急性腎炎臨床診療及護(hù)理操作規(guī)范一、疾病概述急性腎炎（臨床以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎為常見類型）是由感染誘發(fā)的免疫介導(dǎo)性腎小球疾病，兒童與青年人群高發(fā)。其核心發(fā)病機(jī)制為感染后機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物，沉積于腎小球基底膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能障礙。臨床以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能異常為典型表現(xiàn)，及時規(guī)范的診療與護(hù)理對改善預(yù)后、預(yù)防慢性化至關(guān)重要。二、臨床診療規(guī)范（一）診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)患者多在感染（上呼吸道、皮膚感染等）后1~3周起病，典型癥狀包括：血尿：可為肉眼血尿（洗肉水樣、茶色）或鏡下血尿，常為首發(fā)癥狀；蛋白尿：多為輕至中度（尿蛋白+~++），少數(shù)呈大量蛋白尿；水腫：以眼瞼、顏面部晨起水腫為著，可蔓延至全身，呈非凹陷性；高血壓：因水鈉潴留引發(fā)，多為輕中度（收縮壓130~150mmHg，舒張壓80~100mmHg）；腎功能異常：部分患者出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為尿量減少（＜400ml/d）、血肌酐/尿素氮升高。2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+~+++），可伴紅細(xì)胞管型；蛋白（+~++），少數(shù)見大量蛋白尿；血清學(xué)：補(bǔ)體C3早期顯著降低（＜0.5g/L），8周內(nèi)多恢復(fù)正常；抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度常升高（提示近期鏈球菌感染）；腎功能：血肌酐、尿素氮可一過性升高，腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降。3.鑒別診斷需與急進(jìn)性腎小球腎炎（進(jìn)展快、少尿/無尿、腎功能急劇惡化，多需腎活檢）、慢性腎炎急性發(fā)作（既往腎病史、貧血、低蛋白血癥）、過敏性紫癜性腎炎（伴皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛）等鑒別。疑診時建議行腎活檢明確病理（指征：少尿＞1周、腎功能進(jìn)行性惡化、補(bǔ)體C3持續(xù)降低＞8周）。（二）治療原則以去除誘因、對癥支持、防治并發(fā)癥、保護(hù)腎功能為核心，強(qiáng)調(diào)個體化治療：針對感染誘因：清除鏈球菌等感染灶；對癥處理：控制水腫、高血壓，糾正水鹽代謝紊亂；防治并發(fā)癥：如高血壓腦病、急性心力衰竭、急性腎損傷；保護(hù)腎功能：避免腎毒性藥物，促進(jìn)腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)。（三）具體治療措施1.抗感染治療針對鏈球菌感染，首選青霉素類抗生素（如青霉素G、阿莫西林），療程7~14天；過敏者換用頭孢菌素（如頭孢呋辛）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），需徹底清除感染灶（如扁桃體炎、皮膚膿皰瘡）。2.對癥治療利尿消腫：輕度水腫予噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪，25~50mg/d）；中重度水腫或合并心力衰竭者，選用袢利尿劑（呋塞米，20~100mg/d，分次靜注/口服），監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉血癥）。控制血壓：優(yōu)先選擇ACEI（依那普利，5~20mg/d）、ARB（氯沙坦，50~100mg/d）或鈣通道阻滯劑（氨氯地平，5~10mg/d），既降壓又減少尿蛋白，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（兒童依年齡調(diào)整）。3.休息與飲食管理休息：急性期嚴(yán)格臥床，直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常；癥狀緩解后逐步增加活動（3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動）。飲食：遵循“低鹽、限水、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素”原則：低鹽：水腫期鈉攝入＜3g/d，嚴(yán)重水腫者＜1~2g/d；限水：水腫明顯者“量出為入”（每日入量=前1日尿量+500ml）；優(yōu)質(zhì)蛋白：按0.8~1.0g/kg·d供給（瘦肉、蛋、奶為主），保證熱量（碳水化合物、脂肪占比＞70%）；少尿者：禁食高鉀食物（香蕉、橘子等），預(yù)防高鉀血癥。4.并發(fā)癥處理高血壓腦?。嚎焖俳祲海ㄏ跗这c0.5~8μg/kg·min靜脈泵入），甘露醇（0.5~1g/kg）脫水降顱壓，地西泮（5~10mg）鎮(zhèn)靜止驚。急性心力衰竭：半臥位、高流量吸氧，呋塞米（40~100mg）強(qiáng)效利尿，硝普鈉擴(kuò)張血管（減輕心臟負(fù)荷），禁用洋地黃類（心肌水腫對其敏感）。急性腎損傷：嚴(yán)格控制入量，糾正電解質(zhì)紊亂；透析指征：少尿/無尿、嚴(yán)重高鉀（＞6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.2）、容量負(fù)荷過重，多為一過性，透析過渡至腎功能恢復(fù)。三、臨床護(hù)理操作規(guī)范（一）一般護(hù)理1.休息與活動急性期絕對臥床，床單位保持整潔、干燥，協(xié)助翻身（每2小時1次）預(yù)防壓瘡；癥狀緩解后（血尿消失、水腫減退、血壓穩(wěn)定），可床邊坐起、室內(nèi)緩步，避免勞累，3個月內(nèi)避免跑跳、劇烈運(yùn)動。2.飲食護(hù)理與患者及家屬共同制定飲食計(jì)劃：低鹽餐：用醋、檸檬汁、香料調(diào)味替代鹽，避免咸菜、腌制品；限水管理：指導(dǎo)使用帶刻度水杯，準(zhǔn)確記錄飲水量（包括湯、粥、水果含水量）；優(yōu)質(zhì)蛋白：每日保證1個雞蛋、200ml牛奶、50~100g瘦肉，避免植物蛋白（豆制品）；少尿者：提供低鉀食譜（如冬瓜、蘋果，避免香蕉、土豆）。（二）癥狀針對性護(hù)理1.水腫護(hù)理體位：眼瞼水腫者墊高枕部（30°~45°），下肢水腫者抬高下肢15°~30°，促進(jìn)靜脈回流；皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，穿寬松棉質(zhì)衣褲，避免抓撓（剪短指甲），水腫部位避免長時間受壓；出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時出入量（尿袋、嘔吐物、引流液均需計(jì)量），每日同一時間、穿相同衣物測體重，評估水腫消長（體重每日變化＞1kg提示水鈉潴留加重）。2.高血壓護(hù)理監(jiān)測：每4~6小時測血壓1次，觀察頭痛、嘔吐、視物模糊等高血壓腦病征兆；用藥觀察：遵醫(yī)囑給藥，觀察降壓藥效果（如ACEI類干咳、ARB類頭暈、鈣通道阻滯劑面部潮紅），告知患者不可擅自增減藥量。3.血尿護(hù)理觀察：記錄尿液顏色、性狀（洗肉水色→醬油色提示出血加重），留取尿標(biāo)本及時送檢；心理安撫：血尿明顯時，解釋“肉眼血尿多為一過性，積極治療后可緩解”，減輕患者焦慮；無水腫者鼓勵多飲水（＞2000ml/d），預(yù)防血塊堵塞尿路。（三）心理護(hù)理急性起病、癥狀明顯（水腫、血尿）易使患者產(chǎn)生焦慮（擔(dān)心發(fā)展為慢性腎衰）。責(zé)任護(hù)士需：主動溝通：用通俗語言講解病情（如“腎臟暫時‘發(fā)炎’，多數(shù)能徹底康復(fù)”），介紹成功案例增強(qiáng)信心；家庭支持：鼓勵家屬陪伴，參與護(hù)理（如協(xié)助記錄出入量、監(jiān)督服藥），營造支持性氛圍。（四）健康指導(dǎo)1.預(yù)防感染告知患者感染是誘因，日常注意：個人衛(wèi)生：勤洗手、戴口罩，避免去人群密集處；慢性病灶處理：積極治療扁桃體炎、齲齒等，必要時咨詢耳鼻喉科是否切除扁桃體；預(yù)防感冒：氣候變化時及時增減衣物，流感季接種疫苗。2.自我監(jiān)測教會患者及家屬觀察：水腫：晨起眼瞼、下肢腫脹程度；血壓：家用血壓計(jì)監(jiān)測（每周2~3次）；尿液：顏色、泡沫（泡沫多且久提示蛋白尿加重）。出現(xiàn)頭痛、少尿、肉眼血尿加重等及時就診。3.定期復(fù)查出院后1個月、3個月、半年復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、補(bǔ)體C3，評估腎臟恢復(fù)情況；多數(shù)患者1年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)需延長隨訪（每3~6個月復(fù)查）。結(jié)語急性腎炎的診療與護(hù)理需“