一、行動(dòng)背景與目的醫(yī)療質(zhì)量安全與公共衛(wèi)生安全深度交融，醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)乎患者安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效。為貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》要求，排查感染防控隱患、規(guī)范管理流程、提升感控能力，結(jié)合我院實(shí)際，開展本次專項(xiàng)行動(dòng)，筑牢醫(yī)療質(zhì)量安全防線。二、工作目標(biāo)通過為期6個(gè)月的專項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)：1.健全“院科兩級(jí)”感控組織與制度體系，確保制度“全流程覆蓋、全崗位落實(shí)”；2.重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)排查整改率100%；3.醫(yī)務(wù)人員感控培訓(xùn)覆蓋率100%，實(shí)操能力顯著提升；4.醫(yī)院感染發(fā)病率下降，重點(diǎn)科室感染率較上年度降低10%。三、重點(diǎn)任務(wù)與實(shí)施措施（一）強(qiáng)化組織管理與制度體系建設(shè)1.完善組織架構(gòu)：調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確院長(zhǎng)為感控第一責(zé)任人，科室主任為科室感控第一責(zé)任人；組建“感控督導(dǎo)小組”（含感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部骨干），實(shí)行“院科聯(lián)動(dòng)”管理。2.修訂制度流程：結(jié)合WS310、WS311等標(biāo)準(zhǔn)，修訂《醫(yī)院感染防控工作制度》《多重耐藥菌管理流程》等10余項(xiàng)制度，確保制度貼合臨床、可操作性強(qiáng)。（二）聚焦重點(diǎn)部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1.高風(fēng)險(xiǎn)部門攻堅(jiān)：針對(duì)手術(shù)室、ICU、血透室、新生兒病房等重點(diǎn)部門，組建“感控專項(xiàng)工作組”（感控醫(yī)師+護(hù)士+檢驗(yàn)人員），每周現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)：手術(shù)室：核查器械滅菌監(jiān)測(cè)（生物/化學(xué)監(jiān)測(cè)）、術(shù)中無菌操作、術(shù)后終末消毒；血透室：追溯透析用水質(zhì)量、透析器復(fù)用流程、患者血管通路感染防控；消毒供應(yīng)中心：督查器械“回收-清洗-滅菌”全流程追溯，確保滅菌包監(jiān)測(cè)合格。2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控：侵入性操作：規(guī)范“三管”（導(dǎo)管、尿管、呼吸機(jī)）置入維護(hù)，推行“每日評(píng)估、適時(shí)拔除”；醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格分類收集、雙層包裝，開展“轉(zhuǎn)運(yùn)全流程”模擬演練，避免泄漏污染。（三）深化感染監(jiān)測(cè)與信息化賦能1.監(jiān)測(cè)體系升級(jí)：擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍：新增“手術(shù)部位感染”“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉”目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，明確指標(biāo)、方法及上報(bào)路徑；微生物聯(lián)動(dòng)：臨床與檢驗(yàn)科建立“感染病例-病原學(xué)檢測(cè)”響應(yīng)機(jī)制，耐藥菌感染24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)干預(yù)。2.信息化建設(shè)：搭建“感控信息系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)感染病例實(shí)時(shí)上報(bào)、耐藥菌預(yù)警、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)；對(duì)接電子病歷，提取“侵入性操作時(shí)長(zhǎng)”“抗菌藥物使用”數(shù)據(jù)，輔助風(fēng)險(xiǎn)研判。（四）分層培訓(xùn)與應(yīng)急能力提升1.分層分類培訓(xùn)：新入職人員：開展“感控基礎(chǔ)+職業(yè)防護(hù)實(shí)操”崗前培訓(xùn)，考核通過上崗；在崗人員：每季度組織“感控?zé)狳c(diǎn)（如新冠、猴痘防護(hù)）”培訓(xùn)，采用“案例+情景模擬”；工勤人員：開展“環(huán)境消毒+醫(yī)療廢物分類”培訓(xùn)，確保掌握基本要求。2.應(yīng)急演練：每半年組織“感染暴發(fā)演練”，模擬“多重耐藥菌聚集”“手術(shù)部位感染暴發(fā)”，檢驗(yàn)預(yù)案、協(xié)同及物資儲(chǔ)備有效性。（五）監(jiān)督檢查與整改閉環(huán)管理1.自查自糾：各科室對(duì)照《感控自查清單》（30項(xiàng)核心指標(biāo)）自查，建立“問題-整改”臺(tái)賬，15日內(nèi)提交感控科。2.督導(dǎo)檢查：感控小組“四不兩直”抽查，下達(dá)《整改通知書》（一般問題3日整改，復(fù)雜問題7日反饋方案）。3.回頭看機(jī)制：整改問題“銷號(hào)管理”，1個(gè)月內(nèi)“回頭看”；共性問題（如手衛(wèi)生依從性低）組織跨科研討，制定改進(jìn)措施。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署（第1個(gè)月）召開全院動(dòng)員會(huì)，解讀方案、明確職責(zé)；感控科組織“專項(xiàng)培訓(xùn)”，講解自查、監(jiān)測(cè)及整改標(biāo)準(zhǔn)。（二）自查整改（第2-3個(gè)月）各科室完成自查，提交問題臺(tái)賬；感控小組首輪督導(dǎo)，指導(dǎo)整改并跟蹤。（三）督導(dǎo)提升（第4-5個(gè)月）開展“飛行檢查”，督查高風(fēng)險(xiǎn)部門及整改薄弱環(huán)節(jié)；組織“經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”，推廣優(yōu)秀科室管理經(jīng)驗(yàn)（如手術(shù)室“無菌可視化管理”）。（四）總結(jié)鞏固（第6個(gè)月）總結(jié)行動(dòng)成效，形成《總結(jié)報(bào)告》，分析根源、提出長(zhǎng)效建議；修訂《感控工作規(guī)范》，將有效措施轉(zhuǎn)化為常態(tài)化制度。五、保障措施（一）組織保障成立院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組”，定期推進(jìn)會(huì)，協(xié)調(diào)資源調(diào)配。（二）經(jīng)費(fèi)保障專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)納入年度預(yù)算，保障監(jiān)測(cè)設(shè)備更新、培訓(xùn)教材制作、信息化建設(shè)等支出。（三）宣傳引導(dǎo)通過內(nèi)網(wǎng)、宣傳欄、公眾號(hào)宣傳感控知識(shí)與進(jìn)展，營造