骨髓瘤性骨病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活動受限1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，呈間歇性加重，夜間及活動后疼痛明顯，休息后可稍緩解，未予重視。1月前疼痛逐漸加劇，影響睡眠，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日）后疼痛可暫時緩解。1周前患者彎腰拾物時突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴活動受限，無法站立及行走，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI示：L3椎體壓縮性骨折，椎體信號異常，考慮骨髓病變。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“多發(fā)性骨髓瘤？椎體壓縮性骨折”收入血液科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重較前下降約5kg。（三）身體評估1.全身評估：神志清楚，精神狀態(tài)差，面色略顯蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，L3椎體壓痛、叩擊痛明顯，活動受限，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好，四肢感覺、運動功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-10）：白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，紅細(xì)胞壓積28.6%，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查（2025-3-10）：總蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，白球比0.6，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L，尿酸420μmol/L，血鈣2.85mmol/L，血磷1.2mmol/L，堿性磷酸酶180U/L，乳酸脫氫酶260U/L。3.骨髓穿刺檢查（2025-3-12）：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞比例35%，其中原幼漿細(xì)胞占12%，可見雙核、多核漿細(xì)胞，核仁明顯，胞漿豐富，呈深藍(lán)色，可見空泡。骨髓活檢示：漿細(xì)胞彌漫性浸潤，免疫組化：CD38(+)、CD1x(+)、κ(+)、λ(-)、Ki-67(20%+)。4.血清蛋白電泳（2025-3-11）：可見M蛋白帶，定量為3.8g/dL，類型為IgG-κ型。5.尿本周蛋白（2025-3-11）：陽性（+），定量0.5g/24h。6.影像學(xué)檢查：（1）腰椎MRI（2025-3-8，外院）：L3椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，椎體信號異常，T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；腰椎各椎間盤T2WI信號減低，L4/5、L5/S1椎間盤輕度膨出，相應(yīng)硬膜囊受壓。（2）全身骨掃描（2025-3-13）：顱骨、胸骨、肋骨、脊柱多個椎體、骨盆諸骨及雙側(cè)gu骨上段可見多發(fā)異常放射性濃聚區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。（3）胸部CT（2025-3-14）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實變影；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；胸骨、肋骨可見多發(fā)骨質(zhì)破壞灶。7.其他檢查：凝血功能正常，傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚幮?。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合國際分期系統(tǒng)（ISS），診斷為：1.多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，Ⅲ期A組）；2.骨髓瘤性骨?。↙3椎體壓縮性骨折，多發(fā)骨質(zhì)破壞）；3.貧血（中度）；4.高鈣血癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨骼、椎體壓縮性骨折有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與骨質(zhì)破壞、椎體壓縮性骨折導(dǎo)致活動受限、肢體無力有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛折磨、治療費用擔(dān)憂有關(guān)。5.知識缺乏：與對疾病認(rèn)知不足、不了解治療及護(hù)理要點有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、腎功能損害、病理性骨折加重。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠耐受日常活動。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，活動能力逐漸恢復(fù)。3.患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護(hù)理要點。6.患者住院期間無感染、腎功能損害加重等并發(fā)癥發(fā)生，病理性骨折得到有效控制。（三）護(hù)理計劃依據(jù)1.疼痛護(hù)理依據(jù)：骨髓瘤性骨病患者由于骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，引起劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。疼痛控制是骨病護(hù)理的首要任務(wù)，需根據(jù)疼痛評分采取階梯式鎮(zhèn)痛治療，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施。2.安全護(hù)理依據(jù)：患者存在多發(fā)骨質(zhì)破壞及椎體壓縮性骨折，骨骼穩(wěn)定性差，輕微外力即可導(dǎo)致病理性骨折加重，因此需加強(qiáng)安全防護(hù)，預(yù)防跌倒、墜床等意外發(fā)生。3.營養(yǎng)支持依據(jù)：多發(fā)性骨髓瘤為消耗性疾病，患者食欲減退，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會影響患者免疫力及治療耐受性，因此需給予營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。4.心理護(hù)理依據(jù)：患者因疾病預(yù)后差、疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素易產(chǎn)生焦慮情緒，不良情緒會影響治療效果及生活質(zhì)量，需及時進(jìn)行心理干預(yù)。5.健康教育依據(jù)：患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，易出現(xiàn)治療依從性差、自我護(hù)理不當(dāng)?shù)葐栴}，需通過健康教育提高其疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)自我管理。6.并發(fā)癥預(yù)防依據(jù)：患者貧血、免疫力相對較低，易發(fā)生感染；高鈣血癥、本周蛋白尿易導(dǎo)致腎功能損害，需加強(qiáng)病情監(jiān)測，及時采取預(yù)防措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，分別于晨起、午餐后、睡前及疼痛發(fā)作時記錄，同時評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時患者疼痛評分為7分，呈持續(xù)性脹痛，夜間加重。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予階梯式鎮(zhèn)痛治療。入院當(dāng)日予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，同時予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次輔助鎮(zhèn)痛。用藥后3小時評估疼痛評分降至5分，夜間仍有疼痛加劇，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時一次。調(diào)整后次日疼痛評分降至3分，夜間睡眠改善，可連續(xù)睡眠5-6小時。告知患者及家屬按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等。患者用藥期間出現(xiàn)輕度便秘，予乳果糖口服液15ml口服，每日三次，便秘癥狀緩解。3.非藥物鎮(zhèn)痛：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，如仰臥位時在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時在背部及兩膝之間墊軟枕，避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動。指導(dǎo)患者正確翻身，采用軸線翻身法，即翻身時保持頭、頸、軀干呈一條直線，避免扭曲脊柱，防止骨折加重。（2）物理鎮(zhèn)痛：給予腰背部冷敷或熱敷，根據(jù)患者感受調(diào)整，患者訴熱敷后疼痛緩解更明顯，予每日熱敷2次，每次30分鐘，溫度控制在40-45℃，避免燙傷。（3）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘。通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受。4.疼痛效果評價：經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者疼痛評分逐漸降至2分以下，能夠耐受日?；顒樱哔|(zhì)量明顯改善，每晚可睡眠7-8小時。（二）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放有序，通道無障礙物。地面保持干燥，防止潮濕滑倒。床頭呼叫器放在患者隨手可及之處，告知患者如需幫助及時按呼叫器。2.體位與活動指導(dǎo)：告知患者絕對臥床休息，避免坐起、站立及行走，防止椎體進(jìn)一步壓縮。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行四肢主動及被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、上肢抬舉等，每日3次，每次20-30分鐘，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。待疼痛緩解、病情穩(wěn)定后，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下佩戴胸腰支具逐漸坐起、站立及行走，支具佩戴時間每日逐漸增加，從30分鐘開始，逐漸延長至2-3小時，避免長時間佩戴導(dǎo)致肌肉萎縮。3.跌倒風(fēng)險評估：入院時采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進(jìn)行評估，評分為65分，屬于高風(fēng)險跌倒患者。在床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒風(fēng)險及預(yù)防措施。協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免患者自行下床。4.安全監(jiān)測：密切觀察患者肢體活動情況、感覺及肌力變化，如出現(xiàn)肢體麻木、無力、疼痛加劇等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。每日檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位，防止壓瘡發(fā)生。5.安全效果評價：患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，臥床期間未出現(xiàn)肌肉萎縮及深靜脈血栓，佩戴支具后可逐漸坐起及短時間站立。（三）營養(yǎng)護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者食欲減退，體重下降5kg，血清白蛋白32g/L，評分為B級，存在中度營養(yǎng)不良。2.飲食指導(dǎo)：與患者及家屬共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。推薦食物：瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，避免高鈣食物（如牛奶、豆制品等），因患者存在高鈣血癥。每日飲水量保持在2000-3000ml，促進(jìn)鈣排泄，預(yù)防腎功能損害。3.飲食護(hù)理措施：（1）創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境：保持病房安靜、整潔，空氣清新，進(jìn)食前協(xié)助患者洗手、漱口，增進(jìn)食欲。（2）少量多餐：患者食欲差，每日給予5-6餐，每餐量適中，避免過飽。早餐可給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予瘦肉炒青菜、米飯；晚餐給予魚湯、面條；加餐可給予水果、酸奶等。（3）食物多樣化：根據(jù)患者口味變化調(diào)整食物種類及烹飪方式，提高患者進(jìn)食興趣。如患者喜歡清淡口味，烹飪時少油、少鹽，采用蒸、煮、燉等方式。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)?；颊呷朐?周后體重增至66kg，血清白蛋白升至35g/L，血紅蛋白升至100g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分為68分，屬于中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用。2.溝通與傾聽：每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持與安慰。向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。告知患者目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)，多發(fā)性骨髓瘤通過規(guī)范治療可有效延長生存期，提高生活質(zhì)量。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神及經(jīng)濟(jì)支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解不良情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日2次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒。鼓勵患者參加病房內(nèi)的社交活動，如與其他患者交流經(jīng)驗等。5.心理效果評價：入院2周后再次評估SAS評分降至45分，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤及骨髓瘤性骨病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，發(fā)放健康教育手冊，采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。2.治療相關(guān)教育：告知患者化療藥物的作用、用法、劑量及常見不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，指導(dǎo)患者及家屬如何觀察不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護(hù)人員。告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、骨髓穿刺等檢查的重要性，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。3.自我護(hù)理教育：（1）體位與活動：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)佩戴胸腰支具3-6個月，避免彎腰、負(fù)重、劇烈運動及外傷，逐漸增加活動量，避免過度勞累。（2）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者出院后保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免高鈣食物，每日飲水量保持在2000-3000ml。（3）疼痛管理：告知患者出院后按時服用鎮(zhèn)痛藥物，不可自行增減劑量或停藥，如出現(xiàn)疼痛加劇或藥物不良反應(yīng)，及時就醫(yī)。（4）感染預(yù)防：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，避免去人群密集場所，預(yù)防感染。如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時就醫(yī)。4.健康教育效果評價：通過提問、回示教等方式評估患者及家屬對疾病知識、治療及護(hù)理要點的掌握情況，患者及家屬能夠準(zhǔn)確回答相關(guān)問題，并能正確進(jìn)行自我護(hù)理操作。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.感染預(yù)防與護(hù)理：患者貧血，免疫力相對較低，易發(fā)生感染。每日監(jiān)測患者體溫變化，4次/日。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷。保持皮膚清潔，每周擦浴2-3次，勤換衣物，避免皮膚破損。保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染?；颊咦≡浩陂g體溫正常，未發(fā)生感染。2.腎功能損害預(yù)防與護(hù)理：患者存在高鈣血癥、本周蛋白尿，易導(dǎo)致腎功能損害。每日監(jiān)測患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量。每周監(jiān)測腎功能指標(biāo)（尿素氮、肌酐）及血鈣水平。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、利尿治療，促進(jìn)鈣排泄，每日補(bǔ)液量2000-3000ml，使用呋塞米20mg靜脈注射，每日一次。患者住院期間尿量正常，尿素氮降至6.5mmol/L，肌酐降至100μmol/L，血鈣降至2.5mmol/L，腎功能未出現(xiàn)進(jìn)一步損害。3.病理性骨折加重預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者疼痛變化、肢體活動情況，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守體位與活動要求，避免外力刺激。遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽類藥物（唑來膦酸4mg靜脈滴注，每4周一次）抑制骨吸收，保護(hù)骨骼。用藥前告知患者藥物不良反應(yīng)，如發(fā)熱、骨痛加劇等，用藥后監(jiān)測體溫變化，患者用藥后出現(xiàn)輕度發(fā)熱（T37.8℃），給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時給予體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛及放松療法，有效控制了患者疼痛，提高了患者生活質(zhì)量?；颊咛弁丛u分從入院時的7分降至2分以下，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.安全護(hù)理方面：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，采取了有效的防跌倒措施，如環(huán)境安全管理、體位與活動指導(dǎo)、跌倒風(fēng)險警示等，患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢功能鍛煉，預(yù)防了肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。3.營養(yǎng)護(hù)理方面：通過營養(yǎng)評估制定了個性化的飲食計劃，采用少量多餐、食物多樣化等措施，改善了患者食欲，患者營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，體重增加，血清白蛋白及血紅蛋白水平升高。4.心理護(hù)理方面：及時對患者進(jìn)行心理評估，采取了溝通傾聽、家庭支持、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)措施，緩解了患者焦慮情緒，提高了患者治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病知識、治療及護(hù)理要點的健康教育，但在疾病并發(fā)癥的預(yù)防細(xì)節(jié)、長期自我護(hù)理的注意事項等方面講解不夠深入，患者及家屬對部分內(nèi)容的理解還存在一定偏差。2.疼痛評估的及時性有待提高：雖然每日定時評估患者疼痛情況，但在患者疼痛突然發(fā)作時，未能做到