2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策調(diào)整及應對策略試題一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策調(diào)整，參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時，以下哪類人員無需提供異地居住證明材料？A.異地長期居住人員（退休后在子女所在地定居）B.異地安置退休人員（已辦理戶籍遷移）C.異地轉(zhuǎn)診人員（經(jīng)參保地三級醫(yī)院確認需轉(zhuǎn)外就醫(yī)）D.異地臨時就醫(yī)人員（短期出差突發(fā)疾?。┐鸢福築（依據(jù)《關(guān)于優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕15號），已辦理戶籍遷移的異地安置退休人員實行“免證明備案”，無需提供居住證明。）2.2025年起，跨省異地急診搶救人員未提前備案的，直接結(jié)算時報銷比例與參保地同級別醫(yī)院相比：A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.保持一致D.提高3個百分點答案：C（新政策明確，急診搶救人員未備案的，按參保地同級別醫(yī)院待遇標準直接結(jié)算，不降低報銷比例。）3.某參保人在A省參保，因長期在B省工作辦理了異地就醫(yī)備案，2025年其備案有效期為：A.6個月B.12個月C.24個月D.長期有效答案：D（2025年政策調(diào)整將異地長期居住人員備案有效期由1年延長至長期有效，備案后無特殊情況無需重復辦理。）4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的醫(yī)保目錄執(zhí)行標準是：A.參保地藥品目錄、就醫(yī)地診療項目和服務設施標準B.就醫(yī)地藥品目錄、參保地診療項目和服務設施標準C.就醫(yī)地全口徑目錄（藥品、診療、服務設施）D.參保地全口徑目錄（藥品、診療、服務設施）答案：C（根據(jù)國家統(tǒng)一要求，2025年起住院費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)一執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，門診費用仍按原規(guī)則執(zhí)行。）5.參保人通過國家醫(yī)保服務平臺APP辦理異地就醫(yī)備案時，系統(tǒng)提示“備案地無該統(tǒng)籌區(qū)”，最可能的原因是：A.參保人選擇的就醫(yī)地尚未開通跨省直接結(jié)算B.參保人未完成實名認證C.參保人輸入的就醫(yī)地名稱不規(guī)范（如簡稱）D.參保地與就醫(yī)地醫(yī)保系統(tǒng)未對接答案：C（國家醫(yī)保平臺要求備案時需準確填寫就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)全稱，使用簡稱或錯誤名稱會導致系統(tǒng)無法識別。）6.2025年新增的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋人群是：A.異地安置退休人員B.異地長期居住的靈活就業(yè)人員C.跨省流動就業(yè)的新就業(yè)形態(tài)勞動者D.異地轉(zhuǎn)診的惡性腫瘤患者答案：C（政策明確將新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手、網(wǎng)約車司機）納入跨省直接結(jié)算覆蓋范圍，解決其流動性強、參保地與就業(yè)地分離的問題。）7.某退休職工在異地居住期間因高血壓（門診慢特?。┚歪t(yī)，2025年起其門診費用直接結(jié)算需滿足的條件是：A.已在參保地備案門診慢特病資格，且就醫(yī)地開通該病種直接結(jié)算B.僅需在就醫(yī)地重新認定門診慢特病資格C.無需備案，直接使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算D.需同時在參保地和就醫(yī)地備案門診慢特病資格答案：A（政策規(guī)定，門診慢特病跨省直接結(jié)算需參保地已認定資格，且就醫(yī)地開通對應病種直接結(jié)算服務，無需重復認定。）8.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算失敗時，提示“參保狀態(tài)異?！?，可能的原因是：A.參保人未激活醫(yī)保電子憑證B.參保人當月醫(yī)保費未繳納C.就醫(yī)地醫(yī)院未接入國家醫(yī)保平臺D.參保人備案時選擇的就醫(yī)地與實際就診醫(yī)院不在同一統(tǒng)籌區(qū)答案：B（參保狀態(tài)異常主要指參保人醫(yī)保關(guān)系中斷、欠費或未及時續(xù)費，導致無法正常結(jié)算。）9.2025年政策對異地就醫(yī)備案“承諾制”的調(diào)整是：A.所有備案類型均需提供書面承諾B.僅對異地轉(zhuǎn)診人員實行承諾制C.取消承諾制，改為線上自動核驗D.對無法提供證明材料的備案人，可通過簽署電子承諾書辦理答案：D（為簡化流程，對無法提供居住證明、工作證明等材料的備案人，允許通過國家醫(yī)保服務平臺簽署電子承諾書完成備案，事后不再補材料。）10.參保人在異地住院直接結(jié)算后，如需打印醫(yī)保結(jié)算單，應通過以下哪個渠道獲取？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口D.國家醫(yī)保服務平臺APP“跨省異地就醫(yī)”模塊答案：C（直接結(jié)算后，就診醫(yī)院應主動為參保人提供加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)保結(jié)算單，作為費用報銷和查詢的憑證。）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策調(diào)整的核心目標包括：A.擴大直接結(jié)算覆蓋范圍B.簡化備案流程，提升便利性C.統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄標準D.強化基金監(jiān)管，防范欺詐騙保答案：ABD（政策明確目標為“擴覆蓋、優(yōu)服務、強監(jiān)管”，暫未要求全國醫(yī)保目錄完全統(tǒng)一。）2.以下屬于2025年異地就醫(yī)備案“免申即享”適用人群的有：A.參加基本醫(yī)保的退役軍人（已辦理戶籍遷移）B.按規(guī)定辦理投靠子女落戶的退休人員C.參保地與就醫(yī)地簽訂“雙向通辦”協(xié)議的靈活就業(yè)人員D.因工作調(diào)動在異地連續(xù)參保滿6個月的職工答案：AB（“免申即享”主要針對戶籍遷移的退休人員、投靠子女落戶的老人等群體，由系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)戶籍信息提供備案，無需主動申請。）3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人需注意的事項包括：A.備案時準確選擇就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)B.就診時優(yōu)先使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡C.住院期間不得同時在參保地使用醫(yī)保結(jié)算其他費用D.出院結(jié)算后無需保留任何票據(jù)答案：ABC（出院后仍需保留結(jié)算單、發(fā)票等材料，以備后續(xù)查詢或補充報銷。）4.2025年政策對異地轉(zhuǎn)診人員的管理優(yōu)化措施包括：A.取消轉(zhuǎn)診證明有效期限制B.允許二級及以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見C.線上提交轉(zhuǎn)診申請，參保地實時審核D.未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，降低報銷比例不超過15個百分點答案：BCD（轉(zhuǎn)診證明仍有有效期（一般為3個月），但允許線上提交；未轉(zhuǎn)診的報銷比例降低幅度由各地自行確定，最高不超過15%。）5.參保人異地就醫(yī)后未直接結(jié)算，回參保地手工報銷需提供的材料包括：A.身份證或社保卡復印件B.醫(yī)院收費票據(jù)原件C.費用清單（需加蓋醫(yī)院公章）D.診斷證明（需注明就診類型，如急診、住院）答案：ABCD（手工報銷需提供完整的就醫(yī)憑證，包括身份證明、費用票據(jù)、清單及診斷證明。）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.2025年起，所有跨省異地就醫(yī)人員均需先備案才能直接結(jié)算。（×）（急診搶救人員可先就醫(yī)后補備案，無需提前備案。）2.異地長期居住人員備案后，在參保地就醫(yī)仍可正常使用醫(yī)保。（√）（備案不影響參保地待遇，參保人可選擇在參保地或備案地就醫(yī)。）3.跨省異地門診直接結(jié)算的起付標準、支付比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（×）（門診費用起付標準、支付比例仍按參保地政策執(zhí)行，目錄按就醫(yī)地執(zhí)行。）4.參保人通過國家醫(yī)保服務平臺APP備案后，系統(tǒng)自動提供備案編碼，無需再到線下辦理。（√）（線上備案與線下備案具有同等效力，備案成功后即可直接結(jié)算。）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，個人只需支付按政策應由個人承擔的費用，其余費用由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)院結(jié)算。（√）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保異地就醫(yī)備案流程的主要優(yōu)化措施。答案：①推行“免申即享”：對戶籍遷移的退休人員、投靠子女落戶的老人等群體，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)戶籍信息提供備案，無需主動申請；②簡化材料：取消異地長期居住人員的居住證明、工作證明等材料，實行“承諾制”備案（簽署電子承諾書即可）；③延長有效期：異地長期居住人員備案有效期由1年延長至長期有效；④線上全流程辦理：支持國家醫(yī)保服務平臺APP、微信/支付寶“醫(yī)保服務”小程序等多渠道線上備案，實時審核；⑤急診容缺備案：急診搶救人員可先就醫(yī)，出院前通過線上補備案，不影響直接結(jié)算。2.說明跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的具體含義。答案：①就醫(yī)地目錄：藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行；②參保地政策：起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷標準按參保地醫(yī)保政策執(zhí)行；③就醫(yī)地管理：就醫(yī)地醫(yī)保部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為進行監(jiān)管，包括費用審核、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督等，確保異地就醫(yī)服務規(guī)范。3.列舉參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算失敗的常見原因及應對方法。答案：常見原因及應對方法：①備案問題：未備案、備案地錯誤（如備案到市但就診醫(yī)院在縣），需重新通過線上渠道核對或修改備案信息；②參保狀態(tài)異常：醫(yī)保欠費、停保，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補繳或恢復參保狀態(tài)；③憑證問題：未激活醫(yī)保電子憑證/社?？?，或卡片消磁，需激活憑證或補辦社?？ǎ虎芟到y(tǒng)問題：國家醫(yī)保平臺或就醫(yī)地醫(yī)院系統(tǒng)故障，可等待1030分鐘后重試，或聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保窗口人工登記；⑤目錄限制：就診項目不在就醫(yī)地醫(yī)保目錄內(nèi)，需自行承擔費用，或咨詢醫(yī)院是否有可替代的目錄內(nèi)項目。五、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：張某，65歲，A省B市退休職工，2025年3月隨子女到C省D市長期居住，未辦理任何手續(xù)。5月因突發(fā)心梗在D市E醫(yī)院（三級甲等，已開通跨省直接結(jié)算）急診住院，花費醫(yī)療費用15萬元（其中符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄的費用12萬元）。已知A省B市職工醫(yī)保住院起付標準為1200元，支付比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬至10萬元部分90%，10萬元以上部分95%。問題：（1）張某是否可以享受跨省直接結(jié)算？說明理由。（2）計算張某需個人自付的費用（假設不考慮大病保險和醫(yī)療救助）。答案：（1）可以享受直接結(jié)算。根據(jù)2025年政策，急診搶救人員未提前備案的，可先就醫(yī)后補備案，出院前通過國家醫(yī)保服務平臺APP完成備案即可直接結(jié)算，不降低報銷比例。（2）計算步驟：①起付標準：按參保地B市標準1200元；②可報銷費用：符合就醫(yī)地目錄的12萬元，扣除起付線后為1200001200=118800元；③分段計算報銷金額：5萬元部分：50000×85%=42500元；5萬至10萬元部分（50000元）：50000×90%=45000元；10萬元以上部分（18800元）：18800×95%=17860元；④總報銷金額：42500+45000+17860=105360元；⑤個人自付：總費用15萬元（其中3萬元為目錄外費用需自付）+（12萬元目錄內(nèi)費用105360元報銷金額）=30000+14640=44640元。案例2：李某，32歲，A省C市靈活就業(yè)人員，2025年4月到B省D市從事網(wǎng)約車工作（未辦理異地就醫(yī)備案）。6月因突發(fā)闌尾炎在D市F醫(yī)院（二級醫(yī)院，已開通跨省直接結(jié)算）住院，花費8萬元（全部符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄）。A省C市靈活就業(yè)人員醫(yī)保住院起付標準為800元，支付比例為75%（未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的降低10個百分點）。問題：（1）李某未備案的情況下能否直接結(jié)算？如不能，如何處理？（2）若李某屬于新就業(yè)形態(tài)勞動者，政策是否有特殊規(guī)定？答案：（1）