聲門水腫護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“咽痛伴聲音嘶啞3天，加重伴呼吸困難1小時(shí)”于2025年5月12日19:00急診入院?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史（自述未明確過敏原）。入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情焦慮，由家屬陪同入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽時(shí)加重，伴聲音嘶啞，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，自行口服“阿莫西林膠囊”（0.5g，每日3次）治療2天，癥狀無明顯緩解。1小時(shí)前患者咽痛突然加劇，聲音嘶啞加重至幾乎不能發(fā)聲，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，呈吸氣性呼吸困難，伴胸悶、氣促，無頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，家屬急送我院急診。急診查體：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。急診喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶彌漫性充血、水腫，聲門裂明顯變窄，約2mm，診斷為“急性聲門水腫”，予“地塞米松10mg靜脈推注”后，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）身體評估入院查體：體溫36.9℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓1x/88mmHg，SpO?94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，煩躁不安，口唇無發(fā)紺。頸部對稱，無腫脹、畸形，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，呼吸動(dòng)度一致，吸氣時(shí)可見“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.喉鏡檢查（2025年5月12日急診）：雙側(cè)聲帶黏膜彌漫性充血、水腫，表面光滑，無潰瘍及新生物，聲帶運(yùn)動(dòng)尚可，聲門裂前后徑約2mm，聲門下黏膜輕度充血。2.血常規(guī)（2025年5月12日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，單核細(xì)胞比例2.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.血?dú)夥治觯?025年5月12日急診，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.42，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）85mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）38mmHg，碳酸氫根（HCO??）23mmol/L，剩余堿（BE）-1mmol/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，均在正常范圍。5.胸部X線片（2025年5月12日急診）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會(huì)評估患者因突然出現(xiàn)呼吸困難，擔(dān)心病情嚴(yán)重，害怕窒息，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮。家屬對疾病認(rèn)知不足，情緒緊張，積極配合治療護(hù)理。患者為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，有醫(yī)保，無經(jīng)濟(jì)顧慮。平時(shí)社交活動(dòng)較多，擔(dān)心聲音嘶啞影響工作和生活。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與聲門水腫導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)。2.急性疼痛與咽喉部黏膜充血、水腫有關(guān)。3.焦慮與呼吸困難、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對急性聲門水腫的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與聲門水腫進(jìn)一步加重導(dǎo)致氣道梗阻有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。2.患者咽痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤3分（采用數(shù)字評分法NRS，0-10分）。3.患者焦慮情緒緩解，能平靜配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握急性聲門水腫的相關(guān)知識(shí)，能正確配合治療和自我護(hù)理。5.患者未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。（三）護(hù)理計(jì)劃制定依據(jù)根據(jù)患者的病情評估，急性聲門水腫導(dǎo)致聲門裂狹窄，是引起氣體交換受損和窒息風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，因此護(hù)理重點(diǎn)在于保持氣道通暢，減輕水腫。咽痛由咽喉部黏膜充血水腫引起，需采取止痛措施?；颊咭蚝粑щy和對疾病的未知產(chǎn)生焦慮，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)，患者及家屬對疾病知識(shí)缺乏，需加強(qiáng)健康宣教，以提高治療依從性，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣道管理與病情監(jiān)測1.保持呼吸道通暢：患者入院后立即安置于單人病房，床頭抬高30°，利于呼吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化。每15-30分鐘監(jiān)測生命體征一次，記錄呼吸型態(tài)，觀察“三凹征”是否減輕或消失。備好氣管切開包、喉鏡、吸引器、呼吸機(jī)等急救設(shè)備于床旁，確保處于應(yīng)急狀態(tài)。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈推注，每8小時(shí)一次，以減輕聲帶水腫。推注時(shí)速度緩慢，觀察患者有無惡心、嘔吐、心慌等不良反應(yīng)。同時(shí)給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。輸液過程中嚴(yán)格控制滴速，觀察有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難加重等。3.病情觀察：密切觀察患者聲音嘶啞程度、咽痛情況及呼吸困難變化。入院后2小時(shí)，患者呼吸困難較前緩解，呼吸頻率降至20次/分，SpO?升至96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），“三凹征”消失。入院后6小時(shí)復(fù)查喉鏡：雙側(cè)聲帶水腫較前減輕，聲門裂約4mm。入院后24小時(shí)，患者聲音嘶啞有所改善，可發(fā)出簡短聲音，咽痛減輕，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），遵醫(yī)囑將地塞米松劑量調(diào)整為5mg靜脈推注，每8小時(shí)一次。4.飲食與休息指導(dǎo)：告知患者禁食辛辣、刺激性食物，避免過熱、過冷飲食，給予溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、稀粥等，減少對咽喉部黏膜的刺激。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免過度用聲，必要時(shí)絕對禁聲，以利于聲帶水腫消退。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時(shí)評估患者咽痛程度并記錄。入院時(shí)患者咽痛評分為7分，屬于重度疼痛。2.止痛措施：遵醫(yī)囑給予含服西瓜霜含片，每次1片，每2小時(shí)一次，以緩解咽喉部不適。同時(shí)給予物理降溫（溫水擦?。?，因患者雖無發(fā)熱，但咽喉部炎癥可能導(dǎo)致*局部灼熱感，溫水擦浴可減輕*局部不適。入院后4小時(shí)，患者咽痛評分降至5分；入院后8小時(shí)，咽痛評分降至3分；入院后12小時(shí)，咽痛評分降至2分，患者表示疼痛可耐受。3.舒適護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免干燥空氣刺激咽喉部。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以保持咽喉部濕潤，減輕疼痛。（三）心理護(hù)理1.溝通交流：患者入院時(shí)煩躁不安，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，用溫和、易懂的語言解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者目前病情已得到控制，減輕其恐懼心理。耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)多次，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次，以緩解焦慮情緒。3.家屬支持：鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予心理安慰，讓患者感受到家庭的支持。同時(shí)向家屬介紹護(hù)理措施，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)患者的安全感。入院后1天，患者焦慮情緒明顯緩解，能平靜配合治療護(hù)理。（四）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解急性聲門水腫的常見病因，如感染、過敏、過度用聲等，告知患者本次發(fā)病可能與感染有關(guān)。講解疾病的臨床表現(xiàn)，如咽痛、聲音嘶啞、呼吸困難等，讓患者及家屬了解疾病的嚴(yán)重性。2.治療護(hù)理知識(shí)宣教：告知患者所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如地塞米松可能引起血糖升高、胃腸道不適等，頭孢曲松鈉可能引起過敏反應(yīng)等，指導(dǎo)患者及家屬觀察不良反應(yīng)。講解喉鏡檢查的目的和注意事項(xiàng)，告知患者檢查后可能出現(xiàn)短暫的咽喉部不適，無需緊張。3.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度用聲，避免大聲喊叫、長時(shí)間說話。飲食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。注意保暖，預(yù)防感冒，避免呼吸道感染。如出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞加重等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者過敏性鼻炎需積極治療，避免接觸過敏原，以預(yù)防聲門水腫復(fù)發(fā)。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.窒息預(yù)防：密切觀察患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難突然加重、SpO?下降、口唇發(fā)紺、意識(shí)改變等窒息先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予高流量吸氧，準(zhǔn)備氣管切開或氣管插管急救。保持病房安靜，避免患者情緒激動(dòng)，防止因過度換氣加重呼吸困難。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口3-4次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測體溫一次，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。保持輸液通路通暢，避免藥液外滲，預(yù)防靜脈炎。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院后經(jīng)過5天的治療和護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)患者呼吸困難完全緩解，呼吸頻率16次/分，SpO?99%（未吸氧狀態(tài)），血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。咽痛癥狀消失，NRS評分0分。聲音嘶啞明顯改善，可正常交流?；颊呓箲]情緒完全緩解，對疾病知識(shí)有了充分了解，能正確說出出院后的注意事項(xiàng)。住院期間未發(fā)生窒息、感染等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.氣道管理及時(shí)到位：入院后立即備好急救設(shè)備，密切監(jiān)測病情變化，根據(jù)患者病情調(diào)整氧流量和藥物劑量，確保了氣道通暢，有效預(yù)防了窒息的發(fā)生。2.疼痛護(hù)理個(gè)體化：采用NRS評分法動(dòng)態(tài)評估疼痛程度，結(jié)合藥物治療和物理護(hù)理，有效減輕了患者的咽痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，采取溝通交流、放松訓(xùn)練和家屬支持等多種措施，幫助患者緩解了焦慮，積極配合治療護(hù)理。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：在住院期間，雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容主要集中在疾病的治療和護(hù)理方面，對疾病的預(yù)防復(fù)發(fā)措施講解不夠詳細(xì)，如如何具體避免接觸過敏原、如何正確進(jìn)行聲帶休息等。2.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在觀察患者病情時(shí)，主要關(guān)注了呼吸、生命體征等宏觀指標(biāo)，對患者聲帶水腫消退情況的評估主要依賴喉鏡檢查，缺乏日常簡單有效的評估方法，如通過聲音嘶啞程度的變化來更細(xì)致地判斷水腫消退情況。3.與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時(shí)，雖然態(tài)度溫和，但有時(shí)急于向患者傳遞信息，沒有充分傾聽患者的需求和感受，導(dǎo)致溝通效果不夠理想。（四）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教的系統(tǒng)性和全面性：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，內(nèi)容包括疾病病因、治療、護(hù)理、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面，采用圖文并茂的方式，如發(fā)放健康宣教手冊、播放視頻等，讓患者及家屬更直觀地了解疾病知識(shí)。針對患者的過敏性鼻炎病史，邀請耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，為患者制定個(gè)性化的過敏原規(guī)避方案，并詳細(xì)講解給患者及家屬。2.完善病情觀察指標(biāo)：除了常規(guī)的生命體征和喉鏡檢查外，制定聲音嘶啞程度評估x，如將聲音嘶啞分為0-4級（0級：正常聲音；1級：輕度嘶啞，不影響交流；2級：中度嘶啞，交流稍困難；3級：重度嘶啞，交流困難；4級：幾乎不能發(fā)聲），每日定時(shí)評估并記錄，通過聲音嘶啞程度的變化來動(dòng)態(tài)判斷聲帶水腫的消退情況，為治療方案的調(diào)整提