宣城市人民醫(yī)院「醫(yī)保政策」掌握與應(yīng)用考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：下列每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)。1.宣城市醫(yī)保局規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.200元B.300元C.500元D.800元2.以下哪種情形不屬于宣城市醫(yī)保報(bào)銷范圍？（）A.符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用B.醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品費(fèi)用C.住院期間的基本生活費(fèi)用D.生育醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用（需區(qū)分生育保險(xiǎn)政策）3.宣城市醫(yī)保報(bào)銷比例與住院天數(shù)的關(guān)系是？（）A.越住越長(zhǎng)，報(bào)銷比例越高B.越住越長(zhǎng)，報(bào)銷比例越低C.按照醫(yī)保政策規(guī)定固定比例D.住院費(fèi)用超過一定金額后按比例封頂4.以下哪種藥品屬于宣城市醫(yī)保乙類目錄？（）A.國(guó)家基本藥物目錄中的全部藥品B.醫(yī)保目錄內(nèi)但需個(gè)人自付一定比例的藥品C.醫(yī)保目錄外但臨床必需的藥品D.所有進(jìn)口藥品均不納入醫(yī)保范圍5.宣城市醫(yī)保規(guī)定，異地就醫(yī)備案后，門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%6.以下哪類疾病不屬于宣城市醫(yī)保門診慢性病范圍？（）A.糖尿病B.高血壓C.癌癥放化療D.腎臟移植術(shù)后抗排異治療7.宣城市醫(yī)保規(guī)定，門診統(tǒng)籌基金支付比例最高可達(dá)（）。A.70%B.80%C.90%D.100%（特定門診慢性?。?.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于“三個(gè)目錄”管理？（）A.醫(yī)保藥品目錄B.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品9.宣城市醫(yī)保規(guī)定，異地就醫(yī)直接結(jié)算需提前辦理備案，備案時(shí)限最長(zhǎng)不超過（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.2年10.以下哪類人員可享受宣城市醫(yī)保門診特殊病待遇？（）A.所有參保職工B.僅符合條件的一級(jí)至四級(jí)殘疾人C.符合規(guī)定的慢性病患者D.僅需住院治療的參保人員二、多選題（每題3分，共10題）說明：下列每題有多個(gè)符合題意的選項(xiàng)，請(qǐng)全部選擇。1.宣城市醫(yī)保報(bào)銷范圍包括哪些？（）A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用C.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費(fèi)用D.醫(yī)保目錄外的自費(fèi)檢查費(fèi)用2.宣城市醫(yī)保門診慢性病申報(bào)需提供哪些材料？（）A.疾病診斷證明B.醫(yī)保卡或身份證C.醫(yī)保部門要求的病情資料D.個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況證明3.宣城市醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算適用范圍包括？（）A.因工作調(diào)動(dòng)需長(zhǎng)期異地居住的人員B.因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員C.因旅游需短期異地就醫(yī)的人員D.因?qū)W習(xí)需異地就讀的學(xué)生4.以下哪些情形需暫停宣城市醫(yī)保待遇？（）A.參保人員死亡B.參保人員遷出宣城市C.參保人員涉嫌嚴(yán)重違法犯罪D.參保人員因公出差5.宣城市醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金可用于支付？（）A.普通門診費(fèi)用B.門診特殊病費(fèi)用C.異地就醫(yī)費(fèi)用（需備案）D.住院期間的門診檢查費(fèi)用6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，以下哪些行為屬于違規(guī)？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.濫用藥品目錄C.串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.個(gè)人賬戶套現(xiàn)7.宣城市醫(yī)保門診慢性病病種范圍包括？（）A.慢性阻塞性肺疾病B.腦血管后遺癥C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.白血?。ㄐ鑵^(qū)分住院/門診政策）8.醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，以下哪些項(xiàng)目需個(gè)人自付？（）A.醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用B.超標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)費(fèi)用C.住院期間的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)D.異地就醫(yī)的備案費(fèi)用9.宣城市醫(yī)保規(guī)定，以下哪些情形可申請(qǐng)門診特殊病待遇？（）A.惡性腫瘤化療B.糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥C.慢性腎功能衰竭D.精神分裂癥10.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，以下哪些項(xiàng)目不計(jì)入報(bào)銷范圍？（）A.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目B.未經(jīng)備案的異地就醫(yī)費(fèi)用C.住院期間的健康體檢費(fèi)用D.個(gè)人賬戶支付的自理費(fèi)用三、判斷題（每題1分，共10題）說明：請(qǐng)判斷下列說法的正誤。1.宣城市醫(yī)保門診慢性病費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金支付。（√/×）2.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算后，個(gè)人賬戶資金將自動(dòng)劃扣。（√/×）3.宣城市醫(yī)保規(guī)定，所有門診費(fèi)用均可享受報(bào)銷。（×）4.醫(yī)保基金可用于支付參保人員的交通費(fèi)。（×）5.宣城市醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金有年度最高支付限額。（√）6.醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，住院費(fèi)用優(yōu)先于門診費(fèi)用結(jié)算。（×）7.宣城市醫(yī)保規(guī)定，異地就醫(yī)備案后可享受同等地市報(bào)銷比例。（√）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品均可100%報(bào)銷。（×）9.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可全部用于支付自費(fèi)藥品費(fèi)用。（×）10.宣城市醫(yī)保門診特殊病需每月申領(lǐng)費(fèi)用，不限次數(shù)。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）說明：請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問題。1.簡(jiǎn)述宣城市醫(yī)保門診慢性病申請(qǐng)條件。2.宣城市醫(yī)保異地就醫(yī)備案流程有哪些？3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可如何使用？4.醫(yī)保報(bào)銷時(shí)如何區(qū)分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付？5.宣城市醫(yī)保門診特殊病有哪些常見病種？五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：請(qǐng)根據(jù)案例內(nèi)容，結(jié)合宣城市醫(yī)保政策進(jìn)行分析回答。1.案例：張某，宣城市職工醫(yī)保參保人員，因工作調(diào)動(dòng)需長(zhǎng)期在杭州居住，其妻子患糖尿病需在杭州就醫(yī)。張某咨詢醫(yī)保異地就醫(yī)政策，請(qǐng)問：-張某是否需要辦理異地就醫(yī)備案？-其妻子在杭州就醫(yī)的報(bào)銷比例如何規(guī)定？-張某在杭州的普通門診費(fèi)用能否報(bào)銷？2.案例：李某，宣城市居民醫(yī)保參保人員，因突發(fā)腦出血住院治療，期間使用醫(yī)保目錄外藥品“X”治療。醫(yī)保結(jié)算時(shí)，該藥品被拒付。請(qǐng)問：-醫(yī)保拒付“X”藥品是否合理？-若李某病情需要該藥品，可如何申請(qǐng)臨時(shí)調(diào)整？-宣城市醫(yī)保對(duì)目錄外藥品的報(bào)銷有何限制？答案與解析一、單選題答案1.B2.B3.B4.B5.C6.C7.B8.D9.B10.C解析：1.宣城市醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為300元（普通門診），具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局公告為準(zhǔn)。2.醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。3.住院費(fèi)用超過一定天數(shù)后，報(bào)銷比例會(huì)逐步降低，防止過度住院。4.乙類藥品需個(gè)人自付一定比例，如20%-50%。5.異地就醫(yī)門診特殊病報(bào)銷比例不低于70%。6.癌癥放化療屬于住院治療范疇，門診政策需區(qū)分。7.門診統(tǒng)籌基金支付比例最高80%，特殊病可達(dá)90%以上。8.商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不屬于醫(yī)保管理范疇。9.異地就醫(yī)備案時(shí)限最長(zhǎng)6個(gè)月，需及時(shí)更新。10.門診特殊病需符合疾病條件，非所有慢性病均可申請(qǐng)。二、多選題答案1.ABC2.ABC3.AB4.AB5.ABD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：1.醫(yī)保報(bào)銷范圍包括目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及部分設(shè)施費(fèi)用。2.申報(bào)材料需疾病證明、身份證明及醫(yī)保要求的其他資料。3.異地就醫(yī)備案適用于長(zhǎng)期異地居住和轉(zhuǎn)外就醫(yī)，短期旅游不適用。4.死亡、遷出、違法等情形需暫停醫(yī)保待遇。5.門診統(tǒng)籌基金可用于普通門診及部分特殊病，異地就醫(yī)需備案。6.虛構(gòu)費(fèi)用、濫用目錄、串換項(xiàng)目、套現(xiàn)均屬違規(guī)行為。7.常見慢性病包括呼吸系統(tǒng)、心腦血管、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病。8.目錄外藥品、超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、非醫(yī)保服務(wù)及未備案費(fèi)用均需自付。9.符合條件的慢性病、腫瘤、精神疾病等均可申請(qǐng)。10.目錄外項(xiàng)目、未備案費(fèi)用、非醫(yī)保服務(wù)及自理費(fèi)用均不報(bào)銷。三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√解析：1.門診慢性病費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。2.異地就醫(yī)結(jié)算后，個(gè)人賬戶資金不劃扣，僅統(tǒng)籌基金結(jié)算。3.普通門診費(fèi)用需符合醫(yī)保政策規(guī)定，非所有費(fèi)用均可報(bào)銷。4.醫(yī)?；饍H用于醫(yī)療費(fèi)用，交通費(fèi)等不報(bào)銷。5.門診統(tǒng)籌基金有年度最高支付限額。6.住院費(fèi)用優(yōu)先于門診費(fèi)用結(jié)算，但個(gè)人賬戶可支付部分門診費(fèi)用。7.異地備案后報(bào)銷比例與本地一致，但需符合備案要求。8.乙類藥品需自付20%-50%，丙類藥品全額自付。9.個(gè)人賬戶資金僅限醫(yī)保相關(guān)支出，不可套現(xiàn)。10.門診特殊病按月申領(lǐng)，次數(shù)不限，需符合條件。四、簡(jiǎn)答題答案1.申請(qǐng)條件：-符合規(guī)定的慢性病患者；-提供疾病診斷證明及醫(yī)保要求的其他材料；-按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局流程申報(bào)，經(jīng)審核通過后生效。2.備案流程：-在宣城市醫(yī)保局官網(wǎng)或APP提交備案申請(qǐng)；-提交居住證明或轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明；-審核通過后，可在備案地就醫(yī)直接結(jié)算。3.使用范圍：-支付門診醫(yī)療費(fèi)用；-購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；-特定情況下可用于支付住院押金。4.區(qū)分方法：-統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用及部分門診特殊??；-個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用及部分自付費(fèi)用。5.常見病種：-糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾??；-腦血管后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；-白血病、慢性腎功能衰竭等。五、案例分析題答案1.案