院感質(zhì)控標準，湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準

（what，how)院感質(zhì)控標準（普遍需遵循的部分）ICU，手術室，血透室，感染科，消毒供應中心，產(chǎn)房，導管室，新生兒，口腔，檢驗科，內(nèi)鏡室，醫(yī)療廢物暫存處等（專業(yè)化的要求）外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準22個具體文件（選取適合本科室的項目，抗生素—醫(yī)務處）院感通訊（病原菌檢測與耐藥分析）學習和培訓記錄（全院+科室，做過的事要留下痕跡）SOP（選取適合本科室的項目）質(zhì)控反饋意見表（復印件,雙簽名）

院感文件夾

外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防

與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準美國每年約進行3000萬例手術，SSI發(fā)生率約為2%SSI為美國院內(nèi)感染的第二大原因（約占院內(nèi)感染總數(shù)的38%）SSI患者的死亡率約為非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上美國的SSI發(fā)生率外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準

更長的住院天數(shù)(7.3~10天)

更高的醫(yī)療費用(2倍）增加死亡率（2-11倍）

醫(yī)護人員的壓力

病人滿意度下降外科手術部位感染導致外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準1999年美國CDC發(fā)布《手術部位感染預防指南》2008年英國國家衛(wèi)生部發(fā)布了《手術部位感染預防與治療指南》2008年香港衛(wèi)生防護中心的《手術部位感染預防指南》2009年澳大利亞衛(wèi)生署《手術部位感染預防指南》2011年我國衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》指南外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準WHO國際性計劃“全球患者安全挑戰(zhàn)”項目中“清潔的照護更安全”、“清潔手術拯救生命”等美國的“全國手術部位感染預防計劃（SIP）”、“外科醫(yī)護改進計劃”美國的SIP計劃主要采取“預防性使用抗菌藥物、對心臟手術患者進行血糖控制、采取適當方式去毛以及對結(jié)直腸手術患者進行術中保溫”四項措施，使SSI發(fā)生率降低了27%WHO通過各種教育項目、快速手消的使用以及接受安全的手術也有效地控制了了SSI的發(fā)生。多模式干預措施

———“集束式”（bundle）措施外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準我國目前依然沒有統(tǒng)一的SSI監(jiān)測規(guī)范2011年發(fā)布了《外科手術部位感染控制指南》（試行）加大了抗菌藥物使用的整治力度，有效規(guī)范了抗菌藥物的使用對于術前沐浴、血糖控制、術中保溫、吸氧等尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程，沒有普及實施外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容1、對本院開展的手術種類的SSI危險因素

進行風險評估，掌握本院高危手術種類

并有防控措施分值:2評價方法查相關資料，無分析不得分，

無防控措施扣1分醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容2、有SSI管理制度和防控標準操作規(guī)程，

內(nèi)容切合醫(yī)院實際分值:2評價方法隨機抽查2個手術科室的資料，缺1項扣1分與醫(yī)院實際不符扣0.5分

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容3、對手術科室醫(yī)務人員進行SSI防控基本

知識培訓分值:4評價方法隨機抽查2個手術科室的培訓記錄及2名醫(yī)生無記錄不得分，回答不出扣2分/人，

回答不全面扣1分/人

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容4、開展2種以上SSI目標性監(jiān)測，手術科室

醫(yī)生知曉感染率及改進措施分值:4評價方法在開展SSI目標性監(jiān)測的手術科室查資料并

隨機抽查2名醫(yī)生，無資料不得分，

回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容5、手術人員外科手消毒規(guī)范分值:5評價方法在手術室隨機觀察5名手術人員的外科手消毒不規(guī)范扣1分/人

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容6、手術室所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品，包括外來醫(yī)療器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應分值:5評價方法查看相關記錄，不符合要求不得分

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容7、無特殊情況，擇期手術患者術前住院時

間≤48h分值:5評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.5

分/份

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容8、擇期手術患者手術時，手術部位以外感

染應已治愈分值:2評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣1分/份

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容9.擇期手術患者術前必須檢查空腹血糖，發(fā)

現(xiàn)空腹血糖異常或有糖尿病病史的患者手

術前1日空腹血糖須控制在≤11.1mmol/L以內(nèi)分值:10評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，無血糖結(jié)果不得分

血糖超標扣0.5分/份

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容10、不要常規(guī)去除手術切口及其周圍的毛發(fā)確需去除時，宜手術當日剪毛，不應剃毛分值:10評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，若備皮查看備皮用

具及時間，不符合要求扣1分/份

未備皮視為合格

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準√√√外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容11、圍術期有抗菌藥物預防性使用指征者：

（1）術前一劑切皮前30min-120min內(nèi)或麻醉誘導期給予（2）種類和劑量合理（3）手術時間＞3h或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的或

者失血量大于1500毫升者，術中應追加

（4）一般手術結(jié)束以后24h內(nèi)停用，特殊情況48h內(nèi)停用

（5）需要做腸道準備者，應術前一天分次、足劑量給予非吸收

性口服抗菌藥物分值:20評價方法隨機抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.4/份。

若不應聯(lián)合，即便種類合理，仍然應視為不合理。

未使用者得2分/份

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容12、維持手術患者的正常體溫：若無特殊

情況，手術患者離開手術室15min內(nèi)體溫應≥36℃分值:10評價方法隨機抽查5個手術間的術中患者保溫設施，1個手術間缺乏扣1分；隨機抽查歸檔病歷10份，無體溫記錄扣1分/人，體溫＜36℃扣0.5/人

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容13、手術室應有醫(yī)用保溫箱，確保沖洗手術部位的無菌生理鹽水等液體的使用溫度為37℃分值:5評價方法查手術室，無醫(yī)用保溫箱不得分，

未常規(guī)使用扣4分

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容14、手術患者床頭配備有便捷有效的衛(wèi)生

手消毒設施分值:10評價方法隨機抽查2個手術科室的10個病房，

未配備扣1分/間

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容15、對手術科室進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測分值:2評價方法隨機抽查2個手術科室的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測

反饋資料，沒有扣1分/科室，

無改進措施扣0.5分/科室

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量管理評價標準外科手術部位感染預防與控制質(zhì)量管理評價標準評價內(nèi)容16、對手術科室速干手消毒劑消耗量進行統(tǒng)計分值:2評價方法隨機抽查2個手術科室的速干手消毒劑消耗量

反饋資料，沒有扣1分/科室

無改進措施扣0.5分/科室

湖北省SSI預防與控制質(zhì)量