指骨尤文肉瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，15歲，學生，因“右手示指腫脹、疼痛3個月，加重伴活動受限1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右手示指近節(jié)指骨處腫脹，呈漸進性加重，伴間歇性隱痛，夜間及活動后疼痛明顯，無發(fā)熱、盜汗，無皮膚破潰。自行外用“紅花油”后癥狀無緩解，1周前疼痛加劇，影響睡眠及日常學習，遂至我院骨科就診。門診行右手X線檢查提示“右手示指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞，伴周圍軟組織腫脹，考慮惡性腫瘤可能”，為進一步診治收入院?；颊呒韧w健，否認傳染病史、手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。家族中無惡性腫瘤病史?；颊咝愿耖_朗，學習成績良好，入院后因?qū)膊≌J知不足及擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒，家屬陪伴密切，支持系統(tǒng)良好。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重52kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右手示指近節(jié)指骨處明顯腫脹，皮膚溫度稍高，無靜脈曲張及破潰，觸診可及約3.0-×2.5-×2.0-大小包塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛（+），叩痛（+）。右手示指屈伸活動受限，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動度：掌指關(guān)節(jié)屈曲30°（正常90°），伸展0°；近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20°（正常100°），伸展0°；遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動基本正常。右手感覺功能正常，橈動脈、尺動脈搏動良好，毛細血管充盈時間＜2秒。其余手指活動、感覺及血運均正常。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學檢查：右手X線片（2025年3月8日）示：右手示指近節(jié)指骨骨干呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見“蔥皮樣”骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹明顯，病灶范圍約2.8-×2.2-，未見明確病理性骨折（報告號：XR250308012）。右手CT平掃+增強（2025年3月9日）示：右手示指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞，邊界不清，增強掃描病灶呈不均勻強化，周圍軟組織腫塊形成，大小約3.1-×2.6-×2.1-，鄰近血管、神經(jīng)束未見明顯受侵，未見骨轉(zhuǎn)移征象（報告號：CT250309045）。右手MRI平掃+增強（2025年3月10日）示：右手示指近節(jié)指骨信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描明顯強化，周圍軟組織水腫明顯，可見腫塊影，范圍同CT所示，骨髓腔內(nèi)信號改變，考慮腫瘤侵犯骨髓（報告號：MRI250310068）。全身骨掃描（2025年3月12日）示：全身骨骼未見明確骨轉(zhuǎn)移灶，右手示指近節(jié)指骨處放射性濃聚明顯（報告號：BS250312023）。胸部CT平掃（2025年3月11日）示：雙肺野清晰，未見結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常（報告號：CT250311072）。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.2μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，乳酸脫氫酶180U/L（正常范圍109-245U/L），堿性磷酸酶85U/L（正常范圍40-150U/L）。腫瘤標志物：癌胚抗原0.8ng/mL，甲胎蛋白1.2ng/mL，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。3.病理檢查：入院后于2025年3月13日在**局部麻醉下行右手示指腫物穿刺活檢術(shù)，病理回報：（右手示指）小圓細胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤（ES/Px）。免疫組化：CD99（+），Vimentin（+），Syn（灶+），CgA（-），CK（-），LCA（-），Desmin（-），Ki-67x約40%（病理號：PA250313028）。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、影像學檢查及病理結(jié)果，明確診斷為：右手示指近節(jié)指骨尤文肉瘤（ES/Px），TNM分期：T2N0M0（腫瘤最大徑＞2-，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移）。（五）心理社會評估患者為青少年，正處于學業(yè)關(guān)鍵時期，入院后因?qū)τ任娜饬黾膊≌J知缺乏，擔心腫瘤為惡性、治療后手指功能恢復情況及影響外觀，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間入睡困難，偶有哭泣。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，提示輕度焦慮。家屬對患者病情高度重視，積極配合治療，但同樣因?qū)膊☆A后不了解而存在擔憂心理?；颊呱缃环秶^窄，主要為同學和家人，入院后與同學交流減少，擔心學業(yè)落后。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯指骨及周圍組織有關(guān)。2.焦慮：與對疾病認知不足、擔心預后及治療效果有關(guān)。3.有感染的風險：與化療藥物導致骨髓抑制、免疫力下降有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風險：與腫瘤**局部腫脹、化療藥物外滲或穿刺部位損傷有關(guān)。5.知識缺乏：與對尤文肉瘤的治療方案、護理要點及康復知識不了解有關(guān)。6.肢體功能障礙：與腫瘤壓迫、疼痛及治療后制動有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與化療引起的惡心嘔吐、食欲下降有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，日?；顒硬皇苊黠@影響。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。3.化療期間患者無感染發(fā)生，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)指標維持在安全范圍。4.患者皮膚保持完整，無紅腫、破潰及化療藥物外滲現(xiàn)象。5.患者及家屬能掌握尤文肉瘤的治療流程、護理要點及康復鍛煉方法，能正確回答相關(guān)問題。6.患者右手示指及手部功能逐步恢復，出院時掌指關(guān)節(jié)屈曲達60°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲達80°。7.患者化療期間營養(yǎng)狀況維持良好，體重無明顯下降（波動范圍±2kg內(nèi)），白蛋白水平維持在35g/L以上。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早、中、晚及睡前為患者評估疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。3天后患者疼痛評分降至4分，夜間仍有輕微疼痛，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次，同時聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊交替使用。用藥后第2天疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時。3.非藥物鎮(zhèn)痛措施：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂（患者喜歡的輕音樂），每次15-20分鐘，每日3次。給予右手示指**局部冷敷，每次15分鐘，每日2次，減輕**局部腫脹和疼痛，但避免冷敷時間過長引起凍傷。保持患肢舒適體位，抬高右手高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免患肢負重及過度活動，必要時使用夾板固定，防止腫瘤部位受力導致疼痛加重。4.病情觀察：密切觀察患者疼痛變化情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及血運情況，警惕腫瘤壓迫血管神經(jīng)導致的缺血性疼痛或感覺異常。（二）心理護理1.認知干預：主動與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言講解尤文肉瘤的疾病知識、治療方案（包括化療、手術(shù)及康復治療）、預后情況及成功案例，消除患者及家屬的認知誤區(qū)和恐懼心理。發(fā)放疾病宣傳手冊，耐心解答患者及家屬提出的問題，如“化療會不會掉頭發(fā)”“手術(shù)后手指能不能恢復正?；顒印钡?，給予詳細、專業(yè)的解答。2.情緒疏導：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，傾聽其焦慮和擔憂，給予情感支持和安慰。與患者建立良好的護患關(guān)系，成為其傾訴的對象。邀請同病種恢復期患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和康復過程，增強患者治療信心。指導家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持，避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮情緒，營造輕松、和諧的家庭氛圍。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、手部及面部肌肉，每次20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠。4.學業(yè)支持：與患者學校老師溝通，了解患者學業(yè)情況，為患者提供學習資料和安靜的學習環(huán)境，鼓勵患者在身體允許的情況下進行學習，避免因疾病影響學業(yè)而加重焦慮。經(jīng)過2周的心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。（三）化療期間護理患者于2025年3月18日開始行術(shù)前新輔助化療，方案為VAC方案（長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺），具體劑量：長春新堿1.5mg/m2（總量2mg）靜脈推注，第1天；放線菌素D0.015mg/kg（總量0.8mg）靜脈滴注，第1-5天；環(huán)磷酰胺1200mg/m2（總量1600mg）靜脈滴注，第1天?；熤芷跒?1天，共進行4個周期后評估手術(shù)指征。1.化療前護理：①完善化療前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，確保各項指標符合化療要求。②對患者及家屬進行化療相關(guān)知識宣教，包括化療藥物的作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。③建立外周靜脈留置針或中心靜脈通路，因環(huán)磷酰胺、放線菌素D等藥物對血管刺激性大，為防止藥物外滲，遵醫(yī)囑于化療前1天行超聲引導下右側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)，置管長度42-，尖端位于上腔靜脈下段，術(shù)后X線確認位置良好。④化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如帕洛諾司瓊0.25mg靜脈推注+地塞米松5mg靜脈推注，預防化療相關(guān)性惡心嘔吐。2.化療中護理：①嚴格遵醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度，長春新堿推注時間不少于10分鐘，放線菌素D滴注速度為20滴/分鐘，環(huán)磷酰胺滴注時間為1小時。②密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至化療結(jié)束后2小時。③觀察化療藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。化療第1天患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予心理安慰，指導患者深呼吸，癥狀逐漸緩解。④加強PICC導管護理，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，確保導管固定牢固，輸液通暢，防止導管脫出或藥物外滲。3.化療后護理：①骨髓抑制的護理：化療后第3天開始監(jiān)測血常規(guī)，每日1次。第7天患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)降至2.5×10?/L，中性粒細胞計數(shù)1.2×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，飯后用漱口液漱口；勤換內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔干燥；避免去人群密集場所，防止交叉感染。第10天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)升至6.8×10?/L，中性粒細胞計數(shù)4.5×10?/L。②消化道反應(yīng)護理：化療后患者出現(xiàn)食欲下降，指導患者少食多餐，給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋羹、瘦肉粥、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯嘔吐，食欲逐漸恢復。③脫發(fā)護理：化療后第2周患者出現(xiàn)頭發(fā)脫落，向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸再生，鼓勵患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的外觀形象，減輕心理負擔。④肝腎功能監(jiān)測：化療后每周復查肝腎功能，患者肝腎功能指標均在正常范圍，未出現(xiàn)化療藥物性肝損傷或腎損傷。⑤PICC導管維護：每周進行PICC導管維護1次，包括更換敷料、肝素帽，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水正壓封管，觀察穿刺部位有無異常，確保導管通暢。經(jīng)過4個周期的新輔助化療，患者右手示指腫物明顯縮小，復查右手MRI示：右手示指近節(jié)指骨腫瘤病灶縮小至1.5-×1.2-×1.0-，周圍軟組織水腫減輕，未見新發(fā)病灶。疼痛基本緩解，NRS評分維持在1-2分。（四）手術(shù)前后護理患者于2025年7月5日在全身麻醉下行右手示指近節(jié)指骨腫瘤擴大切除術(shù)+指骨缺損植骨術(shù)+內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房，右手示指敷料包扎固定，引流條1根。1.術(shù)前護理：①完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。②皮膚準備：術(shù)前1天給予患者右手及前臂皮膚清潔，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，并用碘伏消毒皮膚，無菌敷料包扎。③胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。④術(shù)前宣教：向患者及家屬講解手術(shù)過程、術(shù)后注意事項及康復鍛煉的重要性，緩解患者術(shù)前緊張情緒。⑤術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。2.術(shù)后護理：①生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每小時1次，直至病情穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度99%。②傷口護理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第1天切口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，加壓包扎。引流條于術(shù)后24小時拔除，拔除后觀察切口有無腫脹、滲液。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次，預防感染，共使用3天。③患肢護理：術(shù)后將右手抬高至高于心臟水平20-，用墊枕妥善固定，避免患肢受壓、扭曲，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及血運情況，術(shù)后第1天患者右手示指末端皮膚紅潤，感覺正常，毛細血管充盈時間＜2秒，血運良好。④疼痛護理：術(shù)后患者疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次，疼痛逐漸緩解，術(shù)后第3天疼痛評分降至2分。⑤飲食護理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。指導患者進食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合和骨組織修復。⑥功能鍛煉：術(shù)后第1-3天指導患者進行右手腕關(guān)節(jié)及其他手指的屈伸活動，促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第4天開始指導患者進行右手示指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，動作輕柔緩慢，逐漸增加活動幅度，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后2周拆線，拆線后逐漸增加主動屈伸活動，如用手指捏握彈力球等，鍛煉手指肌肉力量。（五）皮膚護理1.腫瘤**局部皮膚護理：保持右手示指腫瘤部位皮膚清潔干燥，避免摩擦、擠壓和搔抓，防止皮膚破損引起感染。每日觀察皮膚有無紅腫、破潰、滲液等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.化療藥物外滲預防：加強PICC導管護理，每次輸液前回抽血液，確認導管在血管內(nèi)后方可輸液。輸液過程中密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛，如出現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，拔除導管，給予**局部冷敷及封閉治療。患者化療期間未發(fā)生藥物外滲。3.壓瘡預防：患者臥床休息時，保持床鋪平整、干燥、清潔，定時翻身，每2小時1次，避免**局部皮膚長期受壓。指導患者適當活動，促進血液循環(huán)。（六）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，結(jié)果為A級（營養(yǎng)良好）?；熎陂g每周評估1次，監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標。2.飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，少食多餐，避免空腹或過飽。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進化療藥物代謝產(chǎn)物排出。3.營養(yǎng)支持：患者化療期間出現(xiàn)輕微食欲下降，通過飲食指導后食欲逐漸恢復，體重維持在51-53kg之間，白蛋白水平維持在38-42g/L，未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。（七）康復指導1.功能鍛煉：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定循序漸進的功能鍛煉計劃。①術(shù)后早期（1-2周）：以被動活動為主，指導患者在醫(yī)護人員或家屬協(xié)助下進行右手示指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的被動屈伸，活動幅度由小到大，每次10-15分鐘，每日2次。同時進行腕關(guān)節(jié)及其他手指的主動屈伸活動，每次15-20分鐘，每日3次。②術(shù)后中期（3-4周）：逐漸過渡到主動活動，指導患者進行右手示指的主動屈伸、握拳、伸指等動作，鍛煉手指肌肉力量?？墒褂脧椓η蜻M行捏握訓練，每次10-15分鐘，每日3次。③術(shù)后晚期（1個月以后）：加強手指功能鍛煉，如進行抓握物品、寫字、翻書等日?；顒佑柧?，逐漸恢復手指的正常功能。2.出院指導：①傷口護理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)。②用藥指導：遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。③復查指導：出院后每周復查血常規(guī)、肝腎功能，每月復查右手X線片，每3個月復查右手MRI，監(jiān)測病情變化。④生活指導：避免右手示指過度負重和劇烈活動，注意保暖，避免受涼。保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。⑤心理指導：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒，如有心理問題及時尋求家人或醫(yī)護人員的幫助。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者的疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了睡眠質(zhì)量和生活舒適度。2.心理護理多元化：通過認知干預、情緒疏導、放松訓練及學業(yè)支持等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療信心，促進了患者的身心康復。3.化療護理精細化：嚴格執(zhí)行化療藥物操作規(guī)程，加強PICC導管護理，密切觀察化療不良反應(yīng)，及時采取有效的預防和處理措施，確保了化療的順利進行，患者未發(fā)生嚴重的化療并發(fā)癥。4.康復指導系統(tǒng)化：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，通過分階段指導和訓練，患者右手示指功能恢復良好，達到了預期的護理目標。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者夜間疼痛加重時，未能做到隨時評估疼痛情況并及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，導致患者夜間睡眠受到一定影響。2.化療期間營養(yǎng)監(jiān)測不夠細致：雖然患者未發(fā)生營養(yǎng)失