肌壁間肌瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，45歲，已婚，育有1子，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等。因“月經(jīng)量增多3年，加重伴經(jīng)期延長(zhǎng)2個(gè)月”于2025年8月15日入院?；颊呗殬I(yè)為中學(xué)教師，平時(shí)工作壓力較大，睡眠質(zhì)量欠佳，飲食規(guī)律，否認(rèn)煙酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，較既往增多約1/3，經(jīng)期仍為5-6天，未予重視。2個(gè)月前月經(jīng)量進(jìn)一步增多，為既往2倍，伴血塊，經(jīng)期延長(zhǎng)至8-10天，周期縮短至25天左右。近1個(gè)月出現(xiàn)乏力、頭暈、活動(dòng)后心悸等癥狀，遂來我院就診。門診超聲檢查提示：子宮增大，肌壁間可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于子宮前壁，大小約6.5-×5.8-×5.0-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻；子宮內(nèi)膜厚約1.2-，回聲均勻。門診以“肌壁間肌瘤、繼發(fā)性貧血”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3個(gè)月下降約3kg。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，無其他手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無外地長(zhǎng)期居住史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：母親患有“子宮肌瘤”，已于50歲時(shí)行子宮切除術(shù)，父親體健，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，呈輕度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部可見一長(zhǎng)約10-的陳舊性手術(shù)瘢痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：外陰已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無紅腫、潰瘍。陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味。宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛。子宮增大如孕3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動(dòng)度可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。2.凝血功能（2025年8月15日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。3.生化檢查（2025年8月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。4.婦科超聲（2025年8月15日）：子宮前位，大小約10.5-×9.0-×8.5-，肌壁間探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于子宮前壁，大小約6.5-×5.8-×5.0-，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI：結(jié)節(jié)周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)。子宮內(nèi)膜厚約1.2-，回聲均勻。雙側(cè)luan巢大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。5.心電圖（2025年8月15日）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025年8月15日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者存在月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，血紅蛋白85g/L，呈輕度貧血貌，伴有乏力、頭暈、活動(dòng)后心悸等癥狀。子宮增大如孕3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平。睡眠欠佳，食欲稍差。2.心理評(píng)估：患者因月經(jīng)量多、貧血癥狀及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，影響工作和生活。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者已婚，丈夫及兒子對(duì)其關(guān)心體貼，家庭支持良好。同事及朋友也能給予一定的關(guān)心和幫助。4.主要護(hù)理問題：（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與月經(jīng)量過多導(dǎo)致貧血有關(guān)；（2）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)相關(guān)；（3）睡眠形態(tài)紊亂與疾病不適及心理因素有關(guān)；（4）知識(shí)缺乏：缺乏肌壁間肌瘤疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)；（5）有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者貧血癥狀得到改善，血紅蛋白水平較入院時(shí)有所升高；（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；（3）患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)；（4）患者掌握肌壁間肌瘤疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)；（5）患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）：（1）患者貧血癥狀基本糾正，血紅蛋白恢復(fù)至正常范圍；（2）患者傷口愈合良好，無術(shù)后并發(fā)癥；（3）患者能正確進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，恢復(fù)正常生活和工作；（4）患者能自我監(jiān)測(cè)病情變化，定期復(fù)查。（二）護(hù)理計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者貧血情況，制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物；遵醫(yī)囑給予鐵劑治療，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，評(píng)估貧血改善情況。2.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵(lì)患者家屬及朋友給予心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.睡眠護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。4.健康教育計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬講解肌壁間肌瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及定期復(fù)查的重要性；針對(duì)患者提出的問題，耐心給予解答。5.感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)傷口護(hù)理，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象；保持外陰清潔干燥，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行外陰護(hù)理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：入院后，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟（豬肝、雞肝等，每周1-2次，每次50-100g）、動(dòng)物血（鴨血、豬血等）、瘦肉、蛋黃等；富含蛋白質(zhì)的食物，如魚、蝦、牛奶、豆制品等；富含維生素的食物，如新鮮的蔬菜和水果（菠菜、芹菜、蘋果、橙子等），以促進(jìn)鐵的吸收。遵醫(yī)囑給予口服富馬酸亞鐵片0.2g，每日3次，飯后服用，同時(shí)給予維生素C片0.1g，每日3次，以促進(jìn)鐵的吸收。告知患者服用鐵劑后可能出現(xiàn)大便發(fā)黑、胃腸道不適等不良反應(yīng)，如癥狀嚴(yán)重及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。定期復(fù)查血常規(guī)，8月18日復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白92g/L，較入院時(shí)有所升高，貧血癥狀略有改善。2.心理護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮。向患者詳細(xì)講解肌壁間肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，手術(shù)治療效果良好，術(shù)后恢復(fù)較快，一般不會(huì)影響正常的生活和工作。介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。通過與患者的溝通和交流，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。3.睡眠護(hù)理干預(yù)：保持病房安靜，避免噪音干擾，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽輕柔的音樂，放松心情。告知患者睡前避免思考過多問題，避免看刺激性的電視節(jié)目?；颊呷朐撼跗诿客硭邥r(shí)間約4-5小時(shí)，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)到6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量得到改善。4.健康教育干預(yù)：向患者及家屬發(fā)放肌壁間肌瘤疾病宣傳資料，采用口頭講解的方式，介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法。詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，告知患者術(shù)后如何床上翻身、活動(dòng)等，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。向患者及家屬演示傷口護(hù)理的方法，告知患者術(shù)后保持傷口清潔干燥的重要性?；颊呒凹覍倌苷J(rèn)真傾聽，積極提問，對(duì)講解的內(nèi)容基本掌握。5.術(shù)前準(zhǔn)備干預(yù)：（1）完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸部X線片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）術(shù)前1日給予患者備皮，范圍上至劍突下，下至?xí)幉浚瑑蓚?cè)至腋中線，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。（3）術(shù)前1日晚給予患者肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染和術(shù)后腹脹的發(fā)生。（4）術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息和吸入性肺炎。（5）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抗焦慮，減少呼吸道分泌物。（6）準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品，如病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于8月20日在全麻下行“經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)”。術(shù)中護(hù)理人員密切配合手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。密切觀察患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生處理。保持輸液通暢，準(zhǔn)確記錄出入量。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生暴露手術(shù)視野，傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)過程順利，歷時(shí)約2小時(shí)，術(shù)中出血量約200ml，未輸血。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察干預(yù)：術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息。給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。密切觀察患者的生命體征變化，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血加重或休克的早期跡象。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)更換。觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，記錄出血量。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液，陰道少量流血，顏色暗紅。2.疼痛護(hù)理干預(yù)：術(shù)后患者出現(xiàn)傷口疼痛，評(píng)估疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛評(píng)分為4分。向患者解釋疼痛的原因，告知患者疼痛是術(shù)后常見的癥狀，隨著傷口的愈合會(huì)逐漸減輕。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等緩解疼痛，如疼痛難以忍受，遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分，患者疼痛癥狀得到緩解。3.引流管護(hù)理干預(yù)：術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，記錄尿量。每日給予尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會(huì)陰部，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后24小時(shí)患者自行排尿通暢，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。4.飲食護(hù)理干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等。術(shù)后第1日給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2日給予軟食，逐漸過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，防止引起胃腸道不適。5.活動(dòng)護(hù)理干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)后第1日協(xié)助患者坐起，在床邊活動(dòng)。術(shù)后第2日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、深呼吸等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后活動(dòng)配合良好，無不適癥狀。6.感染預(yù)防干預(yù)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)傷口護(hù)理，每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象。保持外陰清潔干燥，指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍。7.心理護(hù)理干預(yù)：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，告知患者手術(shù)成功，讓患者放心。密切觀察患者的情緒變化，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)術(shù)后恢復(fù)過程中的不適，指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)?；颊咝g(shù)后情緒穩(wěn)定，能積極配合術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.患者貧血癥狀得到明顯改善，出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白105g/L，較入院時(shí)顯著升高，乏力、頭暈、活動(dòng)后心悸等癥狀基本消失。2.患者焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療和護(hù)理，術(shù)后情緒穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)充滿信心。3.患者睡眠質(zhì)量得到改善，住院期間每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，出院時(shí)睡眠習(xí)慣良好。4.患者及家屬掌握了肌壁間肌瘤疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)，能正確進(jìn)行術(shù)后傷口護(hù)理和康復(fù)鍛煉。5.患者術(shù)后未發(fā)生感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，傷口愈合良好，如期出院。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)前后注意事項(xiàng)的講解，但在術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，講解不夠詳細(xì)，患者在執(zhí)行過程中存在一定的困惑。2.疼痛護(hù)理的評(píng)估和干預(yù)不夠及時(shí)：術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，雖然進(jìn)行了評(píng)估和干預(yù)，但在疼痛評(píng)估的頻率和干預(yù)措施的選擇上，還可以進(jìn)一步優(yōu)化，以更好地緩解患者的疼痛。3.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的個(gè)體化程度有待提高：雖然制定了飲食計(jì)劃，但在根據(jù)患者的具體病情變化和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計(jì)劃方面，不夠靈活，未能充分滿足患者的個(gè)性化需求。（三）改進(jìn)措