抑郁性失眠的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，公司職員，因“入睡困難、早醒伴情緒低落6個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中有精神疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前因工作崗位調(diào)整，壓力增大后出現(xiàn)入睡困難，每晚需臥床2-3小時(shí)才能入睡，睡眠淺，易醒，醒后難以再次入睡，平均睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)/晚。同時(shí)伴有情緒低落，對(duì)以往感興趣的事情失去興趣，工作效率明顯下降，記憶力減退，注意力不集中。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“艾司唑侖片1mgqn”口服，睡眠癥狀稍有改善，但情緒低落無(wú)明顯緩解。1周前上述癥狀加重，入睡困難更為明顯，幾乎整夜不眠，情緒極度低落，自覺(jué)活著沒(méi)有意義，時(shí)有自殺念頭，但未采取具體行動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“抑郁發(fā)作伴失眠”收入院。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)傳染病史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，大學(xué)文化，工作能力尚可，人際關(guān)系一般。已婚，育有一女，10歲，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父母健在，無(wú)精神疾病及遺傳病史。（四）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者情緒低落，表情淡漠，言語(yǔ)遲緩，語(yǔ)速慢，聲音低沉。自我評(píng)價(jià)低，認(rèn)為自己能力差，不能勝任工作，給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。存在明顯的焦慮情緒，擔(dān)心病情無(wú)法治愈，影響工作和生活。有自殺念頭，但無(wú)自殺行為。社會(huì)支持系統(tǒng)：患者夫妻關(guān)系和睦，丈夫?qū)ζ潢P(guān)心體貼，女兒乖巧懂事。但患者與同事溝通較少，朋友不多，社會(huì)支持來(lái)源相對(duì)單一。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。（六）輔助檢查評(píng)估1.心理測(cè)評(píng)x：抑郁自評(píng)x（SDS）評(píng)分68分，提示中度抑郁；焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分56分，提示輕度焦慮；匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評(píng)分18分，提示嚴(yán)重睡眠障礙；失眠嚴(yán)重程度x（ISI）評(píng)分22分，提示重度失眠。2.睡眠監(jiān)測(cè)：多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查示：總睡眠時(shí)間280分鐘，睡眠潛伏期120分鐘，快速眼動(dòng)睡眠潛伏期延長(zhǎng)，慢波睡眠比例減少，覺(jué)醒次數(shù)8次，睡眠效率46.7%。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，膽固醇4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，均在正常范圍。性激素六項(xiàng)：luan泡刺激素5.8IU/L，黃體生成素4.2IU/L，雌二醇350pmol/L，孕酮12nmol/L，睪酮0.8nmol/L，泌乳素18ng/ml，均正常。4.影像學(xué)檢查：頭顱CT檢查示顱內(nèi)未見明顯異常；胸部X線片檢查示雙肺未見明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒、心理壓力過(guò)大有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠淺、睡眠效率低。2.抑郁情緒：與工作壓力、自我評(píng)價(jià)低有關(guān)，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、言語(yǔ)遲緩、有自殺念頭。3.焦慮情緒：與擔(dān)心病情、對(duì)未來(lái)不確定有關(guān)，表現(xiàn)為緊張、煩躁、擔(dān)心。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與食欲下降、情緒低落有關(guān)。5.有自傷/自殺的風(fēng)險(xiǎn)：與抑郁情緒嚴(yán)重有關(guān)。6.社交孤立：與情緒低落、不愿與人溝通有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：患者入睡潛伏期縮短至30分鐘以內(nèi)，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)/晚，睡眠效率提高至60%以上。患者抑郁情緒有所緩解，SDS評(píng)分降至53分以下；焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下?；颊咦詺⒛铑^消失，無(wú)自傷/自殺行為。患者食欲有所改善，能夠正常進(jìn)食，體重?zé)o明顯下降。患者能夠與護(hù)士、家人進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院3-4周）：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，入睡潛伏期≤20分鐘，總睡眠時(shí)間≥7小時(shí)/晚，睡眠效率≥85%，PSQI評(píng)分降至7分以下，ISI評(píng)分降至7分以下?；颊咭钟羟榫w明顯緩解，SDS評(píng)分降至53分以下；焦慮情緒基本消失，SAS評(píng)分降至50分以下。患者能夠正確認(rèn)識(shí)自己，自我評(píng)價(jià)提高，積極參與各項(xiàng)活動(dòng)。患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平?；颊吣軌蛑鲃?dòng)與他人溝通交流，社交功能恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施規(guī)劃根據(jù)患者的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，建立規(guī)律的作息時(shí)間，實(shí)施睡眠衛(wèi)生教育，必要時(shí)配合藥物治療。2.心理護(hù)理：運(yùn)用認(rèn)知行為療法、支持性心理治療等方法，緩解患者的抑郁、焦慮情緒，提高患者的自我評(píng)價(jià)。3.安全護(hù)理：密切觀察患者的情緒變化和自殺意念，加強(qiáng)安全防范措施，防止自傷/自殺事件的發(fā)生。4.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者正常進(jìn)食。5.社交護(hù)理：鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，加強(qiáng)與家人、朋友的溝通交流，改善社交孤立狀態(tài)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）睡眠護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。床鋪平整、柔軟，枕頭高度適宜。拉上窗簾，避免強(qiáng)光刺激。夜間巡視時(shí)，做到“四輕”（走路輕、說(shuō)話輕、操作輕、關(guān)門輕），減少對(duì)患者睡眠的干擾。2.建立規(guī)律的作息時(shí)間：幫助患者制定合理的作息時(shí)間表，每天固定起床和睡覺(jué)時(shí)間，即使在周末也不例外。早上7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)叫醒患者，進(jìn)行晨間護(hù)理和活動(dòng)；晚上10點(diǎn)半督促患者上床睡覺(jué)，睡前避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、觀看刺激性電視節(jié)目或使用電子產(chǎn)品。3.實(shí)施睡眠衛(wèi)生教育：向患者講解睡眠衛(wèi)生知識(shí)，如睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品；睡前2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食過(guò)飽；睡前可以進(jìn)行溫水泡腳、聽輕音樂(lè)等放松活動(dòng)，促進(jìn)睡眠。指導(dǎo)患者正確的睡眠姿勢(shì)，避免俯臥或蒙頭睡覺(jué)。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者米氮平片15mgqn口服，幫助改善睡眠和抑郁情緒。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如嗜睡、頭暈、口干等，告知患者不要自行增減藥量。用藥后密切觀察患者的睡眠情況和不良反應(yīng)，記錄患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)及藥物不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后，入睡潛伏期縮短至60分鐘，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4-5小時(shí)/晚，出現(xiàn)輕微口干，告知患者多飲水，癥狀逐漸緩解。5.睡眠監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每天早上詢問(wèn)患者的睡眠情況，記錄睡眠日記，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠質(zhì)量等。每周進(jìn)行一次PSQI和ISI評(píng)分，評(píng)估睡眠改善情況。入院1周后，患者PSQI評(píng)分降至13分，ISI評(píng)分降至16分；入院2周后，PSQI評(píng)分降至9分，ISI評(píng)分降至10分。（二）心理護(hù)理干預(yù)1.支持性心理治療：護(hù)士每天與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，表達(dá)對(duì)患者的理解和關(guān)心。鼓勵(lì)患者宣泄內(nèi)心的不良情緒，如焦慮、抑郁等。對(duì)患者的感受給予肯定和認(rèn)可，幫助患者建立信任感。例如，患者向護(hù)士訴說(shuō)工作壓力大，擔(dān)心自己無(wú)法勝任新的工作崗位時(shí)，護(hù)士回應(yīng)：“我能理解你現(xiàn)在的感受，工作崗位調(diào)整確實(shí)會(huì)帶來(lái)很大的壓力，但是你之前在工作中表現(xiàn)得很出色，相信你一定能夠慢慢適應(yīng)新的工作。”2.認(rèn)知行為療法：每周為患者進(jìn)行2次認(rèn)知行為療法干預(yù)，每次1小時(shí)。首先幫助患者識(shí)別負(fù)面的自動(dòng)思維，如“我能力差，什么事情都做不好”“我給家庭帶來(lái)了負(fù)擔(dān)”等。然后引導(dǎo)患者對(duì)這些負(fù)面思維進(jìn)行挑戰(zhàn)和反駁，幫助患者建立積極的認(rèn)知模式。例如，患者認(rèn)為“我工作效率下降，就是一個(gè)沒(méi)用的人”，護(hù)士引導(dǎo)患者：“工作效率下降是因?yàn)槟隳壳暗那榫w狀態(tài)影響的，并不是你本身沒(méi)用。之前你在工作中取得了很多成績(jī)，這說(shuō)明你是有能力的。等你的情緒好轉(zhuǎn)后，工作效率也會(huì)慢慢恢復(fù)的。”通過(guò)認(rèn)知行為療法的干預(yù)，患者逐漸認(rèn)識(shí)到自己的負(fù)面認(rèn)知，開始嘗試用積極的思維方式看待問(wèn)題。3.情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者出現(xiàn)情緒低落、焦慮時(shí)，護(hù)士及時(shí)給予情緒疏導(dǎo)。采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法等，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸：取舒適的體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)多次，每次5-10分鐘。每天指導(dǎo)患者進(jìn)行2次放松訓(xùn)練，患者反饋訓(xùn)練后情緒明顯放松。4.興趣培養(yǎng)：根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)患者參與各項(xiàng)活動(dòng)，如繪畫、書法、音樂(lè)therapy等?；颊咧跋矚g繪畫，護(hù)士為患者提供繪畫工具，鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行1小時(shí)的繪畫活動(dòng)。通過(guò)繪畫，患者能夠轉(zhuǎn)移注意力，緩解抑郁情緒，感受到生活的樂(lè)趣。5.心理測(cè)評(píng)復(fù)查：每周為患者進(jìn)行一次SDS和SAS評(píng)分，評(píng)估心理情緒改善情況。入院1周后，患者SDS評(píng)分降至60分，SAS評(píng)分降至52分；入院2周后，SDS評(píng)分降至52分，SAS評(píng)分降至48分；入院3周后，SDS評(píng)分降至45分，SAS評(píng)分降至42分。（三）安全護(hù)理干預(yù)1.密切觀察病情：將患者安置在靠近護(hù)士站的病室，便于護(hù)士密切觀察。護(hù)士每15-30分鐘巡視一次患者，觀察患者的情緒變化、行為表現(xiàn)及自殺意念。記錄患者的情緒狀態(tài)和行為活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.加強(qiáng)安全防范：病室內(nèi)嚴(yán)禁存放刀、剪、繩索等危險(xiǎn)物品，定期檢查病室環(huán)境，及時(shí)清除安全隱患?；颊呤褂玫乃幬镉勺o(hù)士統(tǒng)一管理，按時(shí)發(fā)放，x患者服下，防止患者囤積藥物用于自殺。3.建立安全契約：與患者建立安全契約，讓患者承諾在有自殺念頭時(shí)及時(shí)告知護(hù)士或家人。向患者強(qiáng)調(diào)生命的重要性，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，尋求幫助。4.家屬配合：與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的病情和自殺風(fēng)險(xiǎn)，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)。指導(dǎo)家屬如何觀察患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者有異常情況及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。家屬積極配合，每天陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持。經(jīng)過(guò)積極的安全護(hù)理干預(yù)，患者在住院期間未出現(xiàn)自傷/自殺行為，自殺念頭逐漸消失。（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每天評(píng)估患者的食欲情況、進(jìn)食量、體重變化等?；颊呷朐簳r(shí)食欲較差，每天進(jìn)食量約為正常的1/2，體重52kg。2.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，為患者制定合理的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。3.飲食護(hù)理措施：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者與家人或病友一起進(jìn)食，增加進(jìn)食的樂(lè)趣。護(hù)士每天督促患者進(jìn)食，耐心勸導(dǎo)患者，對(duì)于進(jìn)食困難的患者，給予協(xié)助喂食。根據(jù)患者的進(jìn)食情況，調(diào)整飲食種類和量。例如，患者不喜歡吃肉類，護(hù)士為患者準(zhǔn)備魚、蝦等海鮮，增加蛋白質(zhì)的攝入。4.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周為患者測(cè)量一次體重，觀察體重變化。定期檢查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。入院2周后，患者食欲明顯改善，進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重增至53kg；入院4周后，體重恢復(fù)至發(fā)病前的55kg。（五）社交護(hù)理干預(yù)1.鼓勵(lì)社交互動(dòng)：鼓勵(lì)患者參與科室組織的集體活動(dòng)，如工娛治療、病友交流會(huì)等。在活動(dòng)中，護(hù)士引導(dǎo)患者與其他病友進(jìn)行溝通交流，分享自己的感受和經(jīng)驗(yàn)。例如，在病友交流會(huì)上，患者主動(dòng)講述了自己的病情和治療過(guò)程，得到了其他病友的鼓勵(lì)和支持。2.家庭支持強(qiáng)化：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，與患者一起參與家庭活動(dòng)，如散步、看電影、做飯等。加強(qiáng)患者與家人之間的溝通交流，增進(jìn)感情?；颊哒煞蛎恐苷?qǐng)假2-3天陪伴患者，帶患者外出散步、購(gòu)物，患者感受到家庭的溫暖和支持。3.社交技能訓(xùn)練：對(duì)于患者在社交中存在的問(wèn)題，如溝通技巧不足等，護(hù)士給予針對(duì)性的指導(dǎo)和訓(xùn)練。指導(dǎo)患者如何主動(dòng)與他人打招呼、如何表達(dá)自己的想法和感受等。通過(guò)訓(xùn)練，患者的社交技能逐漸提高，能夠主動(dòng)與他人進(jìn)行溝通交流。4.社交功能評(píng)估：定期評(píng)估患者的社交功能，觀察患者與他人的溝通交流情況、參與社交活動(dòng)的積極性等。入院3周后，患者能夠主動(dòng)與護(hù)士、病友、家人溝通交流，積極參與各項(xiàng)社交活動(dòng)，社交功能基本恢復(fù)正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過(guò)4周的精心護(hù)理和治療后，病情得到明顯改善。睡眠方面：入睡潛伏期縮短至15分鐘，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至7.5小時(shí)/晚，睡眠效率提高至88%，PSQI評(píng)分降至6分，ISI評(píng)分降至5分，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。心理情緒方面：SDS評(píng)分降至42分，SAS評(píng)分降至40分，抑郁、焦慮情緒基本消失，能夠正確認(rèn)識(shí)自己，自我評(píng)價(jià)提高，自殺念頭消失。營(yíng)養(yǎng)狀況方面：體重恢復(fù)至55kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。社交功能方面：能夠主動(dòng)與他人溝通交流，積極參與社交活動(dòng)，社交功能恢復(fù)正常。患者對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，于2025年4月7日順利出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情和需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，針對(duì)性強(qiáng)，護(hù)理措施落實(shí)到位，取得了良好的護(hù)理效果。例如，針對(duì)患者的睡眠問(wèn)題，綜合運(yùn)用了睡眠環(huán)境調(diào)整、作息規(guī)律建立、睡眠衛(wèi)生教育、藥物護(hù)理等多種措施；針對(duì)患者的抑郁情緒，采用了支持性心理治療、認(rèn)知行為療法、情緒疏導(dǎo)等多種心理干預(yù)方法。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)與醫(yī)生、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員的溝通協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。醫(yī)生根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物治療方案；心理治療師為患者進(jìn)行專業(yè)的心理治療；營(yíng)養(yǎng)師為患者制定合理的飲食計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作確保了患者得到全面、系統(tǒng)的治療和護(hù)理。3.家屬參與：重視家屬在患者護(hù)理中的作用，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理過(guò)程。通過(guò)與家屬溝通交流，讓家屬了解患者的病情和護(hù)理需求，指導(dǎo)家屬如何給予患者關(guān)心和支持。家屬的積極配合為患者的康復(fù)提供了有力的保障。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.睡眠護(hù)理干預(yù)的**局限性：在患者入院初期，單純依靠非藥物護(hù)理措施改善睡眠效果不佳，需要及時(shí)配合藥物治療。在藥物治療過(guò)程中