腎盂良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“間斷性肉眼血尿3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史；無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。患者平時性格開朗，家庭支持系統(tǒng)良好，對疾病認知程度較低，入院時存在焦慮情緒，擔心腫瘤性質及治療預后。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，當時未引起重視，未行特殊處理，血尿自行緩解。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，間隔時間不等，未規(guī)律診治。1周前患者再次出現(xiàn)肉眼血尿，顏色較前加深，呈暗紅色，伴輕微腰背部酸脹感，無其他不適，遂來我院就診。門診行尿常規(guī)檢查示：紅細胞（++++），白細胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超聲檢查示：左腎盂內可見一大小約2.5-×2.0-的稍高回聲結節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內回聲均勻，腎盂輕度擴張，腎實質未見明顯異常，右腎及雙側輸尿管未見明顯異常。門診以“左腎盂占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左腎區(qū)輕度叩擊痛，右腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：紅細胞（++++），白細胞（-），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020，pH值6.5。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算腎小球濾過率85ml/min·1.73m2。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。肝功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白42g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范圍內。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像學檢查：泌尿系增強CT：平掃示左腎盂內可見一大小約2.6-×2.1-的類圓形軟組織密度影，CT值約45HU，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，腎盂輕度擴張，腎實質受壓變薄但密度均勻；增強掃描動脈期病灶輕度強化，CT值約65HU，靜脈期強化程度稍增加，CT值約75HU，延遲期強化減退，與腎盂壁分界清晰，左腎周脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結，右腎及雙側輸尿管未見明顯異常。泌尿系MRI：左腎盂內可見類圓形異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，DWI序列未見明顯彌散受限，增強掃描強化方式與CT一致，提示左腎盂良性病變可能性大，考慮為乳頭狀瘤。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷與病情評估入院診斷：1.左腎盂良性腫瘤（乳頭狀瘤可能性大）；2.高血壓病2級（很高危組）。病情評估：患者目前主要存在的問題包括：1.血尿：與腎盂腫瘤表面黏膜破損出血有關；2.焦慮：與對疾病性質及治療預后不了解有關；3.知識缺乏：缺乏腎盂良性腫瘤的疾病知識、治療方法及術后護理知識；4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎功能損害等?；颊呱w征平穩(wěn)，腎功能正常，無明顯手術禁忌證，擬行手術治療，術前需做好充分的準備工作，術后加強護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體液不足的風險：與腎盂腫瘤出血導致血尿有關。2.焦慮：與擔心疾病性質、治療效果及預后有關。3.知識缺乏：缺乏腎盂良性腫瘤的疾病知識、手術治療相關知識及術后康復護理知識。4.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置導尿管及引流管有關。5.疼痛：與手術創(chuàng)傷、術后引流管刺激有關。6.潛在并發(fā)癥：出血、腎功能損害、尿漏等。7.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變、焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者住院期間血尿癥狀得到控制，未發(fā)生體液不足。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。3.患者及家屬掌握腎盂良性腫瘤的相關知識、手術前后的注意事項及術后康復護理方法。4.患者住院期間未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標正常。5.患者術后疼痛得到有效緩解，疼痛評分≤3分。6.患者術后未發(fā)生出血、腎功能損害、尿漏等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效的處理。7.患者睡眠質量得到改善，每晚睡眠時間≥6小時。（三）護理計劃要點1.術前護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、血尿情況，觀察尿液顏色、性質、量的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。（2）心理護理：與患者及家屬進行充分溝通，講解疾病的性質、治療方案及預后，緩解患者的焦慮情緒。（3）健康教育：向患者及家屬介紹手術的目的、方法、術前準備內容及注意事項，指導患者進行術前適應性訓練，如深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。（4）術前準備：完善各項術前檢查，遵醫(yī)囑進行術前禁食禁水、備皮、腸道準備、藥敏試驗等，準備好術中所需物品。（5）控制基礎疾?。罕O(jiān)測患者血壓變化，確保血壓控制在合適范圍。2.術后護理計劃：（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、腎功能、尿量等情況，觀察傷口敷料有無滲血滲液，引流管的引流情況。（2）體位護理：根據手術方式指導患者采取合適的體位，術后早期臥床休息，逐漸增加活動量。（3）疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施緩解疼痛。（4）引流管護理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質、量，做好記錄，按時更換引流裝置，嚴格無菌操作。（5）飲食護理：根據患者術后恢復情況指導飲食，從流質飲食逐漸過渡到普通飲食，鼓勵患者多飲水。（6）并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無出血、感染、腎功能損害、尿漏等并發(fā)癥的跡象，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生處理。（7）康復指導：指導患者進行術后康復訓練，逐漸恢復日常生活能力。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.病情觀察與護理：患者入院后，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，并做好記錄。每日留取尿常規(guī)檢查，觀察血尿變化情況。指導患者臥床休息，避免劇烈活動，防止加重出血。囑患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿路，減少血液在尿路內停留時間，防止形成血凝塊?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)肉眼血尿加重，尿液呈暗紅色，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注qd），用藥后觀察血尿情況，第3天患者血尿癥狀有所減輕，尿液顏色轉為淡紅色。2.心理護理干預：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、反復向醫(yī)護人員詢問病情。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細講解腎盂良性腫瘤的相關知識，說明目前檢查結果提示腫瘤良性可能性大，手術治療效果良好，預后佳。同時向患者介紹主管醫(yī)生的技術水平和科室的醫(yī)療條件，增強患者的信心。邀請同病種術后康復良好的患者與該患者交流，分享治療經驗和康復過程，緩解患者的焦慮情緒。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘。通過以上干預措施，患者入院第4天焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。3.健康教育干預：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。內容包括：腎盂良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案；手術的目的、方式、手術時間、麻醉方式；術前準備的內容（如禁食禁水時間、備皮范圍、腸道準備方法等）及注意事項；術前適應性訓練的方法（如深呼吸、有效咳嗽、床上排便訓練等）。針對患者高血壓病史，強調術前控制血壓的重要性，指導患者按時服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化。患者及家屬認真學習相關知識，能正確回答手術前后的注意事項，掌握了術前適應性訓練的方法。4.術前準備干預：協(xié)助患者完善各項術前檢查，如血常規(guī)、生化全項、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結果及時回報醫(yī)生。術前1天遵醫(yī)囑進行備皮，范圍為上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側至腋后線，清潔皮膚，預防術后感染。術前晚給予復方聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中口服行腸道準備，指導患者在2小時內喝完，觀察患者排便情況，確保排出物為清水樣便。術前12小時禁食，4小時禁水。術前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水100ml靜脈滴注預防感染，給予阿托品0.5mg肌肉注射減少呼吸道分泌物。準備好術中所需的病歷、影像學資料、藥品等，護送患者至手術室。（二）術后護理干預1.術后病情監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下左腎盂腫瘤切除術”，手術歷時2小時30分鐘，術中出血約50ml，術后安返病房?；夭》亢蠼o予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，6小時后改為每2小時1次，24小時后改為每4小時1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量。術后第1天患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，尿量約1500ml，尿色清亮。復查血常規(guī)：血紅蛋白125g/L，較術前略有下降；腎功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，均在正常范圍內。術后第2天患者體溫37.2℃，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。2.體位與活動護理：術后6小時內患者取去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者改為半臥位，有利于呼吸和引流。術后第1天鼓勵患者在床上進行四肢活動，如屈伸膝關節(jié)、踝關節(jié)，進行翻身訓練，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。術后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，逐漸增加活動量。指導患者活動時注意保護引流管，避免牽拉、扭曲、脫落。術后第3天患者可在病房內自由活動，活動量適中，無明顯不適。3.疼痛護理干預：術后評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，術后6小時患者疼痛評分為5分，表現(xiàn)為傷口處脹痛明顯。遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。術后12小時患者疼痛評分再次升至4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后疼痛評分降至2分。同時采取非藥物止痛措施，如聽舒緩音樂、分散注意力、調整舒適體位等。術后第2天患者疼痛評分降至2分，術后第3天疼痛評分降至1分，無明顯疼痛不適。4.引流管護理干預：患者術后留置左腎周引流管1根、導尿管1根。妥善固定引流管，在引流管上做好標記，記錄引流管的型號和留置時間。保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊，定時擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質、量，做好記錄。左腎周引流管術后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約100ml；術后第2天引流液顏色轉為淡黃色，量約50ml；術后第3天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除左腎周引流管。導尿管術后持續(xù)開放，觀察尿液顏色、性質、量，術后第1天尿液清亮，量約1500ml；術后第3天遵醫(yī)囑夾閉導尿管，定時開放，訓練膀胱功能，每2小時開放1次，觀察患者有無尿急、尿頻等不適。術后第5天患者膀胱功能恢復良好，遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者能自行排尿，無排尿困難。5.飲食護理干預：術后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫開水。術后第1天給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，指導患者少量多餐。術后第2天患者無腹脹、腹痛等不適，改為半流質飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等。術后第3天改為軟食，如軟米飯、魚肉、蔬菜等。術后第4天改為普通飲食，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿路，預防尿路感染?；颊咝g后食欲逐漸恢復，能正常進食，無消化不良等不適。6.并發(fā)癥預防與護理干預：（1）出血：密切觀察患者傷口敷料有無滲血滲液，引流液的顏色、性質、量，監(jiān)測血壓、心率、血紅蛋白等指標。術后第1天患者傷口敷料干燥，無滲血滲液，血紅蛋白125g/L，未發(fā)生出血。（2）感染：監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，保持傷口敷料清潔干燥，按時更換引流裝置，嚴格無菌操作。術后第2天患者體溫37.2℃，給予物理降溫后降至正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)7.0×10?/L，中性粒細胞比例65%，無感染跡象。（3）腎功能損害：監(jiān)測患者腎功能、尿量等指標，保證液體攝入充足，避免使用腎毒性藥物。術后第1天腎功能檢查正常，尿量充足，未發(fā)生腎功能損害。（4）尿漏：觀察患者有無腰腹部脹痛、發(fā)熱等不適，觀察引流液的量和性質。術后患者未出現(xiàn)尿漏癥狀，左腎周引流管引流液逐漸減少，順利拔除。7.睡眠護理干預：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），減少噪音和光線干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈活動。術后第1天患者因疼痛影響睡眠，給予止痛藥物后睡眠質量改善，每晚睡眠時間約5小時。術后第2天患者疼痛減輕，睡眠質量明顯改善，每晚睡眠時間約6.5小時。術后第3天患者睡眠恢復正常，每晚睡眠時間約7小時。（三）出院護理干預1.出院健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項，包括：（1）休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量，1個月內避免劇烈運動和重體力勞動。（2）飲食指導：保持清淡、易消化飲食，多飲水，每日飲水量2000-2500ml，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（3）傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，術后7-10天拆線，拆線前避免傷口沾水，如有傷口紅腫、疼痛、滲液等異常及時就醫(yī)。（4）用藥指導：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，不要自行增減藥物劑量。（5）復查指導：術后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復查尿常規(guī)、腎功能、泌尿系超聲或CT，了解病情恢復情況。（6）癥狀觀察：如出現(xiàn)肉眼血尿、腰腹部疼痛、發(fā)熱、尿頻尿急尿痛等不適癥狀，應及時就醫(yī)。2.心理支持：出院前與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者對疾病恢復充滿信心，無焦慮情緒。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活。告知患者如有心理困擾可隨時與科室聯(lián)系，提供心理支持。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理好出院帶藥和病歷資料，向患者及家屬交代清楚出院帶藥的用法、用量和注意事項。護送患者至病房門口，囑咐患者注意安全，按時復查。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理針對性強：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，責任護士通過多種方式與患者溝通，了解患者的心理需求，采取個性化的心理干預措施，如講解疾病知識、介紹成功案例、指導放松訓練等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.引流管護理規(guī)范到位：術后嚴格按照引流管護理常規(guī)進行護理，妥善固定引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性質、量，做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。患者術后引流管護理效果良好，未發(fā)生引流管堵塞、脫落等情況，順利拔除引流管。3.并發(fā)癥預防及時有效：術前做好充分的準備工作，術后密切觀察患者病情變化，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取有效的預防措施，如出血、感染、腎功能損害等，患者術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，恢復順利。4.健康教育形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻、同伴教育等多種方式向患者及家屬進行健康教育，提高了患者及家屬的疾病認知程度和自我護理能力，為患者術后康復奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.術前腸道準備效果有待提高：患者術前口服復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備，雖然最終排出物為清水樣便，但患者在口服過程中出現(xiàn)惡心、腹脹等不適癥狀，影響了患者的舒適度。分析原因可能是藥物口感不佳、服用速度過快等。2.術后疼痛管理不夠精準：術后雖然對患者進行了疼痛評估和干預，但在疼痛管理過程中，存在止痛藥物使用時機稍晚的情況，患者術后6小時疼