不完全性腸梗阻的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“腹痛、腹脹伴停止排氣排便3天”于2025年9月15日09:00入院?；颊呱裰厩宄裎?，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，體重58kg，身高160cm，BMI22.6kg/m2?；颊呒韧小案共渴中g史”（2018年因“膽囊結石”行腹腔鏡膽囊切除術），否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍＃ǘ┲髟V與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，無放射痛。伴惡心，未嘔吐，肛門停止排氣排便3天，偶有少量排氣，無排便。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，小便量減少，約500ml/24h，體重較前無明顯變化。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“不完全性腸梗阻”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：2018年因“膽囊結石”行腹腔鏡膽囊切除術，術后恢復良好。否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年8月20日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查1.一般情況：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。全身淺表淋巴結未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。3.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹部平坦，可見陳舊性手術瘢痕（臍周及右上腹，長約5cm），未見胃腸型及蠕動波。腹軟，臍周及下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分，可聞及氣過水聲。6.肛門直腸及外生殖器：未查（患者拒絕）。7.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-1509:30）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比15.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化（2025-09-1509:40）：血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐78μmol/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，白蛋白38g/L。血氣分析（2025-09-1510:00）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。2.影像學檢查：腹部立位平片（2025-09-1510:30）：腹部可見多個液氣平面，結腸內(nèi)可見少量氣體影，符合不完全性腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT（2025-09-1511:00）：小腸腸管擴張，可見液氣平面，腸壁無明顯增厚，腸系膜血管走行正常，未見明顯腫塊及腹水征，考慮不完全性腸梗阻，不排除粘連性腸梗阻可能。3.其他檢查：心電圖（2025-09-1509:20）：竇性心律，大致正常心電圖。（六）醫(yī)療診斷與治療原則1.醫(yī)療診斷：不完全性腸梗阻（粘連性可能性大）；低鉀血癥。2.治療原則：禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，抗感染，營養(yǎng)支持，潤腸通便，對癥治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腸管擴張、蠕動增強有關。2.體液不足：與禁食水、胃腸減壓、嘔吐、腸腔積液有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食水、腸道吸收障礙有關。4.焦慮：與病情反復、擔心疾病預后有關。5.知識缺乏：缺乏不完全性腸梗阻的疾病知識及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：腸絞窄、感染性休克、電解質(zhì)紊亂加重等。（二）護理目標1.患者腹痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分≤3分。2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量≥1000ml/24h，電解質(zhì)恢復正常。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握不完全性腸梗阻的疾病知識及自我護理知識。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：（1）密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每2小時評估1次疼痛評分，并記錄。（2）指導患者采取舒適體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應。（4）減少不良刺激，保持病室安靜、整潔，避免強光、噪音刺激。2.體液不足護理：（1）嚴格記錄24小時出入量，包括胃腸減壓引流量、尿量、嘔吐量、出汗量等。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液，根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)情況調(diào)整補液速度和種類，如補充生理鹽水、5%葡萄糖溶液、氯化鉀注射液等。（3）密切觀察患者的生命體征、皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量等，評估體液不足的糾正情況。（4）保持胃腸減壓通暢，妥善固定胃管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期沖洗胃管，防止堵塞。3.營養(yǎng)支持護理：（1）患者禁食水期間，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等，保證患者每日所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)。（2）密切觀察患者的營養(yǎng)狀況，如體重、白蛋白、血紅蛋白等指標的變化。（3）當患者病情好轉，肛門恢復排氣排便后，遵醫(yī)囑逐漸恢復飲食，從流質(zhì)飲食開始，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。4.焦慮護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導和情感支持。（2）向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，減輕焦慮情緒。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的安慰和支持。（4）為患者創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境，滿足患者的生活需求。5.知識宣教護理：（1）向患者及家屬講解不完全性腸梗阻的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。（2）指導患者及家屬掌握自我護理知識，如胃腸減壓的護理方法、飲食注意事項、腹痛的自我觀察與處理等。（3）發(fā)放疾病宣傳資料，讓患者及家屬隨時查閱。（4）定期對患者及家屬進行知識掌握情況的評估，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。6.并發(fā)癥預防與護理：（1）密切觀察患者的病情變化，如腹痛突然加劇、性質(zhì)改變，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐加重、腹脹明顯、停止排氣排便，或出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降等癥狀，應及時報告醫(yī)生，警惕腸絞窄、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次，觀察藥物療效及不良反應。（3）定期復查血常規(guī)、血生化、腹部立位平片等檢查，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腸梗阻加重等情況，并給予相應處理。（4）保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，預防口腔感染。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-09-1509:00-20:00）患者入院后，護士立即為其安排床位，測量生命體征，T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。協(xié)助患者取半坐臥位，減輕腹部張力。遵醫(yī)囑給予禁食水，胃腸減壓，立即用石蠟油潤滑胃管前端，經(jīng)鼻腔插入胃管，插入深度50cm，固定牢固，接負壓引流袋，引流出淡黃色胃液約150ml。同時，建立靜脈通路2條，一條用于補液，另一條用于靜脈用藥。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、血氣分析等檢查，結果回報后，發(fā)現(xiàn)患者血鉀3.3mmol/L，存在低鉀血癥，立即遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，補液速度控制在40滴/分。給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射緩解腹痛，注射后30分鐘評估患者疼痛評分，由入院時的6分降至3分。護士向患者及家屬進行入院宣教，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度。同時，詳細詢問患者的病情，了解患者的心理狀態(tài)，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心疾病無法治愈，護士耐心向患者解釋不完全性腸梗阻的治療方法和預后，告知患者只要積極配合治療，大多數(shù)患者都能順利康復，減輕患者的焦慮情緒。密切觀察患者的病情變化，每2小時測量生命體征1次，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，記錄胃腸減壓引流量、顏色和性質(zhì)，觀察尿量情況。16:00時，患者胃腸減壓引流量約300ml，顏色仍為淡黃色，尿量約300ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)補液治療。18:00時，患者體溫降至37.3℃，腹痛評分維持在3分左右，無惡心嘔吐癥狀。（二）住院中期護理（2025-09-16至2025-09-18）2025-09-1608:00，患者T37.0℃，P80次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。腹痛評分2分，胃腸減壓引流量約200ml，淡黃色。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.1%，血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L。遵醫(yī)囑減少補液量，繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持治療。護士協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者床上活動，如四肢屈伸運動，以促進腸蠕動恢復。指導患者進行腹部按摩，順時針方向輕輕按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次。同時，保持胃腸減壓通暢，每日用生理鹽水20ml沖洗胃管2次，防止胃管堵塞。14:00時，患者肛門排出少量氣體，無排便，腹痛評分降至1分。護士及時告知患者及家屬這一好消息，增強患者治療的信心。遵醫(yī)囑復查腹部立位平片，結果顯示腸腔內(nèi)液氣平面較前減少。2025-09-1708:00，患者T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP118/72mmHg。胃腸減壓引流量約100ml，患者訴腹脹明顯減輕。遵醫(yī)囑拔除胃管，改為流質(zhì)飲食，給予米湯50ml口服，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀?；颊呖诜诇鬅o明顯不適，下午逐漸增加米湯量至100ml，每日3次。護士指導患者正確進食，告知患者進食時要細嚼慢咽，少量多餐，避免進食過快、過飽。同時，密切觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹脹等癥狀。復查血生化：血鉀3.6mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯101mmol/L，各項指標均恢復正常。2025-09-1808:00，患者T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP115/70mmHg?；颊吒亻T已恢復排氣排便，排便1次，為黃色軟便，無腹痛、腹脹癥狀。遵醫(yī)囑改為半流質(zhì)飲食，給予稀粥、爛面條等食物。護士繼續(xù)觀察患者的飲食情況和病情變化，鼓勵患者適當下床活動，如在病房內(nèi)散步，以促進胃腸功能恢復。（三）住院后期護理（2025-09-19至2025-09-21）2025-09-1908:00，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，進食半流質(zhì)飲食后無不適。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療，逐漸減少靜脈補液量。護士指導患者進行適當?shù)幕顒樱缟⒉?、太極拳等，避免劇烈運動。向患者及家屬進行出院前的健康宣教，內(nèi)容包括：（1）飲食指導：規(guī)律進食，少量多餐，避免暴飲暴食；進食清淡、易消化的食物，如粥、軟飯、面條、蔬菜等，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物及產(chǎn)氣食物，如豆類、紅薯、洋蔥等；細嚼慢咽，避免進食過快。（2）活動指導：適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動和重體力勞動；飯后避免立即平臥，可適當散步15-30分鐘。（3）病情觀察：告知患者及家屬如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀，應及時就醫(yī)。（4）定期復查：遵醫(yī)囑定期復查腹部立位平片等檢查。2025-09-20至2025-09-21，患者病情穩(wěn)定，進食軟食后無不適，排便正常，每日1次，為黃色軟便。復查血常規(guī)、血生化等檢查，各項指標均正常。護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后注意事項，留下聯(lián)系方式，以便患者及家屬隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院初期，護士密切觀察患者的腹痛、腹脹、胃腸減壓引流液等情況，及時發(fā)現(xiàn)患者存在低鉀血癥，并遵醫(yī)囑給予補鉀治療，防止了電解質(zhì)紊亂加重。同時，準確評估患者的疼痛程度，及時給予解痙止痛藥物，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.護理措施到位：嚴格執(zhí)行禁食水、胃腸減壓、靜脈補液、營養(yǎng)支持等護理措施，保持胃腸減壓通暢，妥善固定胃管，定期沖洗胃管，防止堵塞。在患者病情好轉后，及時指導患者逐漸恢復飲食，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免了飲食不當引起病情反復。3.心理護理有效：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理疏導和情感支持，向患者及家屬詳細介紹疾病的相關知識，減輕了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護理。4.健康宣教全面：在患者住院期間，護士分階段對患者及家屬進行健康宣教，包括入院宣教、疾病知識宣教、飲食指導、活動指導等。出院前，再次進行詳細的出院健康宣教，確保患者及家屬掌握自我護理知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.胃腸減壓護理細節(jié)有待加強：在患者胃腸減壓期間，雖然定期沖洗胃管，但在一次沖洗過程中，由于沖洗速度過快，導致患者出現(xiàn)惡心不適癥狀。說明在胃腸減壓護理細節(jié)方面還存在不足，需要進一步提高操作的熟練度和輕柔度。2.患者活動指導不夠個性化：在患者活動指導方面，只是給予了一般性的活動建議，如床上活動、下床散步等，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的活動方案。對于患者的活動強度、活動時間等沒有進行更細致的指導。3.