(2025年)急危重癥護(hù)理學(xué)?？荚囶}與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，35歲，因車禍致多發(fā)傷入院，血壓85/50mmHg，心率125次/分，意識(shí)模糊，皮膚濕冷。該患者休克分期最可能為A.休克代償期B.休克抑制期（中度）C.休克抑制期（重度）D.微循環(huán)衰竭期答案：B解析：休克抑制期（中度）表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓70-90mmHg），心率100-140次/分，意識(shí)模糊，皮膚濕冷，符合該患者表現(xiàn)。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者行機(jī)械通氣時(shí)，最推薦的通氣策略是A.大潮氣量（10-12ml/kg）B.小潮氣量（4-6ml/kg）+適度PEEPC.高頻振蕩通氣D.壓力控制通氣（PCV）答案：B解析：ARDS患者需采用肺保護(hù)性通氣策略，小潮氣量（4-6ml/kg）聯(lián)合適度呼氣末正壓（PEEP）可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。3.患者突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示室顫，首要處理措施是A.立即胸外按壓B.靜脈注射腎上腺素C.非同步電除顫（200J）D.開(kāi)放氣道并人工呼吸答案：C解析：室顫是心臟驟停最常見(jiàn)的心律失常，早期電除顫是關(guān)鍵，應(yīng)立即給予非同步電除顫（單相波200J，雙相波120-200J）。4.關(guān)于創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊叩淖o(hù)理，錯(cuò)誤的是A.立即行胸腔閉式引流B.引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cmC.若引流血量>200ml/h持續(xù)3小時(shí)，需緊急手術(shù)D.鼓勵(lì)患者用力咳嗽促進(jìn)肺復(fù)張答案：D解析：血?dú)庑鼗颊邞?yīng)避免用力咳嗽，以免增加胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致氣胸加重或出血增多，可指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。5.患者因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒入院，出現(xiàn)瞳孔針尖樣縮小、流涎、肌顫，血膽堿酯酶活性30%。最優(yōu)先的治療措施是A.清水徹底洗胃B.靜脈注射阿托品C.應(yīng)用氯解磷定D.血液灌流答案：B解析：有機(jī)磷中毒時(shí)，阿托品可迅速緩解M樣癥狀（瞳孔縮小、流涎），需早期、足量、反復(fù)給藥，與膽堿酯酶復(fù)能劑（如氯解磷定）聯(lián)用。6.中心靜脈壓（CVP）正常范圍是A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B解析：CVP反映右心前負(fù)荷，正常范圍為5-12cmH?O，低于5提示血容量不足，高于15提示心功能不全或容量超負(fù)荷。7.患者行氣管插管后，確認(rèn)導(dǎo)管位置最可靠的方法是A.胸部X線B.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（ETCO?）C.聽(tīng)診雙肺呼吸音D.觀察胸廓起伏答案：B解析：ETCO?監(jiān)測(cè)是確認(rèn)氣管插管位置最可靠的方法，波形出現(xiàn)且數(shù)值正常（35-45mmHg）可排除食管插管。8.急性左心衰竭患者咳粉紅色泡沫痰，應(yīng)采取的體位是A.平臥位B.半臥位C.端坐位，雙腿下垂D.側(cè)臥位答案：C解析：端坐位雙腿下垂可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺水腫癥狀。9.患者體溫41℃，伴意識(shí)障礙、抽搐，考慮為熱射病。降溫時(shí)肛溫降至多少應(yīng)暫停物理降溫A.37.5℃B.38.5℃C.39℃D.40℃答案：B解析：熱射病降溫目標(biāo)為肛溫降至38.5℃時(shí)暫停物理降溫，避免體溫過(guò)低導(dǎo)致復(fù)溫困難或電解質(zhì)紊亂。10.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實(shí)驗(yàn)室檢查，最具診斷意義的是A.血小板計(jì)數(shù)減少B.纖維蛋白原降低C.D-二聚體升高D.凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)答案：C解析：D-二聚體升高提示纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，是DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)。11.患者因上消化道大出血入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，首要的護(hù)理措施是A.建立兩條以上靜脈通路快速補(bǔ)液B.急查血常規(guī)、凝血功能C.準(zhǔn)備三腔二囊管壓迫止血D.記錄24小時(shí)出入量答案：A解析：失血性休克患者需立即液體復(fù)蘇，建立有效靜脈通路（首選中心靜脈或大口徑外周靜脈）快速補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水）或膠體液。12.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素不包括A.氣管插管超過(guò)48小時(shí)B.床頭抬高30°C.誤吸D.頻繁吸痰答案：B解析：床頭抬高30°-45°是預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施，可減少胃內(nèi)容物反流誤吸；其余選項(xiàng)均為高危因素。13.患者行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）時(shí)，出現(xiàn)濾器凝血，最可能的原因是A.血流速度過(guò)快（>250ml/min）B.抗凝劑劑量不足C.置換液溫度過(guò)低（<35℃）D.濾器預(yù)沖不徹底答案：B解析：濾器凝血主要與抗凝不足、血流緩慢（<150ml/min）、血液高凝狀態(tài)有關(guān)，需調(diào)整抗凝方案（如低分子肝素、枸櫞酸抗凝）。14.張力性氣胸的典型體征是A.患側(cè)呼吸音減弱B.氣管向健側(cè)偏移C.頸靜脈怒張D.胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出答案：D解析：張力性氣胸因氣體單向進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，穿刺時(shí)可感氣體沖出，是最具特異性的體征。15.患者突發(fā)劇烈胸痛，心電圖ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白升高，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。最關(guān)鍵的治療是A.靜脈注射硝酸甘油B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.溶栓治療D.嗎啡鎮(zhèn)痛答案：B解析：STEMI的首要治療是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）是首選，可顯著降低死亡率。16.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A.胃殘余量（GRV）>500ml時(shí)暫停喂養(yǎng)B.喂養(yǎng)前檢查胃潴留，抬高床頭30°-45°C.經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時(shí)，管道深度應(yīng)為前額發(fā)際至劍突的距離D.營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在37-40℃答案：A解析：目前指南建議GRV>500ml且伴腹脹、嘔吐時(shí)暫停喂養(yǎng)，單純GRV升高（250-500ml）可調(diào)整喂養(yǎng)速度或更換空腸管，無(wú)需常規(guī)暫停。17.患者因膿毒癥休克行去甲腎上腺素升壓治療，用藥過(guò)程中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)A.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）B.尿量C.肢體末梢溫度及顏色D.動(dòng)脈血?dú)夥治龃鸢福篊解析：去甲腎上腺素為α受體激動(dòng)劑，可引起外周血管收縮，需監(jiān)測(cè)肢體末梢（如手指、足趾）溫度、顏色及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，警惕組織缺血。18.急性顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)“二慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高），提示已進(jìn)入A.代償期B.早期失代償期C.腦疝前期D.腦疝期答案：C解析：“二慢一高”（庫(kù)欣反應(yīng)）是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流量減少，機(jī)體通過(guò)升高血壓、減慢心率和呼吸來(lái)維持腦灌注的代償反應(yīng)，提示腦疝前期。19.患者誤服敵敵畏（有機(jī)磷農(nóng)藥），洗胃時(shí)最適宜的洗胃液是A.2%碳酸氫鈉B.1:5000高錳酸鉀C.清水D.生理鹽水答案：A解析：敵敵畏為有機(jī)磷農(nóng)藥，可用2%碳酸氫鈉洗胃（敵百蟲禁用，因遇堿提供毒性更強(qiáng)的敵敵畏），可中和部分毒物。20.關(guān)于ECMO（體外膜肺氧合）的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A.保持管道平直，避免打折B.每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），維持180-220秒C.觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫D.維持體溫36-37℃，避免低體溫答案：B解析：ECMO需全身抗凝，普通肝素抗凝時(shí)ACT應(yīng)維持在180-220秒（兒童200-240秒），如果使用枸櫞酸局部抗凝，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為iCa2?（離子鈣）。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇的原則及注意事項(xiàng)。答案：原則：①早期、快速、足量補(bǔ)液；②先晶后膠（晶體液與膠體液比例2:1）；③目標(biāo)導(dǎo)向（維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP5-12cmH?O）。注意事項(xiàng)：①避免過(guò)度補(bǔ)液（可能加重組織水腫）；②懷疑活動(dòng)性出血時(shí)采用“限制性液體復(fù)蘇”（維持收縮壓80-90mmHg），待手術(shù)止血后再充分補(bǔ)液；③監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如高氯血癥）、酸堿平衡（乳酸水平）及凝血功能；④老年或心功能不全患者需控制補(bǔ)液速度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）。2.列舉急性呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的適應(yīng)癥及禁忌癥。答案：適應(yīng)癥：①輕中度呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），意識(shí)清楚能配合；②COPD急性加重期；③心源性肺水腫；④術(shù)后呼吸功能不全。禁忌癥：①意識(shí)障礙或無(wú)法配合；②上呼吸道梗阻（如喉頭水腫）；③大量誤吸或氣道分泌物過(guò)多；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克）；⑤氣胸未行胸腔閉式引流。3.簡(jiǎn)述心跳驟停患者心肺復(fù)蘇（CPR）后綜合征的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。答案：臨床表現(xiàn)：①腦功能障礙（昏迷、抽搐）；②循環(huán)功能障礙（低心排、心律失常）；③呼吸功能障礙（ARDS）；④腎功能損傷（少尿、血肌酐升高）；⑤全身炎癥反應(yīng)（高熱、白細(xì)胞升高）。護(hù)理要點(diǎn)：①腦保護(hù)（目標(biāo)體溫管理32-36℃，維持平均動(dòng)脈壓≥80mmHg）；②機(jī)械通氣（肺保護(hù)性策略）；③監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)（CVP、動(dòng)脈壓、心輸出量）；④維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（電解質(zhì)、酸堿平衡）；⑤預(yù)防感染（嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；⑥神經(jīng)功能評(píng)估（GCS評(píng)分、瞳孔反射）。4.簡(jiǎn)述急性重癥胰腺炎（SAP）的主要并發(fā)癥及護(hù)理措施。答案：并發(fā)癥：①局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰瘺）；②全身并發(fā)癥（ARDS、急性腎損傷、DIC、膿毒癥）；③代謝紊亂（高血糖、低鈣血癥）。護(hù)理措施：①禁食、胃腸減壓，觀察引流液性質(zhì)及量；②液體復(fù)蘇（維持CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h）；③疼痛管理（哌替啶鎮(zhèn)痛，避免嗎啡）；④監(jiān)測(cè)淀粉酶、脂肪酶、血鈣、血糖；⑤預(yù)防感染（早期使用廣譜抗生素，無(wú)菌操作）；⑥營(yíng)養(yǎng)支持（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)空腸管喂養(yǎng)）；⑦并發(fā)癥觀察（如呼吸頻率、氧飽和度警惕ARDS；皮膚黏膜出血警惕DIC）。三、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者女性，48歲，因“車禍致胸腹部外傷1小時(shí)”入院。查體：T36.5℃，P135次/分，R30次/分，BP75/45mmHg，意識(shí)模糊，面色蒼白，左側(cè)胸廓壓痛（+），可觸及骨擦感，左肺呼吸音消失，腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。輔助檢查：血常規(guī)Hb75g/L，WBC15×10?/L；胸片示左側(cè)第4-6肋骨骨折，左側(cè)胸腔密度增高；腹部B超示腹腔積液（最深約6cm）。問(wèn)題：（1）該患者目前最可能的診斷是什么？（2）列出首要的3項(xiàng)急救護(hù)理措施。（3）需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)有哪些？答案：（1）診斷：多發(fā)傷（左側(cè)多根肋骨骨折、左側(cè)血?dú)庑?、腹腔?nèi)臟器破裂出血、創(chuàng)傷性休克）。（2）首要急救護(hù)理措施：①立即建立2條以上大口徑靜脈通路（如肘正中靜脈），快速補(bǔ)液（乳酸林格液1000-2000ml），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血；②左側(cè)胸腔穿刺或胸腔閉式引流（腋中線第6-7肋間），緩解氣胸對(duì)心肺的壓迫；③緊急完善CT檢查明確腹腔出血部位（脾破裂？肝破裂？），聯(lián)系外科準(zhǔn)備手術(shù)。（3）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度）；②意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；③胸腔閉式引流量及性質(zhì)（血性液體提示進(jìn)行性血胸）；④腹腔穿刺抽出液性質(zhì)（不凝血提示實(shí)質(zhì)性臟器破裂）；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb、Hct動(dòng)態(tài)變化，凝血功能，乳酸水平）；⑥尿量（留置導(dǎo)尿，維持尿量≥0.5ml/kg/h）。案例2：患者男性，65歲，有“高血壓病史10年，糖尿病病史8年”，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。查體：P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，大汗，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，擬行急診PCI。問(wèn)題：（1）該患者急診PCI前需立即采取哪些護(hù)理措施？（2）PCI術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？（3）如何預(yù)防對(duì)比劑腎病（CIN）？答案：（1）急診PCI前護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)ST段、心律失常）；②鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（維持SpO?≥95%）；③建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予負(fù)荷劑量藥物（阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，肝素鈉5000U靜推）；④鎮(zhèn)痛（嗎啡3-5mg靜注，觀察呼吸抑制