椎動脈動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐3小時”于2025年8月12日15:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制情況欠佳（家屬述近期未規(guī)律監(jiān)測血壓）；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當日12:00在家中做家務時突然出現(xiàn)全頭部劇烈脹痛，呈“爆炸樣”，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，非噴射性。無肢體抽搐、意識障礙、言語不清及大小便失禁。家屬急呼120送至我院急診，急診查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（廣泛分布于腦溝、腦池），腦室內(nèi)少量積血。急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入神經(jīng)外科病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。心肺腹查體未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.影像學檢查：頭顱CT（2025-08-1213:30）：腦溝、腦池內(nèi)可見廣泛高密度影，以環(huán)池、腳間池、側(cè)裂池明顯，腦室系統(tǒng)內(nèi)可見少量高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)少量積血；腦實質(zhì)未見明顯占位性病變，中線結(jié)構(gòu)居中。全腦DSA（2025-08-1309:00）：左側(cè)椎動脈V4段可見一囊狀動脈瘤，大小約3.5mm×4.0mm，瘤頸寬約2.0mm，右側(cè)椎動脈及雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)未見明顯異常血管病變。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-1214:00）：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?140mmol/L，Cl?102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.左側(cè)椎動脈動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess分級Ⅱ級）；2.高血壓病2級（很高危組）?；颊吣壳耙庾R清楚，但存在劇烈頭痛、頸抵抗等腦膜刺激征，血壓稍高，需警惕再出血、腦血管痙攣、腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有受傷的風險：與頭痛導致躁動、血壓波動或潛在的意識障礙有關(guān)。3.焦慮：與對疾病預后不確定、擔心手術(shù)風險及治療過程有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦疝、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、深靜脈血栓形成等。5.知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、治療方案及康復護理不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下（NRS評分法），舒適感提高。2.患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。3.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者未發(fā)生再出血、腦血管痙攣等嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療配合要點及康復護理方法。（三）護理計劃分期1.急性期（入院至術(shù)后72小時）：重點監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，控制血壓，緩解疼痛，預防再出血及腦疝等急癥。2.穩(wěn)定期（術(shù)后72小時至術(shù)后2周）：加強病情觀察，預防腦血管痙攣、感染等并發(fā)癥，做好基礎護理及營養(yǎng)支持。3.康復期（術(shù)后2周至出院）：指導患者進行功能鍛煉，加強健康宣教，促進患者康復，預防復發(fā)。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（2025-08-12至2025-08-15）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后安置于神經(jīng)外科監(jiān)護病房，給予特級護理，床旁備好吸引器、氣管插管、呼吸機等急救設備。持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測并記錄T、P、R、BP、SpO?一次。密切觀察意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，每小時評估一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。入院時患者BP155/95mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油微量泵泵入（起始劑量5μg/min），根據(jù)血壓調(diào)整泵速，將血壓控制在140/90mmHg以下，避免血壓過低導致腦灌注不足。2.疼痛護理：患者主訴頭痛劇烈，NRS評分8分。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴q8h降低顱內(nèi)壓，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服q12h止痛。護理人員向患者解釋頭痛原因，指導患者采取舒適體位（床頭抬高15-30°，頭偏向一側(cè)），避免強光、噪音刺激，保持病房安靜整潔。每2小時評估患者疼痛評分，記錄用藥效果。經(jīng)過處理后，患者頭痛逐漸緩解，入院12小時后NRS評分降至4分，24小時后降至2分。3.休息與體位護理：嚴格臥床休息，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，避免情緒激動、用力咳嗽、打噴嚏、排便用力等增加顱內(nèi)壓的因素。協(xié)助患者床上翻身（每2小時一次），翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動。保持床單位平整干燥，預防壓瘡發(fā)生。4.飲食與排便護理：給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免辛辣刺激食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml（遵醫(yī)囑調(diào)整）。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服qd，預防便秘。指導患者床上排便，避免用力，如排便困難及時告知醫(yī)護人員，不可自行用力排便。5.術(shù)前準備與護理：患者于入院第2天（2025-08-13）在全麻下行“左側(cè)椎動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)”。術(shù)前完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保手術(shù)禁忌證排除。術(shù)前禁食禁水8小時，備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)），留置導尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim，阿托品0.5mgim）。向患者及家屬詳細講解手術(shù)過程、目的、風險及術(shù)后注意事項，緩解其焦慮情緒，簽署手術(shù)知情同意書。6.術(shù)后護理：患者手術(shù)歷時2.5小時，于11:30返回病房，帶回gu動脈穿刺點壓迫止血沙袋（1kg）。術(shù)后繼續(xù)特級護理，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化。穿刺側(cè)下肢制動24小時，避免彎曲，觀察穿刺點有無滲血、腫脹，足背動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、顏色?；颊咝g(shù)后BP135/85mmHg，意識清楚，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+尼莫地平注射液10mg靜脈泵入（10ml/h），預防腦血管痙攣，持續(xù)泵入3天。給予頭孢曲松鈉2.0g靜滴qd預防感染，持續(xù)3天。（二）穩(wěn)定期護理（2025-08-15至2025-08-27）1.病情觀察與并發(fā)癥預防：術(shù)后72小時后，患者病情相對穩(wěn)定，改為一級護理，每1-2小時監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)一次。密切觀察有無腦血管痙攣的跡象，如頭痛加重、意識障礙、肢體活動障礙、語言障礙等。遵醫(yī)囑復查頭顱CT（2025-08-16）示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，腦室內(nèi)積血消失，未見明顯腦水腫。復查血常規(guī)、電解質(zhì)（2025-08-17）：WBC8.5×10?/L，N65.2%，K?3.9mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?Xmmol/L，指標均在正常范圍。2.用藥護理：繼續(xù)給予尼莫地平片40mg口服q8h，告知患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。觀察藥物不良反應，如面部潮紅、頭暈、惡心等，患者服藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應。高血壓用藥調(diào)整為纈沙坦氨氯地平片1片口服qd，監(jiān)測血壓波動在130-140/80-85mmHg之間，血壓控制良好。3.基礎護理：協(xié)助患者進行床上活動，如四肢屈伸、翻身等，逐漸增加活動量，但避免劇烈活動。保持口腔清潔，每日口腔護理2次。鼓勵患者自行進食，給予高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條、蔬菜粥等，保證營養(yǎng)攝入。指導患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，預防肺部感染。患者術(shù)后未發(fā)生肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。4.心理護理：患者術(shù)后恢復良好，但仍擔心疾病復發(fā)，存在輕度焦慮。護理人員主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者介紹成功案例，講解動脈瘤栓塞術(shù)后的注意事項及預后情況，增強其康復信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合康復治療。（三）康復期護理（2025-08-27至2025-09-05）1.功能鍛煉指導：根據(jù)患者恢復情況，制定個性化的康復鍛煉計劃。指導患者從床上坐起、床邊站立開始，逐漸過渡到行走、上下樓梯等。鍛煉過程中注意保護患者，避免跌倒。每次鍛煉時間由短到長，強度由弱到強，循序漸進?；颊咴谧o理人員指導下，術(shù)后10天可獨立行走50米，無明顯不適。2.健康宣教：向患者及家屬詳細講解疾病相關(guān)知識，包括椎動脈動脈瘤的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預防措施。告知患者按時服藥的重要性，特別是高血壓藥物和抗血小板藥物（如阿司匹林腸溶片100mg口服qd，術(shù)后長期服用），定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，如戒煙限酒、清淡飲食、規(guī)律作息、避免勞累和情緒激動、保持大便通暢等。告知患者定期復查的時間及項目，術(shù)后3個月、6個月、1年復查頭顱DSA，觀察動脈瘤栓塞情況。3.出院指導：患者于2025-09-05病情穩(wěn)定，康復良好，準予出院。出院時給予出院指導，包括：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥；②注意休息，避免劇烈運動、重體力勞動及情緒激動；③合理飲食，保持大便通暢；④如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動障礙等不適癥狀，及時就醫(yī)；⑤定期復查，攜帶好出院小結(jié)及相關(guān)檢查資料。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：在患者急性期，護理人員嚴格按照特級護理要求，密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)血壓波動并給予有效控制，避免了血壓過高導致再出血的風險。術(shù)后密切觀察穿刺點情況及下肢血液循環(huán)，未發(fā)生穿刺部位出血、血腫及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。2.疼痛護理效果顯著：針對患者劇烈頭痛，采取了降低顱內(nèi)壓與止痛藥物聯(lián)合使用的方法，并結(jié)合非藥物干預措施，如舒適體位、環(huán)境護理等，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.心理護理到位：護理人員在患者術(shù)前、術(shù)后均關(guān)注其心理狀態(tài)，通過溝通交流、健康教育、情感支持等方式，緩解了患者及家屬的焦慮情緒，增強了其治療信心，為患者的順利康復奠定了良好的心理基礎。（二）護理不足1.康復鍛煉指導的細致度有待提高：在康復期，雖然制定了康復鍛煉計劃，但對于患者具體的鍛煉強度、頻率等細節(jié)指導不夠詳細，部分患者在鍛煉過程中存在猶豫、不敢活動的情況，影響了康復進度。2.健康宣教的方式較為單一：健康宣教主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料、視頻等多樣化的宣教方式，部分老年患者及文化程度較低的患者對疾病知識的理解和掌握不夠透徹。3.對患者家屬的指導不夠全面：在護理過程中，更多地關(guān)注患者本身，對家屬的指導側(cè)重于配合治療和護理，而對家屬的心理支持及家庭護理技巧指導較少，家屬在患者康復過程中可能存在無助感。（三）改進措施1.細化康復鍛煉指導：制定更加詳細的康復鍛煉計劃，包括每個階段的鍛煉動作、次數(shù)、時間、強度等，制作康復鍛煉指導手冊，發(fā)放給患者及家屬。護理人員在患者鍛煉過程中加強巡視和指導，及時糾正不規(guī)范的動作，鼓勵患者積極參與鍛煉，確?？祻湾憻挼陌踩院陀行?。2.豐富健康宣教方式：除口頭講解外，制作疾病知識宣傳冊、海報、視頻等圖文并茂的宣教資料，利用病房電視、宣傳欄等渠道進行宣教。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生、護士進行專