萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，關于患者主訴的書寫要求，以下哪項描述最為準確？A.應詳細記錄患者自述的疾病過程B.必須使用醫(yī)學術語表述C.應簡明扼要，反映最主要癥狀及持續(xù)時間D.可由家屬代為記錄2.門診病歷中，“現(xiàn)病史”部分應重點記錄的內(nèi)容不包括：A.發(fā)病時間及誘因B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變過程C.既往治療及效果D.患者個人生活習慣3.住院病歷中，以下哪項內(nèi)容不屬于“入院記錄”的必備要素？A.患者一般情況（姓名、性別、年齡等）B.病史陳述者及可靠程度C.?？茩z查結(jié)果D.患者單位及聯(lián)系方式4.醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間通常為：A.24小時內(nèi)有效B.長期持續(xù)執(zhí)行C.僅當日有效D.由護士自行安排5.護理記錄單中，關于病情變化的記錄要求，以下哪項表述錯誤？A.應及時、準確反映患者動態(tài)變化B.可省略輕微癥狀的記錄C.需注明記錄時間D.應由當班護士簽名6.病例報告（出院小結(jié)）中，關于診療過程的總結(jié)，以下哪項描述最為恰當？A.僅記錄用藥情況B.應系統(tǒng)梳理病因、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸C.可簡化治療措施記錄D.重點突出醫(yī)患溝通內(nèi)容7.醫(yī)療文書記錄中，涉及患者隱私信息的部分應如何處理？A.可公開張貼以供參考B.需標注“機密”字樣C.應加密保存或銷毀D.由科主任自行決定8.體溫單的繪制要求中，以下哪項不符合規(guī)范？A.體溫符號用紅圈標注B.口溫用“○”表示C.腹溫用“×”表示D.體溫曲線需平滑連接9.醫(yī)療文書記錄中，關于手術記錄的書寫，以下哪項要求錯誤？A.應詳細記錄手術過程及重要操作B.可由助手代為記錄C.需注明麻醉方式及術中用藥D.應由主刀醫(yī)師審閱簽名10.醫(yī)療糾紛中，病歷封存時應注意：A.僅由患者自行封存B.需雙面膠粘貼封口C.應注明封存日期及人員D.可在封口處簽名二、多選題（每題3分，共10題）1.住院病歷中，以下哪些內(nèi)容屬于“病程記錄”的記錄范圍？A.患者病情變化及診療措施調(diào)整B.醫(yī)護人員討論結(jié)果C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者及家屬反饋2.醫(yī)療文書記錄中，關于“體格檢查”的書寫要求，以下哪些描述正確？A.應按系統(tǒng)順序記錄B.重點檢查結(jié)果需加粗標注C.可省略陰性體征記錄D.需注明檢查時間及檢查者3.醫(yī)囑單中，以下哪些屬于“長期醫(yī)囑”的內(nèi)容？A.靜脈輸液B.生命體征監(jiān)測C.營養(yǎng)支持D.預防性用藥4.護理記錄單中，關于“護理措施”的記錄，以下哪些內(nèi)容需重點體現(xiàn)？A.患者遵醫(yī)囑情況B.健康教育內(nèi)容C.護理風險提示D.患者心理狀態(tài)5.病例報告（出院小結(jié)）中，以下哪些內(nèi)容需客觀陳述？A.治療效果評估B.住院期間并發(fā)癥C.患者出院后建議D.醫(yī)療費用明細6.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些情況需及時記錄并簽字？A.患者病情突然變化B.醫(yī)療操作前溝通C.輸血反應D.患者拒絕治療7.體溫單的繪制中，以下哪些符號需按規(guī)定使用？A.體溫驟降用“↓”標注B.體溫不升用“↑”標注C.口溫用“○”表示D.腹溫用“×”表示8.醫(yī)療糾紛中，病歷封存應注意哪些事項？A.封口需嚴密B.應有兩名醫(yī)師簽名C.需注明封存日期D.可由患者自行開啟9.醫(yī)療文書記錄中，關于“手術記錄”的書寫，以下哪些內(nèi)容需重點記錄？A.手術方式及時間B.術中出血量C.切口情況D.術后注意事項10.護理記錄單中，關于“病情觀察”的記錄，以下哪些內(nèi)容需及時反映？A.神志變化B.呼吸頻率C.尿量異常D.患者情緒波動三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，患者主訴必須與診斷一致。（×）2.住院病歷的“首次病程記錄”需在患者入院后8小時內(nèi)完成。（√）3.醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑可由護士自行開具。（×）4.護理記錄單中，可省略患者夜間睡眠情況記錄。（×）5.病例報告（出院小結(jié)）中，可不提及患者出院后隨訪計劃。（×）6.醫(yī)療文書記錄中，體溫單的繪制需保持橫平豎直，曲線平滑。（√）7.手術記錄中，助手可代替主刀醫(yī)師簽名。（×）8.醫(yī)療糾紛中，病歷封存后可隨意更改內(nèi)容。（×）9.護理記錄單中，患者飲食情況可不記錄。（×）10.醫(yī)療文書記錄中，所有手寫內(nèi)容需字跡工整，避免涂改。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述門診病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點。2.醫(yī)療文書記錄中，如何體現(xiàn)“客觀性”原則？3.簡述體溫單繪制中，體溫符號的使用規(guī)范。4.醫(yī)療糾紛中，病歷封存的具體流程是什么？5.護理記錄單中，如何體現(xiàn)“及時性”要求？五、案例分析題（每題10分，共2題）案例一：患者，男，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。查體：心率110次/分，血壓120/80mmHg，心電圖提示ST段抬高。醫(yī)生開具溶栓治療醫(yī)囑，護士執(zhí)行后患者出現(xiàn)呼吸困難，隨后搶救無效死亡。事后發(fā)現(xiàn)，病程記錄中未詳細記錄溶栓前的心肺功能評估。問題：（1）該案例中，醫(yī)療文書記錄存在哪些問題？（2）如何避免類似問題發(fā)生？案例二：患者，女，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診。門診病歷記錄：“患者自述發(fā)熱，體溫38℃左右，咳嗽無痰”。護士建議住院觀察，但患者拒絕，自行離開。后因病情加重再次入院，診斷為肺炎。問題：（1）該案例中，門診病歷記錄存在哪些缺陷？（2）如何完善醫(yī)療文書記錄以防范風險？答案與解析一、單選題答案1.C2.C3.C4.A5.B6.B7.C8.D9.B10.C二、多選題答案1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題答案1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.√四、簡答題答案1.門診病歷“現(xiàn)病史”書寫要點：-應簡明扼要，反映最主要癥狀及持續(xù)時間；-需包括發(fā)病時間、誘因、癥狀性質(zhì)、程度及演變過程；-可提及既往治療及效果，但非重點；-必須由患者自述或可靠來源記錄。2.醫(yī)療文書記錄體現(xiàn)“客觀性”原則：-僅記錄可驗證的事實，避免主觀推斷；-使用醫(yī)學術語，避免情緒化表述；-檢查結(jié)果需與實際相符，不得篡改；-涉及患者隱私需脫敏處理。3.體溫單符號使用規(guī)范：-口溫用“○”表示，腋溫用“×”，肛溫用“●”；-體溫驟降用“↓”標注，不升用“↑”；-體溫符號用紅圈標注，需清晰可辨；-曲線需平滑連接，不得隨意中斷。4.醫(yī)療糾紛病歷封存流程：-由患者或家屬提出封存要求，經(jīng)科室確認；-封口需嚴密，用雙面膠粘貼，注明“封存”字樣；-封口處需有兩名醫(yī)師簽名及封存日期；-封存病歷不得隨意更改，需存檔備查。5.護理記錄單體現(xiàn)“及時性”要求：-病情變化需即時記錄，不得拖延；-每項護理措施執(zhí)行后需注明時間；-晨間護理、夜間巡視需同步記錄；-當班護士需簽名確認，避免隔日補記。五、案例分析題答案案例一（1）醫(yī)療文書記錄問題：-病程記錄未詳細評估患者心肺功能，存在疏漏；-溶栓治療前未記錄患者癥狀變化，缺乏動態(tài)觀察；-搶救過程記錄不完整，未體現(xiàn)決策依據(jù)。改進措施：-溶栓治療前需全面評估心肺功能，記錄評估結(jié)果；-病程記錄應動態(tài)反映病情變化，包括治療前后對比；-搶救過程需詳細記錄決策依據(jù)及措施效果。案例二（1）門診病歷缺陷：-患者自述體溫“38℃