多樣，有靶形紅斑、環(huán)形紅斑，部分紅斑中央有水皰，直徑2-5mm不等，皰壁緊張，內容物清亮，部分水皰已破潰，形成淺表糜爛面，尼氏征陰性。口腔黏膜可見少許糜爛，伴有疼痛。雙眼結膜輕度充血，無分泌物。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例15.6%，嗜酸性粒細胞比例4.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數230×10?/L。生化檢查：肝腎功能、電解質均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，均正常。過敏原檢測：對阿莫西林呈陽性反應。皮膚組織病理檢查：表皮角質形成細胞壞死，基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與多形紅斑導致的皮膚紅斑、水皰、糜爛有關。患者全身多處皮膚出現紅斑、水皰，部分水皰破潰形成淺表糜爛面，存在皮膚完整性受損的情況。（二）體溫過高與感染及疾病本身的炎癥反應有關?；颊呷朐簳r體溫38.8℃，且既往有體溫高達39.2℃的情況，符合體溫過高的診斷。（三）急性疼痛與口腔黏膜糜爛及皮膚破損有關。患者口腔黏膜有少許糜爛，伴有疼痛，皮膚破損處也可能因刺激產生疼痛。（四）舒適的改變：瘙癢與皮膚炎癥反應有關?；颊呷砑t斑伴有明顯瘙癢，影響其舒適度。（五）焦慮與疾病的突然發(fā)作、癥狀明顯及對預后的擔憂有關?；颊咭虿∏榘l(fā)展較快，癥狀較嚴重，對疾病的恢復情況不確定，存在焦慮情緒。（六）知識缺乏與對多形紅斑的病因、治療、護理及預防知識不了解有關?；颊叽饲皩υ摷膊≌J識不足，未及時采取正確的應對措施。三、護理計劃與目標（一）皮膚完整性受損的護理計劃與目標計劃：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓及感染；密切觀察皮膚破損情況，及時處理異常；給予適當的皮膚護理措施，促進皮膚愈合。目標：住院期間患者皮膚破損處無感染發(fā)生，1周內部分糜爛面開始愈合，2周內大部分紅斑消退，水皰干涸結痂。（二）體溫過高的護理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測體溫變化；采用物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；補充水分，促進散熱；觀察降溫效果及不良反應。目標：24小時內患者體溫降至38.5℃以下，48小時內體溫恢復正常（36.3-37.2℃），且不再反復升高。（三）急性疼痛的護理計劃與目標計劃：評估疼痛程度；采取舒適的體位，避免刺激疼痛部位；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；觀察疼痛緩解情況。目標：24小時內患者疼痛評分（采用數字評分法）降至3分以下，不影響睡眠及日常活動。（四）舒適的改變：瘙癢的護理計劃與目標計劃：保持皮膚清潔，避免誘發(fā)瘙癢的因素；遵醫(yī)囑使用止癢藥物；指導患者避免搔抓；觀察瘙癢緩解情況。目標：48小時內患者瘙癢癥狀明顯減輕，搔抓次數減少，睡眠質量得到改善。（五）焦慮的護理計劃與目標計劃：與患者建立良好的護患關系，傾聽其訴說；向患者介紹疾病相關知識、治療方案及預后情況；鼓勵家屬給予支持；觀察患者情緒變化。目標：3天內患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理計劃與目標計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹多形紅斑的病因、治療方法、護理要點及預防措施；評估患者的掌握情況，及時解答疑問。目標：出院前患者及家屬能掌握多形紅斑的相關知識，能正確描述疾病的預防措施及自我護理方法。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理保持皮膚清潔：每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑。擦拭時動作輕柔，防止水皰破潰。對于已破潰的糜爛面，用無菌生理鹽水沖洗，再用無菌紗布輕輕蘸干。避免刺激：指導患者穿著寬松、柔軟、棉質的衣物，避免衣物摩擦皮膚。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被罩。預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，對皮膚破損處進行護理時，操作前后洗手，使用無菌器械和敷料。觀察皮膚破損處有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，預防感染。促進愈合：對于水皰，未破潰者避免挑破，防止感染；已破潰者，暴露創(chuàng)面，保持干燥，促進愈合。遵醫(yī)囑使用康復新液濕敷糜爛面，每日3次，每次20分鐘，以促進創(chuàng)面愈合。（二）體溫護理監(jiān)測體溫：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況。體溫超過38.5℃時，每小時測量一次。降溫措施：體溫在38.5℃以下時，采用物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷額頭等。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服降溫，觀察降溫效果及有無胃腸道不適等不良反應。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。對于不能自行飲水者，遵醫(yī)囑靜脈補液。（三）疼痛護理評估疼痛：采用數字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每日評估3次，并記錄。緩解疼痛：指導患者采取舒適的體位，避免口腔黏膜及皮膚破損處受壓。給予溫涼的流質或半流質飲食，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物，以減少對口腔黏膜的刺激。遵醫(yī)囑給予維生素B?片口服，促進口腔黏膜修復，同時給予布洛芬緩釋膠囊口服止痛，觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應。（四）瘙癢護理避免誘因：保持病室溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，避免過熱、過冷及空氣干燥刺激皮膚。指導患者避免搔抓皮膚，瘙癢難忍時可輕輕拍打局部皮膚或用冷毛巾濕敷。藥物止癢：遵醫(yī)囑給予氯雷他定片口服，每日1次，同時局部涂抹爐甘石洗劑，每日3次，以緩解瘙癢癥狀。觀察藥物療效及有無嗜睡、口干等不良反應。（五）心理護理建立信任關系：主動與患者溝通交流，關心體貼患者，耐心傾聽其訴說內心的焦慮和擔憂，給予理解和安慰。提供信息支持：向患者及家屬詳細介紹多形紅斑的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓其了解疾病的相關知識，減輕對疾病的恐懼和擔憂。鼓勵家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解多形紅斑的常見誘因（如感染、藥物等）、臨床表現及預防措施，讓其了解疾病的基本知識。用藥指導：告知患者避免再次使用阿莫西林等易引起過敏的藥物，用藥前要詳細閱讀藥品說明書，了解藥物的不良反應及注意事項，如有不適及時就醫(yī)。皮膚護理指導：指導患者出院后保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦皮膚，穿著寬松、柔軟、棉質的衣物，避免接觸刺激性物質。飲食指導：告知患者飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等易致敏食物，多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素。復診指導：告知患者出院后要遵醫(yī)囑按時服藥，定期復診，如有皮膚紅斑、水皰再次出現或其他不適癥狀，及時就醫(yī)。五、效果評價與數據分析（一）皮膚完整性受損的效果評價住院期間，患者皮膚破損處未發(fā)生感染。入院第7天，部分糜爛面開始出現肉芽組織，創(chuàng)面縮小；入院第14天，大部分紅斑消退，水皰干涸結痂，達到預期護理目標。（二）體溫過高的效果評價入院后，通過積極的降溫措施，患者體溫逐漸下降。入院12小時后體溫降至38.2℃，24小時后體溫降至37.0℃，48小時內體溫穩(wěn)定在正常范圍（36.5-37.1℃），未再反復升高，達到預期護理目標。體溫變化數據如下：時間入院時入院6小時入院12小時入院24小時入院48小時體溫（℃）38.838.538.237.036.8（三）急性疼痛的效果評價入院時患者疼痛評分（NRS）為6分，經過護理干預后，疼痛逐漸緩解。入院12小時后疼痛評分降至4分，24小時后疼痛評分降至2分，達到預期護理目標。疼痛評分變化數據如下：時間入院時入院12小時入院24小時疼痛評分（分）642（四）舒適的改變：瘙癢的效果評價經過護理干預，患者瘙癢癥狀明顯減輕。入院48小時后，患者搔抓次數明顯減少，夜間睡眠質量得到改善，達到預期護理目標。（五）焦慮的效果評價通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解。入院3天后，患者能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療和護理，達到預期護理目標。（六）知識缺乏的效果評價出院前，通過提問的方式評估患者及家屬對多形紅斑相關知識的掌握情況，患者及家屬能正確描述疾病的病因、預防措施及自我護理方法，掌握率達到90%，達到預期護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點皮膚護理措施得當，能及時清潔皮膚、預防感染、促進創(chuàng)面愈合，有效保護了患者的皮膚完整性。體溫監(jiān)測及時，降溫措施有效，使患者體溫在短時間內恢復正常。心理護理到位，能及時與患者溝通交流，緩解其焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）護理過程中存在的不足在疼痛護理方面，對患者疼痛程度的評估不夠頻繁，有時未能及時發(fā)現患者疼痛加重的情況。健康教育的方式較為單一，主要