舟山市中醫(yī)院藥學(xué)病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，65歲，診斷為2型糖尿病，長期口服格列美脲，近期因感冒使用阿莫西林治療，出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗癥狀。藥師應(yīng)首先考慮的是（）。A.低血糖反應(yīng)B.阿莫西林過敏C.感冒加重D.心力衰竭2.患者男，72歲，高血壓病史10年，長期服用氨氯地平，近期因咳嗽使用右美沙芬，出現(xiàn)踝部水腫加重。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加氨氯地平劑量B.替換為非洛爾類降壓藥C.暫停右美沙芬D.加用利尿劑3.患者女，38歲，妊娠32周，因妊娠期高血壓使用拉西地平，近期出現(xiàn)頭痛、視力模糊。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加拉西地平劑量B.立即停藥C.聯(lián)合使用甲基多巴D.行眼底檢查4.患者男，45歲，慢性阻塞性肺疾病，長期使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，近期出現(xiàn)手部震顫。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加沙丁胺醇使用頻率B.替換為茶堿類藥物C.指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑D.加用苯海拉明緩解震顫5.患者女，50歲，乳腺癌術(shù)后，使用阿霉素化療，近期出現(xiàn)脫發(fā)、惡心。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加阿霉素劑量B.聯(lián)合使用地塞米松C.建議使用厄洛替尼D.進(jìn)行營養(yǎng)支持治療6.患者男，58歲，慢性腎衰竭，透析患者，使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，近期出現(xiàn)手足搐搦。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加碳酸氫鈉劑量B.聯(lián)合使用葡萄糖酸鈣C.減少透析次數(shù)D.使用右旋糖酐鐵7.患者女，28歲，過敏性鼻炎，長期使用孟魯司特，近期出現(xiàn)肝功能異常。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加孟魯司特劑量B.替換為西替利嗪C.行肝功能檢查D.停藥并保肝治療8.患者男，62歲，阿爾茨海默病，使用多奈哌齊，近期出現(xiàn)皮疹。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加多奈哌齊劑量B.替換為美金剛C.使用抗組胺藥D.行皮膚過敏原測試9.患者女，40歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，使用甲氨蝶呤，近期出現(xiàn)口腔潰瘍。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加甲氨蝶呤劑量B.聯(lián)合使用環(huán)孢素C.使用口腔潰瘍貼D.行血常規(guī)檢查10.患者男，55歲，心絞痛，長期使用硝酸甘油，近期出現(xiàn)頭痛。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加硝酸甘油劑量B.替換為氯吡格雷C.使用非甾體抗炎藥D.行冠狀動脈造影二、多選題（每題2分，共10題）11.患者女，65歲，高血壓病史，長期服用氫氯噻嗪，近期出現(xiàn)低鉀血癥。藥師應(yīng)建議患者（）。A.補充鉀鹽B.替換為螺內(nèi)酯C.增加氫氯噻嗪劑量D.減少氫氯噻嗪劑量12.患者男，70歲，心力衰竭，長期使用地高辛，近期出現(xiàn)黃視癥。藥師應(yīng)建議患者（）。A.停用地高辛B.聯(lián)合使用螺內(nèi)酯C.行電解質(zhì)檢查D.增加地高辛劑量13.患者女，30歲，糖尿病，長期使用胰島素，近期出現(xiàn)酮癥酸中毒。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加胰島素劑量B.補充液體C.使用碳酸氫鈉D.行血糖監(jiān)測14.患者男，50歲，慢性阻塞性肺疾病，長期使用布地奈德氣霧劑，近期出現(xiàn)聲音嘶啞。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加布地奈德劑量B.使用氟替卡松C.指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑D.行肺功能檢查15.患者女，45歲，骨質(zhì)疏松，使用阿侖膦酸鈉，近期出現(xiàn)股骨壞死。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加阿侖膦酸鈉劑量B.替換為唑來膦酸C.行骨密度檢查D.注意藥物使用時間16.患者男，60歲，高血壓病史，長期服用非洛爾，近期出現(xiàn)心動過緩。藥師應(yīng)建議患者（）。A.替換為美托洛爾B.減少非洛爾劑量C.使用阿托品D.行心電圖檢查17.患者女，38歲，妊娠期高血壓，使用硫酸鎂，近期出現(xiàn)呼吸抑制。藥師應(yīng)建議患者（）。A.減少硫酸鎂劑量B.使用鈣劑拮抗C.行血氣分析D.停藥并吸氧18.患者男，55歲，糖尿病，長期使用二甲雙胍，近期出現(xiàn)乳酸酸中毒。藥師應(yīng)建議患者（）。A.停用二甲雙胍B.補充碳酸氫鈉C.使用甘露醇D.行肝腎功能檢查19.患者女，40歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，使用柳氮磺吡啶，近期出現(xiàn)皮疹。藥師應(yīng)建議患者（）。A.增加柳氮磺吡啶劑量B.聯(lián)合使用甲氨蝶呤C.使用抗組胺藥D.行過敏原測試20.患者男，65歲，心力衰竭，長期使用依那普利，近期出現(xiàn)干咳。藥師應(yīng)建議患者（）。A.替換為貝那普利B.使用抗組胺藥C.減少依那普利劑量D.行肺功能檢查三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者女，70歲，高血壓病史20年，長期服用氨氯地平，近期因感冒使用阿莫西林，出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗癥狀。藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)患者同時使用多種藥物，應(yīng)如何進(jìn)行用藥干預(yù)？22.患者男，55歲，慢性阻塞性肺疾病，長期使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，近期出現(xiàn)手部震顫、心悸。藥師在隨訪時發(fā)現(xiàn)患者未按指導(dǎo)使用氣霧劑，應(yīng)如何進(jìn)行用藥教育？23.患者女，40歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，使用甲氨蝶呤，近期出現(xiàn)口腔潰瘍、脫發(fā)。藥師在復(fù)診時發(fā)現(xiàn)患者依從性差，應(yīng)如何提高患者的用藥依從性？24.患者男，65歲，心力衰竭，長期使用地高辛，近期出現(xiàn)黃視癥、惡心。藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)患者未按時監(jiān)測電解質(zhì)，應(yīng)如何進(jìn)行用藥干預(yù)？25.患者女，50歲，糖尿病，長期使用胰島素，近期出現(xiàn)酮癥酸中毒。藥師在急診科發(fā)現(xiàn)患者血糖控制不佳，應(yīng)如何進(jìn)行用藥干預(yù)和后續(xù)管理？答案與解析一、單選題1.A解析：格列美脲與抗生素（如阿莫西林）合用時，可能因胃腸道反應(yīng)或藥物相互作用導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗等癥狀。2.C解析：右美沙芬可能引起踝部水腫加重，藥師應(yīng)建議患者暫停使用，觀察癥狀是否改善。3.D解析：妊娠期高血壓患者出現(xiàn)頭痛、視力模糊可能提示病情加重，藥師應(yīng)建議行眼底檢查以評估血管損傷情況。4.C解析：沙丁胺醇使用不當(dāng)可能導(dǎo)致手部震顫，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，避免過度使用。5.D解析：阿霉素化療的副作用包括脫發(fā)、惡心，藥師應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療以減輕毒副反應(yīng)。6.B解析：碳酸氫鈉糾正酸中毒時可能引起電解質(zhì)紊亂，手足搐搦提示低鈣血癥，藥師應(yīng)建議聯(lián)合使用葡萄糖酸鈣。7.C解析：孟魯司特引起肝功能異常較為罕見，藥師應(yīng)建議行肝功能檢查以明確診斷。8.C解析：多奈哌齊引起皮疹較為罕見，藥師應(yīng)建議使用抗組胺藥緩解癥狀。9.D解析：甲氨蝶呤引起口腔潰瘍較為常見，藥師應(yīng)建議行血常規(guī)檢查以評估骨髓抑制情況。10.A解析：硝酸甘油引起頭痛較為常見，藥師應(yīng)建議患者繼續(xù)使用，并觀察癥狀是否改善。二、多選題11.A、B解析：氫氯噻嗪引起低鉀血癥，藥師應(yīng)建議補充鉀鹽，并考慮替換為螺內(nèi)酯。12.A、C解析：地高辛引起黃視癥提示藥物過量，藥師應(yīng)停用地高辛，并建議行電解質(zhì)檢查。13.A、B、C解析：酮癥酸中毒需要增加胰島素劑量、補充液體、使用碳酸氫鈉等治療。14.C、D解析：布地奈德氣霧劑使用不當(dāng)可能導(dǎo)致聲音嘶啞，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，并建議行肺功能檢查。15.B、C解析：阿侖膦酸鈉可能引起股骨壞死，藥師應(yīng)建議替換為唑來膦酸，并行骨密度檢查。16.B、C、D解析：非洛爾引起心動過緩，藥師應(yīng)減少劑量，必要時使用阿托品，并建議行心電圖檢查。17.A、B、C解析：硫酸鎂引起呼吸抑制較為罕見，藥師應(yīng)減少劑量，使用鈣劑拮抗，并行血氣分析。18.A、B、D解析：二甲雙胍引起乳酸酸中毒較為罕見，藥師應(yīng)停用藥物，補充碳酸氫鈉，并建議行肝腎功能檢查。19.B、C解析：柳氮磺吡啶引起皮疹較為常見，藥師應(yīng)聯(lián)合使用甲氨蝶呤，并使用抗組胺藥緩解癥狀。20.A、C、D解析：依那普利引起干咳較為常見，藥師應(yīng)替換為貝那普利，減少劑量，并建議行肺功能檢查。三、案例分析題21.藥師應(yīng)建議患者：-暫停使用阿莫西林，觀察癥狀是否改善；-評估患者是否需要調(diào)整氨氯地平劑量；-監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平；-提供抗菌藥物選擇建議，如需使用可考慮青霉素類或頭孢菌素類；-告知患者避免多種藥物合用時可能出現(xiàn)的相互作用。22.藥師應(yīng)進(jìn)行以下用藥教育：-指導(dǎo)患者正確使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，包括噴嘴角度、按壓次數(shù)、吸氣方式等；-強調(diào)避免過度使用氣霧劑，以免引起震顫、心悸等副作用；-提供替代治療選項，如茶堿類藥物；-告知患者若癥狀加重應(yīng)及時就醫(yī)。23.藥師應(yīng)提高患者依從性的措施：-定期隨訪，了解患者的用藥情況；-提供甲氨蝶呤的用藥知識，包括劑量、用法、副作用等；-提供口腔潰瘍的緩解方法，如局部用藥、飲食調(diào)整等；-鼓勵患者記錄用藥日記，以便及時發(fā)現(xiàn)問題；-提供心理支持，幫助患者克服用藥障礙。24.藥師應(yīng)進(jìn)行以下用藥干預(yù)：-停用地高辛，并建議患者立即就醫(yī)；-指導(dǎo)患者按時監(jiān)測電解質(zhì)水平；-提供替代治療選項，如