胸壁和胸廓的評估演講人：日期:目錄CATALOGUE02視診評估要點(diǎn)03觸診評估技術(shù)04叩診診斷方法05聽診評估重點(diǎn)06特殊體征與測量01基礎(chǔ)解剖與功能01基礎(chǔ)解剖與功能PART胸壁組成結(jié)構(gòu)01.皮膚與皮下組織胸壁最外層由皮膚及富含血管和神經(jīng)的皮下脂肪層構(gòu)成，具有保護(hù)深層結(jié)構(gòu)和溫度調(diào)節(jié)功能，同時參與創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)與修復(fù)過程。02.肌肉群組胸壁肌肉分為三層，淺層包括胸大肌、前鋸肌，中層含肋間內(nèi)外肌，深層涉及胸橫肌等，協(xié)同完成呼吸運(yùn)動及上肢活動時的穩(wěn)定性控制。03.神經(jīng)血管網(wǎng)絡(luò)肋間神經(jīng)與血管沿肋骨下緣走行，為胸壁提供感覺支配和營養(yǎng)供應(yīng)，損傷可導(dǎo)致區(qū)域性感覺異常或肌力下降。胸廓骨性框架肋骨與肋軟骨12對肋骨通過肋軟骨與胸骨連接形成彈性籠狀結(jié)構(gòu)，其中第1-7對為真肋直接連接胸骨，第8-10對形成肋弓，第11-12對為浮肋游離于腹壁肌層中。胸骨與胸椎胸骨分柄、體、劍突三部分，與胸椎共同構(gòu)成縱軸支撐，胸椎后凸與肋骨形成肋椎關(guān)節(jié)，維持胸廓形態(tài)并保護(hù)心肺等重要器官。關(guān)節(jié)與韌帶系統(tǒng)胸鎖關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)及肋椎關(guān)節(jié)通過韌帶加固，確保骨性結(jié)構(gòu)在呼吸運(yùn)動中的同步性與穩(wěn)定性，異?？梢l(fā)機(jī)械性疼痛。呼吸力學(xué)原理壓力梯度機(jī)制吸氣時膈肌收縮下移增大胸腔容積，形成負(fù)壓使空氣進(jìn)入肺部；呼氣時胸廓彈性回縮及腹肌輔助增加胸內(nèi)壓促進(jìn)氣體排出。肋間肌協(xié)同作用胸廓畸形或肌肉功能障礙時，斜角肌、胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌過度激活，長期可導(dǎo)致頸肩部疼痛及呼吸效率下降。外肋間肌收縮提升肋骨增加胸廓前后徑，內(nèi)肋間肌主動收縮輔助用力呼氣，兩者配合實(shí)現(xiàn)不同呼吸深度的精細(xì)調(diào)控。生物力學(xué)代償模式02視診評估要點(diǎn)PART觀察胸廓前后徑、左右徑是否對稱，注意有無漏斗胸、雞胸等先天性畸形或外傷導(dǎo)致的胸廓變形，同時評估肋骨排列是否整齊。胸廓整體對稱性檢查檢查雙側(cè)鎖骨是否水平對稱，肩胛骨是否等高且與胸壁貼合緊密，異常可能提示脊柱側(cè)彎或肌肉神經(jīng)病變。鎖骨與肩胛骨位置評估重點(diǎn)觀察胸壁是否存在異常膨?。ㄈ缒[瘤、氣胸）或凹陷（如胸膜粘連），需結(jié)合觸診進(jìn)一步確認(rèn)病變性質(zhì)。局部膨隆或凹陷識別形態(tài)對稱性觀察檢查胸壁皮膚有無發(fā)紺、蒼白、瘀斑或紅斑，觀察淺表靜脈是否曲張（如上腔靜脈綜合征時可見胸壁靜脈怒張）。顏色與血管分布分析系統(tǒng)記錄手術(shù)瘢痕、引流管痕跡或放射性皮炎等陳舊性病變，同時注意有無帶狀皰疹、濕疹等皮膚病變及其分布特點(diǎn)。瘢痕與皮疹記錄通過視診發(fā)現(xiàn)皮膚隆起伴握雪感提示皮下氣腫，而凹陷性水腫可能提示心衰或低蛋白血癥等全身性疾病。皮下氣腫與水腫判斷皮膚表面特征胸腹式呼吸協(xié)調(diào)性注意有無連枷胸表現(xiàn)（多根肋骨骨折時出現(xiàn)的吸氣時胸壁內(nèi)陷），或單側(cè)胸廓運(yùn)動減弱（見于氣胸、胸腔積液）。反常呼吸運(yùn)動識別輔助呼吸肌使用情況評估斜方肌、胸鎖乳突肌等輔助肌群是否參與呼吸，明顯動用提示存在嚴(yán)重通氣功能障礙如COPD急性加重。觀察呼吸時胸廓擴(kuò)張與腹部起伏的同步性，成人正常以胸式呼吸為主，腹式呼吸增強(qiáng)可能提示膈肌麻痹或胸部疼痛限制。呼吸運(yùn)動模式03觸診評估技術(shù)PART壓痛與腫塊檢查神經(jīng)源性疼痛鑒別胸壁壓痛需與肋間神經(jīng)痛區(qū)分，后者常呈帶狀分布且咳嗽時加劇，前者多局限且與體位變動相關(guān)。腫塊性質(zhì)評估若觸及腫塊需記錄其大小、形狀、質(zhì)地（柔軟/堅(jiān)硬）、活動度（固定/可移動）及邊界清晰度，結(jié)合是否伴隨紅腫、發(fā)熱判斷炎癥或腫瘤可能性。系統(tǒng)性觸診手法采用指腹或手掌根部以適度壓力滑動觸診胸壁，重點(diǎn)檢查肋間隙、胸骨及肋骨邊緣，觀察是否存在局部壓痛或異常腫塊，注意區(qū)分軟組織病變與骨性結(jié)構(gòu)異常。皮下氣腫檢測伴隨癥狀關(guān)聯(lián)分析結(jié)合呼吸困難、縱隔偏移等體征，排除氣管破裂或肺實(shí)質(zhì)損傷等急重癥。03發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時需沿胸壁向頸部、腹部方向追蹤，標(biāo)記氣腫邊界以評估氣體蔓延程度，輔助判斷原發(fā)病變位置。02擴(kuò)散范圍標(biāo)記捻發(fā)音觸診法用指尖輕壓皮膚表面并緩慢移動，若感知細(xì)微捻發(fā)音（類似揉搓頭發(fā)感），提示皮下組織存在氣體逸出，常見于氣胸或縱隔損傷后氣體擴(kuò)散。01胸廓擴(kuò)張度測量雙手對比法檢查者雙手平貼患者背部第10肋水平，拇指相對中線，囑患者深呼吸，觀察拇指間距變化差異，單側(cè)擴(kuò)張減弱提示膈肌麻痹或胸腔積液。對稱性評估雙側(cè)胸廓擴(kuò)張不對稱需進(jìn)一步排查肋骨骨折、胸膜炎或脊柱側(cè)彎等結(jié)構(gòu)性異常。定量工具輔助使用卷尺測量靜息與最大吸氣時胸圍差值，正常成人差異應(yīng)大于5cm，低于此值可能為限制性肺疾病或胸膜粘連。04叩診診斷方法PART右鎖骨中線第5肋間以下叩診呈濁音，為肝臟上界投影區(qū)域，需注意與肺下界移行區(qū)的過渡性音變。肝臟濁音區(qū)胸骨左緣第3-5肋間叩診呈絕對濁音，代表心臟未被肺遮蓋的部分，其范圍可因體位變化而輕微移動。心臟濁音區(qū)01020304健康肺組織叩診呈清音，音調(diào)低、持續(xù)時間長，主要分布于雙側(cè)肺野中下部，反映正常肺泡含氣狀態(tài)。肺部清音區(qū)左胸下部近肋弓處叩診呈鼓音，由胃內(nèi)氣體形成，需與氣胸或肺大泡的鼓音鑒別。胃泡鼓音區(qū)正常叩診音區(qū)域異常濁音識別實(shí)變濁音肺炎、肺不張等病變導(dǎo)致肺組織實(shí)變時，叩診音調(diào)低沉、范圍局限，常伴隨呼吸音減弱或管狀呼吸音。胸腔積液濁音大量積液時叩診呈均勻性濁音，上界呈弧形（Ellis線），隨體位改變而移動，需結(jié)合觸覺語顫減弱綜合判斷。胸膜增厚濁音慢性炎癥或纖維化導(dǎo)致胸膜增厚，叩診濁音區(qū)固定且邊界不清，可伴有肋間隙變窄。膈肌抬高濁音腹腔占位或膈神經(jīng)麻痹引起膈肌上移，肺下界濁音區(qū)上移，需與肺底積液鑒別。過清音特征分析肺氣腫過清音肺泡彈性減退時叩診音調(diào)高、回響增強(qiáng)，范圍彌漫，常見于慢性阻塞性肺疾病，伴桶狀胸和呼吸音遙遠(yuǎn)。氣胸過清音胸腔積氣導(dǎo)致叩診呈金屬樣高調(diào)鼓音，患側(cè)呼吸音消失，嚴(yán)重時縱隔向健側(cè)移位。代償性過度充氣對側(cè)肺代償性膨脹時，叩診過清音局限于健側(cè)，需結(jié)合原發(fā)病變（如肺葉切除）評估。哮喘急性發(fā)作支氣管痙攣緩解期可呈現(xiàn)一過性過清音，動態(tài)觀察有助于區(qū)分與其他慢性肺病。05聽診評估重點(diǎn)PART呼吸音性質(zhì)判斷支氣管呼吸音通常在氣管和主支氣管區(qū)域聽到，若在肺野其他部位出現(xiàn)則屬異常，常見于肺實(shí)變（如大葉性肺炎）或肺不張，因聲音傳導(dǎo)增強(qiáng)所致。支氣管肺泡呼吸音介于肺泡音與支氣管音之間，若在非正常區(qū)域（如肺尖）出現(xiàn)需警惕早期肺實(shí)變或局部炎癥浸潤。肺泡呼吸音正常情況下在肺部大部分區(qū)域可聞及，特點(diǎn)是柔和、吹風(fēng)樣，吸氣相較呼氣相明顯，若出現(xiàn)減弱或消失可能提示肺實(shí)變、胸腔積液或氣胸等病理狀態(tài)。030201捻發(fā)音（濕啰音）多因氣道內(nèi)液體增多（如肺水腫、肺炎）導(dǎo)致，吸氣末明顯，細(xì)捻發(fā)音提示小氣道病變（如間質(zhì)性肺?。?，粗捻發(fā)音多見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。哮鳴音（干啰音）高調(diào)、音樂樣音，呼氣相顯著，常見于支氣管痙攣（如哮喘、慢性阻塞性肺病），需結(jié)合病史區(qū)分急性或慢性氣道阻塞。胸膜摩擦音粗糙的皮革樣聲音，隨呼吸出現(xiàn)，提示胸膜炎或胸膜增厚，患者深呼吸或咳嗽時音質(zhì)可能變化。附加音識別（捻發(fā)音/哮鳴音）010203支氣管語音增強(qiáng)囑患者低聲說“一、二、三”，若聽診區(qū)清晰可辨則為陽性，提示肺實(shí)變或胸腔積液壓迫導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)異常。耳語音征語音震顫減弱見于氣胸、胸腔積液或肺氣腫，因聲音傳導(dǎo)介質(zhì)（空氣或液體）阻隔導(dǎo)致語音共振強(qiáng)度降低。當(dāng)肺實(shí)變或纖維化時，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，聽診可聞及清晰、響亮的單詞發(fā)音，常見于大葉性肺炎或肺梗死。語音共振檢測06特殊體征與測量PART異常胸廓形態(tài)（桶狀胸/漏斗胸）桶狀胸表現(xiàn)為胸廓前后徑增大，肋骨水平走向，常見于慢性阻塞性肺疾病患者。這種形態(tài)導(dǎo)致膈肌下移，呼吸效率降低，需結(jié)合肺功能檢查評估通氣障礙程度。桶狀胸的特征與臨床意義漏斗胸是胸骨下端向內(nèi)凹陷的先天性畸形，可能壓迫心臟和肺，導(dǎo)致運(yùn)動耐力下降。需通過CT測量凹陷指數(shù)（Haller指數(shù)）判斷嚴(yán)重程度，并評估是否需要手術(shù)矯正。漏斗胸的成因與影響包括雞胸（胸骨前凸）、脊柱側(cè)彎繼發(fā)胸廓不對稱等，需結(jié)合影像學(xué)檢查評估對呼吸和循環(huán)功能的影響。其他胸廓畸形010203胸圍動態(tài)測量使用軟尺在乳頭水平測量平靜呼吸和最大吸/呼氣時的胸圍差值（呼吸動度），正常成人差值應(yīng)大于5cm。測量時需保持患者站立位，雙臂自然下垂，避免衣物干擾。胸圍動態(tài)測量可反映胸廓擴(kuò)張能力，差值減小提示限制性通氣功能障礙（如肺纖維化、胸膜粘連）。需結(jié)合肺活量測試進(jìn)一步驗(yàn)證。定期測量胸圍與頭圍比值可間接反映肺發(fā)育情況，異常比值可能提示營養(yǎng)不良或慢性肺部疾病。測量方法與標(biāo)準(zhǔn)化操作臨床意義與數(shù)據(jù)解讀兒童胸圍發(fā)育評估呼吸窘迫時，斜方肌、胸鎖乳突肌等輔助肌群參與呼吸，表現(xiàn)為聳肩、頸部肌