第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)保辦從業(yè)人員考試及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核參保人員就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，首先需要核實(shí)的是（______）。

（A）醫(yī)療費(fèi)用的合理性

（B）參保人員的身份信息

（C）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)

（D）藥品的臨床療效

答：________

2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為屬于欺詐騙保行為？（______）。

（A）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)

（B）參保人員使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療用品

（C）定點(diǎn)藥店誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品

（D）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用

答：________

3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付（______）。

（A）住院醫(yī)療費(fèi)用

（B）門診慢性病藥品費(fèi)用

（C）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用

（D）個(gè)人購買的商業(yè)健康險(xiǎn)

答：________

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中使用的藥品目錄屬于（______）。

（A）國家基本藥物目錄

（B）醫(yī)保藥品目錄

（C）醫(yī)院處方集

（D）國家藥品標(biāo)準(zhǔn)

答：________

5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容不包括（______）。

（A）醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性

（B）醫(yī)保基金的結(jié)算準(zhǔn)確性

（C）藥品的儲存條件

（D）醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)程度

答：________

6.參保人員因特殊疾病需要使用目錄外藥品時(shí)，通常需要（______）。

（A）提供額外付費(fèi)證明

（B）取消醫(yī)保待遇

（C）重新辦理參保手續(xù)

（D）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行審批

答：________

7.醫(yī)保門診慢性病病種目錄由（______）制定并發(fā)布。

（A）省級醫(yī)療保障部門

（B）市級醫(yī)療保障部門

（C）國家醫(yī)療保障局

（D）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

答：________

8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，采用的主要方法是（______）。

（A）隨機(jī)抽查

（B）全面審核

（C）協(xié)議管理

（D）大數(shù)據(jù)分析

答：________

9.醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的是（______）。

（A）門診普通病費(fèi)用

（B）個(gè)人賬戶金額

（C）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用

（D）異地就醫(yī)費(fèi)用

答：________

10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，需明確的核心內(nèi)容不包括（______）。

（A）服務(wù)價(jià)格

（B）結(jié)算方式

（C）服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（D）員工薪酬待遇

答：________

二、多選題（共15分，多選、錯(cuò)選均不得分）

11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理參保人員投訴時(shí)，應(yīng)遵循的原則包括（______）。

（A）依法依規(guī)

（B）及時(shí)高效

（C）公開透明

（D）逐級上報(bào)

答：________

12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中使用的診療項(xiàng)目目錄屬于（______）。

（A）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

（B）醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄

（C）臨床路徑

（D）醫(yī)院操作規(guī)范

答：________

13.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管對象包括（______）。

（A）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

（B）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（C）參保人員

（D）商業(yè)保險(xiǎn)公司

答：________

14.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不得用于（______）。

（A）支付門診藥品費(fèi)用

（B）購買商業(yè)健康險(xiǎn)

（C）支付住院服務(wù)費(fèi)用

（D）繳納大額醫(yī)療費(fèi)用

答：________

15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核時(shí)，主要評估的指標(biāo)包括（______）。

（A）服務(wù)數(shù)量

（B）服務(wù)質(zhì)量

（C）費(fèi)用控制

（D）員工數(shù)量

答：________

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

16.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行原則是“大數(shù)法則”和“權(quán)利與義務(wù)對等”。（______）

17.參保人員因工作調(diào)動需要變更醫(yī)保關(guān)系時(shí)，需由新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)接手續(xù)。（______）

18.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，有權(quán)要求其提供原始票據(jù)。（______）

19.醫(yī)保門診特殊病種需要長期使用目錄外藥品時(shí)，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行審批。（______）

20.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。（______）

答：________

四、填空題（共15分，每空1分）

21.醫(yī)保基金分為______和______兩部分。

答：________或________

22.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中使用的藥品目錄分為______和______兩部分。

答：________或________

23.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查時(shí)，通常采用______和______兩種方式。

答：________或________

24.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，可由______進(jìn)行補(bǔ)充。

答：________

25.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方式包括______、______和______。

答：________或________或________

五、簡答題（共20分）

26.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)的主要流程。

答：________

27.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要內(nèi)容包括哪些方面？

答：________

28.參保人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？

答：________

六、案例分析題（共20分）

29.案例背景：某定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算中發(fā)現(xiàn)，部分門診病歷中存在“分解住院”行為，即參保人員因同一病情在不同日期辦理住院手續(xù)，以規(guī)避住院起付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)調(diào)查，該行為由醫(yī)院科室為完成績效考核指標(biāo)而故意操作。

問題：

（1）分析該醫(yī)院行為屬于哪種欺詐騙保行為？

（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理此類問題？

（3）為防止類似行為發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取哪些措施？

答：________

參考答案及解析

參考答案

一、單選題

1.B

2.C

3.B

4.B

5.D

6.A

7.C

8.D

9.A

10.D

二、多選題

11.ABC

12.B

13.ABC

14.B

15.ABC

三、判斷題

16.√

17.×

18.√

19.×

20.×

四、填空題

21.統(tǒng)籌基金；個(gè)人賬戶

22.甲類目錄；乙類目錄

23.現(xiàn)場檢查；非現(xiàn)場監(jiān)管

24.統(tǒng)籌基金

25.行政處罰；行政處罰；社會監(jiān)督

五、簡答題

26.答：

①定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用結(jié)算資料；

②醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核票據(jù)合規(guī)性；

③通過信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用匹配；

④結(jié)算并反饋結(jié)果；

⑤對異常情況開展核查。

27.答：

①定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性；

②醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算準(zhǔn)確性；

③參保人員的待遇享受情況；

④欺詐騙保行為的查處。

28.答：

①參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或網(wǎng)站備案；

②異地就醫(yī)需提供社保卡或電子憑證；

③備案后可在備案地就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷。

六、案例分析題

29.答：

（1）該醫(yī)院行為屬于“分解住院”欺詐騙保行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十四條，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金屬于嚴(yán)重違規(guī)行為。

（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)：

①責(zé)令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為；

②追回騙取的醫(yī)?；?；

③對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰；

④暫停該科室醫(yī)保結(jié)算資格。

（3）預(yù)防措施包括：

①加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的績效考核監(jiān)管，避免指標(biāo)驅(qū)動違規(guī)；

②利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識別異常結(jié)算行為；

③開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識；

④建立舉報(bào)獎勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會監(jiān)督。

解析

一、單選題

1.B（醫(yī)保報(bào)銷的首要條件是核實(shí)參保人員身份，其他選項(xiàng)屬于后續(xù)審核內(nèi)容。）

2.C（誘導(dǎo)使用高價(jià)藥品屬于過度醫(yī)療，違反醫(yī)保基金使用規(guī)定。）

3.B（個(gè)人賬戶資金主要用于門診費(fèi)用，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。）

4.B（藥品目錄由醫(yī)保部門制定，與醫(yī)院處方集、藥品標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)。）

5.D（飛行檢查重點(diǎn)關(guān)注合規(guī)性、結(jié)算準(zhǔn)確性、藥品儲存，設(shè)備先進(jìn)程度非核心指標(biāo)。）

6.A（目錄外藥品需額外付費(fèi)，其他選項(xiàng)不符合政策。）

7.C（國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定目錄，地方僅作細(xì)化調(diào)整。）

8.D（大數(shù)據(jù)分析是高效審核手段，其他選項(xiàng)過于單一。）

9.A（門診普通病費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，其他選項(xiàng)或由個(gè)人承擔(dān)。）

10.D（薪酬待遇屬于醫(yī)院內(nèi)部管理，協(xié)議核心是服務(wù)、結(jié)算、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。）

二、多選題

11.ABC（醫(yī)保投訴需依法依規(guī)、及時(shí)透明，逐級上報(bào)非原則。）

12.B（診療項(xiàng)目目錄由醫(yī)保部門制定，其他選項(xiàng)非核心。）

13.ABC（監(jiān)管對象是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員，商業(yè)公司非直接監(jiān)管對象。）

14.B（個(gè)人賬戶資金不得用于非醫(yī)療用途，其他選項(xiàng)符合規(guī)定。）

15.ABC（考核指標(biāo)圍繞服務(wù)、質(zhì)量、費(fèi)用控制，員工數(shù)量非核心。）

三、判斷題

16.√（大數(shù)法則保證基金可持續(xù)，權(quán)利義務(wù)對等體現(xiàn)公平性。）

17.×（轉(zhuǎn)接手續(xù)由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，新參保地僅備案。）

18.√（醫(yī)保結(jié)算需核對原始票據(jù)，確保合規(guī)性。）

19.×（特殊病用藥需按規(guī)定審批，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自主決定。）

20.×（監(jiān)管涉及醫(yī)保部門、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等多部門。）

四、填空題

21.統(tǒng)籌基金；個(gè)人賬戶（醫(yī)保基金構(gòu)成的基本劃分。）

22.甲類目錄；乙類目錄（藥品目錄分類標(biāo)準(zhǔn)。）

23.現(xiàn)場檢查；非現(xiàn)場監(jiān)管（飛行檢查方式。）

24.統(tǒng)籌基金（個(gè)人賬戶不足時(shí)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)充。）

25.行政處罰；行政處罰；社會監(jiān)督（監(jiān)管手段組合。）

五、簡答題

26.解析：流程需涵蓋資料提交、合規(guī)審核、系統(tǒng)匹配、結(jié)算反饋