椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“頭部外傷后頸部疼痛伴頭暈1周，加重3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史30年，每日20支，未戒煙；飲酒史20年，每日飲白酒約100ml，入院后已戒酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前因騎電動(dòng)車與自行車相撞，頭部著地，當(dāng)時(shí)無昏迷、嘔吐，自覺頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴輕微頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查示“未見明顯出血灶”，給予“云南白藥膠囊”口服對癥治療。3天前患者頸部疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分7分，頭暈癥狀頻繁發(fā)作，行走時(shí)需他人攙扶，偶伴惡心，無嘔吐。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行頸部血管超聲檢查示“右側(cè)椎動(dòng)脈V2段異常低回聲區(qū)，考慮假性動(dòng)脈瘤可能”，遂以“椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（右側(cè)V2段）、頭部外傷”收入神經(jīng)外科。（三）身體評估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/95mmHg，身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。意識清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，右側(cè)頸部肌肉緊張，可觸及約2-×3-大小包塊，質(zhì)軟，邊界欠清，壓痛明顯，無搏動(dòng)感，聽診未聞及血管雜音。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。感覺系統(tǒng)檢查未見異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：①頸部血管超聲（2025年3月15日）：右側(cè)椎動(dòng)脈V2段可見一大小約2.1-×2.8-的異常低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見紅藍(lán)相間的渦流信號，與椎動(dòng)脈主干相通，破口直徑約0.3-，椎動(dòng)脈主干血流速度正常。②頭顱MRI+MRA（2025年3月16日）：腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號，右側(cè)椎動(dòng)脈V2段*局部膨大，呈囊狀突起，大小約2.2-×3.0-，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，提示假性動(dòng)脈瘤；左側(cè)椎動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈走行自然，未見明顯狹窄或擴(kuò)張。③頸椎X線片（2025年3月16日）：頸椎生理曲度變直，C3-C5椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，未見骨折征象。（五）病情評估與風(fēng)險(xiǎn)分級根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前診斷明確為右側(cè)椎動(dòng)脈V2段假性動(dòng)脈瘤，系頭部外傷所致?；颊邉?dòng)脈瘤直徑約2.2-×3.0-，破口直徑0.3-，存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)患者有高血壓病史，入院時(shí)血壓稍高于控制目標(biāo)，增加了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。采用動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)評估x評估，患者風(fēng)險(xiǎn)等級為中高危，需密切監(jiān)測病情變化，嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防破裂出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織及頸部肌肉緊張有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與頭暈、體位性低血壓有關(guān)。4.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的疾病知識、治療配合及自我護(hù)理知識。6.潛在并發(fā)癥：腦梗死、感染、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀得到緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者住院期間未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血。3.患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。4.患者焦慮情緒得到改善，焦慮評分（SAS）降至50分以下。5.患者及家屬掌握椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識、治療配合要點(diǎn)及自我護(hù)理方法。6.患者住院期間未發(fā)生腦梗死、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，每2小時(shí)測量一次血壓，嚴(yán)格控制血壓在120-130/70-80mmHg；觀察患者意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，警惕動(dòng)脈瘤破裂出血及腦梗死的發(fā)生。2.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如頸部冷敷、放松訓(xùn)練等，緩解疼痛癥狀。3.出血預(yù)防：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓及動(dòng)脈壓的動(dòng)作；保持大便通暢，避免用力排便；遵醫(yī)囑使用抗高血壓藥物，嚴(yán)格控制血壓。4.安全護(hù)理：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，采取防跌倒措施，如床欄拉起、地面保持干燥、協(xié)助患者起床及行走等；指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓。5.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。6.健康宣教：向患者及家屬講解椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥、飲食、休息及活動(dòng)；告知患者定期復(fù)查的重要性。7.并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；密切觀察患者肢體活動(dòng)、感覺及語言情況，警惕腦梗死的發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命體征管理患者入院后安置于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，給予一級護(hù)理，床邊備好搶救物品及藥品。采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血氧飽和度，每2小時(shí)測量一次血壓。入院時(shí)血壓145/95mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片劑量調(diào)整為20mgtid，并加用纈沙坦膠囊80mgqd口服控制血壓。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行血壓監(jiān)測計(jì)劃，詳細(xì)記錄血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3月17日患者血壓逐漸穩(wěn)定在125-130/75-80mmHg，改為每4小時(shí)測量一次血壓。同時(shí)，密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射，每4小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄患者肢體肌力、肌張力及感覺情況。3月18日患者出現(xiàn)短暫頭暈，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，立即測量血壓128/78mmHg，意識清楚，瞳孔無異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，醫(yī)囑繼續(xù)密切觀察，未給予特殊處理。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者頸部疼痛VAS評分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h鎮(zhèn)痛治療。護(hù)理人員向患者講解疼痛評估方法，指導(dǎo)患者正確使用VAS評分尺表達(dá)疼痛程度。同時(shí)，采用頸部冷敷的方法緩解疼痛，每次冷敷15-20分鐘，每日3次，注意觀察*局部皮膚情況，避免凍傷。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、頸部輕柔按摩（避開包塊部位）等。3月17日患者疼痛VAS評分降至5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)目前鎮(zhèn)痛方案。3月19日患者疼痛VAS評分降至3分，停用布洛芬緩釋膠囊，僅采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。3月21日患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分左右，頸部肌肉緊張情況明顯緩解。（三）出血預(yù)防與護(hù)理為預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血，護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解避免動(dòng)脈瘤破裂的注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取舒適體位，避免頸部過度活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然轉(zhuǎn)頭。保持病房環(huán)境安靜，避免噪音刺激，減少患者情緒波動(dòng)。飲食上給予清淡、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果，每日飲水量保持在1500-2000ml，預(yù)防便秘?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3月20日患者排便通暢，未發(fā)生用力排便情況。此外，護(hù)理人員密切觀察患者有無頭痛劇烈、嘔吐、意識改變、頸部包塊增大等動(dòng)脈瘤破裂出血的征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。（四）安全護(hù)理與防跌倒干預(yù)入院時(shí)對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，評分為7分，屬于高危跌倒人群。立即采取防跌倒措施，在床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，向患者及家屬講解跌倒的危害及預(yù)防措施。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，床欄拉起（上半部分），呼叫器放在患者隨手可及的位置。協(xié)助患者起床時(shí)遵循“三部曲”：先臥床休息30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，確認(rèn)無頭暈、乏力等不適后再行走?；颊哳^暈癥狀明顯時(shí)，嚴(yán)格臥床休息，避免自行下床活動(dòng)，必要時(shí)使用輪椅協(xié)助患者移動(dòng)。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每1小時(shí)巡視一次，及時(shí)滿足患者需求?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（五）心理護(hù)理與情緒干預(yù)患者入院后因?qū)膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心動(dòng)脈瘤破裂及治療效果，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS評分為65分。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的疾病知識、治療方法（如介入栓塞治療）及預(yù)后情況，展示相關(guān)的治療成功案例圖片及視頻，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法緩解焦慮情緒，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，每日指導(dǎo)患者練習(xí)2次，每次15-20分鐘。3月19日患者SAS評分降至55分，焦慮情緒有所改善。3月22日患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（六）健康宣教與自我護(hù)理指導(dǎo)采用多種形式對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看宣教視頻等。內(nèi)容主要包括：①疾病知識：椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及并發(fā)癥；②治療配合：介入栓塞治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)；③用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解抗高血壓藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥；④飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；⑤休息與活動(dòng)：術(shù)后臥床休息的時(shí)間及體位要求，逐漸增加活動(dòng)量的方法，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及頸部過度活動(dòng)；⑥復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頸部血管超聲或MRA的重要性，以便及時(shí)了解動(dòng)脈瘤的情況。護(hù)理人員定期對患者及家屬進(jìn)行健康知識掌握情況的評估，及時(shí)補(bǔ)充講解未掌握的內(nèi)容。3月23日患者及家屬能正確復(fù)述椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識、治療配合要點(diǎn)及自我護(hù)理方法，健康宣教效果良好。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.腦梗死預(yù)防：密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動(dòng)及語言情況，每4小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄患者有無肢體麻木、無力、言語不清等腦梗死的征象。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mgpoqd抗血小板聚集治療，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度。患者住院期間未出現(xiàn)腦梗死癥狀。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，發(fā)現(xiàn)體溫升高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者住院期間體溫正常，未發(fā)生感染。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)練習(xí)10-15分鐘，每個(gè)動(dòng)作保持3-5秒。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間臥床不動(dòng)。根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑使用氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等深靜脈血栓形成的征象。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成。（八）介入栓塞治療的護(hù)理配合患者于3月20日在全麻下行“右側(cè)椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”。1.術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求；②術(shù)前禁食禁水8小時(shí)，預(yù)防麻醉時(shí)嘔吐誤吸；③備皮，范圍為雙側(cè)腹gu溝區(qū)及會陰部，清潔皮膚，預(yù)防感染；④術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1gim鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mgim減少呼吸道分泌物；⑤向患者及家屬講解手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備的目的及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒。2.術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后患者返回監(jiān)護(hù)病房，給予去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。持續(xù)監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，每30分鐘測量一次血壓，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測量一次；②觀察穿刺部位有無出血、滲血及血腫形成，按壓穿刺點(diǎn)15-20分鐘后用沙袋壓迫6小時(shí)，指導(dǎo)患者穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)，避免彎曲；③觀察患者意識、瞳孔、肢體活動(dòng)及語言情況，每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體，警惕腦梗死、腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生；④術(shù)后遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、抗血小板聚集等治療，觀察藥物不良反應(yīng)；⑤指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出，觀察尿量及尿液顏色。患者術(shù)后恢復(fù)良好，穿刺部位無出血、滲血，未發(fā)生并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測全面到位：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，尤其是血壓控制，根據(jù)患者血壓變化及時(shí)調(diào)整監(jiān)測頻率，確保血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，有效降低了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者短暫頭暈癥狀并報(bào)告醫(yī)生，為病情判斷提供了依據(jù)。2.疼痛管理個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，既緩解了患者疼痛癥狀，又減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。頸部冷敷及放松訓(xùn)練的應(yīng)用，體現(xiàn)了個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。3.安全護(hù)理措施得力：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估后，采取了一系列防跌倒措施，如懸掛警示標(biāo)識、協(xié)助患者起床、加強(qiáng)巡視等，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，保障了患者的安全。4.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、健康宣教、放松訓(xùn)練等方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式不夠豐富：雖然采用了一對一講解、發(fā)放手冊、觀看視頻等形式進(jìn)行健康宣教，但缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的參與度不夠高，部分健康知識掌握不夠牢固。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠細(xì)致：術(shù)后對患者的康復(fù)指導(dǎo)主要集中在休息、活動(dòng)及飲食方面，對患者頸部功能鍛煉的指導(dǎo)不夠具體，如頸部活動(dòng)的范圍、頻率及注意事項(xiàng)等，不利于患者頸部功能的恢復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與介入科、麻醉科等科室的協(xié)作主要集中在手術(shù)前后，在日常護(hù)理中多學(xué)科之間的溝通交流較少，