梭形細胞型惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“發(fā)現(xiàn)右肩部腫物伴疼痛3月余，進行性增大1月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。否認吸煙、飲酒史，日常生活規(guī)律，已婚育，育有1子，家庭關系和睦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意間發(fā)現(xiàn)右肩部有一約2-×3-大小腫物，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動度差，伴間歇性隱痛，VAS評分3-4分，夜間及勞累后疼痛加重。自行涂抹外用膏藥（具體不詳）后癥狀無緩解。1月前腫物開始進行性增大，至入院時已增至約5-×6-，疼痛加劇，VAS評分升至6-7分，影響睡眠及日常生活，遂來我院就診。門診行右肩部腫物超聲檢查提示：右肩部軟組織內(nèi)不均質(zhì)低回聲腫塊，大小約5.2-×5.8-×4.5-，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見豐富血流信號。為進一步診治，門診以“右肩部軟組織腫物性質(zhì)待查”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。右肩部可見一約5-×6-大小腫物，隆起于皮膚表面，皮膚顏色正常，無紅腫、破潰，觸之質(zhì)地堅硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，無波動感。右側肩關節(jié)活動受限，前屈約120°，后伸約30°，外展約90°，內(nèi)收約45°。其余肢體關節(jié)活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。心肺腹查體未見明顯陽性體征。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)未見異常；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。2.影像學檢查：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。右肩部MRI：右肩部軟組織內(nèi)可見不規(guī)則形異常信號影，T1WI呈等低信號，T2WI呈混雜高信號，增強掃描呈不均勻強化，大小約5.3-×5.9-×4.6-，鄰近肌肉組織受侵犯，未見明顯骨侵犯及遠處轉移征象。3.病理檢查：于2025年3月12日行右肩部腫物穿刺活檢術，病理結果回報：（右肩部）梭形細胞惡性腫瘤，結合免疫組化結果，考慮為未分化梭形細胞肉瘤。免疫組化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Desmin（-），Ki-67x約40%。（五）診斷與分期診斷：右肩部未分化梭形細胞肉瘤（T2bN0M0，ⅡB期）。依據(jù)：腫物最大徑＞5-（T2b），區(qū)域淋巴結無轉移（N0），無遠處轉移（M0），符合AJCC軟組織肉瘤分期標準ⅡB期。（六）護理評估1.生理功能評估：患者主要存在疼痛問題，VAS評分6-7分，影響睡眠；右肩關節(jié)活動受限，日常生活能力部分受損，如穿衣、洗漱等需他人協(xié)助；營養(yǎng)狀況中等，BMI20.9kg/m2，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)；睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時，易醒。2.心理社會評估：患者得知診斷為惡性腫瘤后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及預后，對手術及后續(xù)治療存在顧慮。家屬支持系統(tǒng)良好，丈夫及兒子陪伴左右，積極配合治療，但患者擔心治療費用給家庭帶來負擔。3.疾病認知評估：患者對梭形細胞型惡性腫瘤了解甚少，僅知道是“癌癥”，對治療方案、護理要點及康復知識缺乏認識。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及神經(jīng)有關。2.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后、手術及治療效果有關。3.軀體活動障礙：與腫瘤壓迫及疼痛導致肩關節(jié)活動受限有關。4.知識缺乏：與對疾病相關知識、治療方案及護理要點不了解有關。5.潛在并發(fā)癥：手術切口感染、出血、愈合不良、肢體腫脹、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間≥6小時。2.患者焦慮、恐懼情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。患者肩關節(jié)活動度逐漸改善，日常生活能力恢復，能獨立完成穿衣、洗漱等基本生活活動。4.患者及家屬掌握疾病相關知識、治療方案及護理要點，能正確執(zhí)行康復訓練。5.患者未發(fā)生手術相關并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、音樂療法等；定期評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.心理護理：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者及家屬介紹疾病治療成功案例，增強治療信心；鼓勵家屬參與心理支持過程，給予患者情感陪伴。3.軀體活動障礙護理：評估患者肩關節(jié)活動度，制定個性化康復訓練計劃；指導患者進行循序漸進的功能鍛煉，如鐘擺運動、爬墻運動等；協(xié)助患者完成日常生活活動，避免過度依賴。4.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式，向患者及家屬介紹疾病知識、治療方案、手術前后注意事項、康復訓練方法及并發(fā)癥預防措施；定期進行知識問答，了解掌握情況，及時補充講解。5.并發(fā)癥預防護理：術前做好皮膚準備，保持手術區(qū)域清潔；術后密切觀察切口情況，及時更換敷料，嚴格無菌操作；監(jiān)測生命體征及出血征象，遵醫(yī)囑使用止血藥物；指導患者進行肢體活動，預防深靜脈血栓形成；加強營養(yǎng)支持，促進切口愈合。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛管理干預：患者入院時VAS評分6-7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛，VAS評分降至4-5分。同時指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的輕音樂，轉移注意力。每日定時評估疼痛，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛效果。入院第3天，患者訴疼痛仍較明顯，VAS評分5分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，改為鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次，用藥后疼痛緩解，VAS評分降至2-3分，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間可達6-7小時。2.心理護理干預：責任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽其焦慮和恐懼的原因。向患者詳細解釋梭形細胞型惡性腫瘤的治療方法，包括手術切除、術后輔助放化療等，介紹我院在該疾病治療方面的成功案例，并邀請同病種恢復期患者與該患者交流經(jīng)驗。同時與家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。通過干預，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第5天，采用焦慮自評x（SAS）評估，得分從入院時的65分降至50分，能主動向醫(yī)護人員詢問治療相關問題，積極配合各項檢查。3.術前準備與健康教育：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等，向患者解釋檢查目的及注意事項。術前1天進行皮膚準備，剃除右肩部手術區(qū)域毛發(fā)，范圍包括右肩部及上臂上1/3，用肥皂水清洗后，再用碘伏消毒皮膚。指導患者術前禁食12小時、禁飲6小時，告知其目的是預防麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。向患者介紹手術過程、麻醉方式及術后可能出現(xiàn)的不適，如疼痛、切口腫脹等，讓患者有充分的心理準備。指導患者進行術前呼吸功能訓練，如有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸，預防術后肺部并發(fā)癥。4.康復訓練指導：術前指導患者進行右肩關節(jié)被動活動訓練，由家屬協(xié)助進行鐘擺運動，即患者身體前傾，右手自然下垂，以肩為中心，做順時針、逆時針方向的圓周運動，每次10分鐘，每日2次。同時指導患者進行手指屈伸、握拳等動作，促進肢體血液循環(huán)，預防肌肉萎縮。（二）術中護理配合患者于2025年3月18日在全麻下行“右肩部梭形細胞肉瘤擴大切除術+肩關節(jié)功能重建術”。術中護理配合如下：1.術前訪視：手術前1天，手術室護士到病房訪視患者，核對患者基本信息，了解患者病情及心理狀態(tài)，向患者介紹手術室環(huán)境、手術流程、麻醉配合要點及術中注意事項，緩解患者緊張情緒。2.術中體位護理：患者入室后，協(xié)助其取仰臥位，右肩部墊高，便于手術操作。固定患者肢體，防止術中移位，同時注意保護患者皮膚，避免壓瘡發(fā)生。3.生命體征監(jiān)測：術中密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告麻醉醫(yī)生處理。手術歷時3.5小時，術中生命體征平穩(wěn)。4.無菌操作配合：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，協(xié)助手術醫(yī)生進行手術區(qū)域消毒、鋪巾，傳遞手術器械及物品，確保手術順利進行。術中嚴格控制手術間人員流動，保持手術區(qū)域無菌環(huán)境。（三）術后護理干預1.病情觀察：術后將患者送回病房，安置于監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量2L/min）。密切觀察患者生命體征，每30分鐘監(jiān)測一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。注意觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)。術后24小時內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料一次，之后每日更換敷料一次，切口無紅腫、滲液，愈合良好。2.疼痛管理：術后患者返回病房時VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛，VAS評分降至3分。術后6小時改為口服鹽酸曲馬多緩釋片100mg，每12小時一次，疼痛控制良好，VAS評分維持在2-3分。同時指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、聊天等，轉移注意力，減輕疼痛感受。3.引流管護理：術后患者右肩部留置負壓引流管一根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準確記錄引流情況。術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150mL；術后第二天引流液量減少至80mL，顏色變淡；術后第三天引流液量約30mL，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無腫脹、滲液，患者無不適反應。4.肢體護理與功能鍛煉：術后6小時協(xié)助患者進行右上肢手指屈伸、握拳活動，每次10-15分鐘，每日3次。術后第一天指導患者進行右肩關節(jié)被動活動，由護士協(xié)助進行前屈、后伸、外展等動作，活動范圍以患者耐受為宜，每次10分鐘，每日2次。術后第三天開始指導患者進行主動功能鍛煉，如鐘擺運動、爬墻運動等。鐘擺運動方法同術前，爬墻運動即患者面對墻壁站立，用右手手指沿墻緩慢向上爬行，直至肩關節(jié)達到最大活動度，然后緩慢向下返回，每次10-15分鐘，每日2次。定期評估肩關節(jié)活動度，術后一周右肩關節(jié)前屈約150°，后伸約45°，外展約120°，內(nèi)收約60°，活動度較術前明顯改善。5.并發(fā)癥預防護理：（1）切口感染預防：嚴格遵守無菌操作原則，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、熱痛等感染征象。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時一次，預防感染，用藥3天。術后患者體溫維持在36.5-37.2℃，切口無感染跡象。（2）深靜脈血栓形成預防：指導患者進行右下肢踝關節(jié)屈伸、旋轉活動，每次10分鐘，每日4次；協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日一次，預防深靜脈血栓形成。術后一周行下肢血管超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。（3）營養(yǎng)支持：術后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食指導，如進食瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合?；颊咝g后食欲逐漸恢復，能主動進食，術后一周體重無明顯下降。6.心理護理：術后患者因切口疼痛及擔心手術效果，再次出現(xiàn)輕微焦慮情緒。責任護士及時與患者溝通，告知手術情況良好，腫瘤已完整切除，鼓勵患者積極配合術后康復訓練。家屬也給予患者充分的關心和支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動參與功能鍛煉。（四）化療期間護理干預患者術后病理檢查提示腫瘤切緣干凈，但Ki-67x較高（40%），提示腫瘤增殖活性較強，醫(yī)生建議術后行輔助化療，方案為AD方案（多柔比星+達ka巴嗪），共6個周期。于2025年4月10日開始第一周期化療。1.化療前護理：向患者及家屬介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，讓患者及家屬有充分的心理準備。協(xié)助患者完成化療前各項檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖等，確保患者身體狀況符合化療要求。準備好化療所需的藥物及急救物品，如止吐藥、抗過敏藥等。2.化療中護理：嚴格按照化療藥物使用規(guī)范配置藥物，多柔比星需避光輸注，輸注時間不少于30分鐘。密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等。化療過程中患者出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊8mg靜脈注射，癥狀緩解。監(jiān)測患者生命體征，每小時一次，生命體征平穩(wěn)。3.化療后護理：（1）胃腸道反應護理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予清淡易消化飲食指導，少食多餐。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，每日三次，維生素B620mg口服，每日三次，緩解胃腸道反應?；颊呶改c道反應逐漸減輕，化療后3天基本消失。（2）骨髓抑制護理：化療后第3天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例55%；化療后第5天白細胞計數(shù)降至2.0×10?/L，中性粒細胞比例40%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日一次，連續(xù)使用3天?；熀蟮?天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)升至5.8×10?/L，中性粒細胞比例60%。期間指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，避免去人群密集場所，預防感染。（3）脫發(fā)護理：化療后第10天患者開始出現(xiàn)脫發(fā)，告知患者脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應，化療結束后頭發(fā)會逐漸長出，減輕患者心理負擔。為患者提供假發(fā)信息，協(xié)助患者選擇合適的假發(fā)。（4）心臟毒性觀察：多柔比星具有心臟毒性，化療期間密切觀察患者有無心慌、胸悶、氣短等癥狀，定期復查心電圖及心肌酶譜?；颊呋熎陂g未出現(xiàn)心臟不適癥狀，心電圖及心肌酶譜檢查正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術前術后疼痛程度的變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，有效控制了患者的疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。術前從布洛芬調(diào)整為曲馬多，術后及時使用哌替啶緩解急性疼痛，后續(xù)過渡到口服曲馬多，鎮(zhèn)痛效果良好，且未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。2.心理護理貫穿全程：從患者入院到術后康復及化療期間，始終重視心理護理，通過溝通交流、案例分享、家屬參與等多種方式，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強了患者治療的信心，提高了患者的治療依從性。尤其是在患者術后及化療出現(xiàn)不良反應時，及時給予心理支持，幫助患者順利度過治療過程。3.康復訓練循序漸進：根據(jù)患者術后恢復情況，制定了個性化的康復訓練計劃，從被動活動到主動活動，從簡單動作到復雜動作，循序漸進地進行功能鍛煉，有效改善了患者肩關節(jié)的活動度，促進了日常生活能力的恢復。術后一周患者肩關節(jié)活動度明顯改善，為后續(xù)的康復奠定了良好基礎。4.并發(fā)癥預防措施到位：術前做好充分的皮膚準備和健康教育，術后密切觀察病情變化，加強引流管護理、切口護理及肢體護理，采取了一系列預防并發(fā)癥的措施，如使用抗生素預防感染、低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成、營養(yǎng)支持促進切口愈合等，患者未發(fā)生手術及化療相關并發(fā)癥，治療過程順利。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病相關知識、治療方案及護理要點的健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有不足。例如，對化療藥物不良反應的應對措施講解不夠詳細，導致患者在出現(xiàn)脫發(fā)時仍有一定的心理困擾；對康復訓練的細節(jié)指導不夠具體，部分動作患者掌握不夠準確。2.疼痛評估不夠及時：在患者術后康復過程中，雖然每日定時評估疼痛，但在患者進行康復訓練后，未及時評估疼痛變化情況，可能導致疼痛管理不夠及時。例如，患者在進行爬墻運動后，疼痛可能會暫時加重，但未及時發(fā)現(xiàn)并給予相應的處理。3.心理評估工具使用不全面：在心理護理過程中，主要采用溝通交流和焦慮自評x（SAS）進