康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本模板甲方（委托方/患者方）：________________________地址：________________________聯(lián)系人：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（服務(wù)提供方）：________________________（醫(yī)療機構(gòu)/康復(fù)機構(gòu)全稱）統(tǒng)一社會信用代碼：________________________地址：________________________法定代表人/負責人：________________________聯(lián)系電話：________________________一、協(xié)議目的為規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為，明確甲乙雙方權(quán)利義務(wù)，保障患者獲得專業(yè)、安全的康復(fù)服務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成本協(xié)議。二、服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方（患者）提供以下康復(fù)醫(yī)療服務(wù)（可根據(jù)實際需求調(diào)整補充）：1.康復(fù)評估：乙方組織康復(fù)醫(yī)師、治療師團隊，對患者的軀體功能、認知能力、心理狀態(tài)、社會適應(yīng)力等進行全面評估，出具《康復(fù)評估報告》，明確康復(fù)目標、方案及周期建議。2.康復(fù)治療：物理治療（PT）：含運動療法、物理因子治療（如電療、光療等），改善運動功能、緩解疼痛或功能障礙；作業(yè)治療（OT）：通過日常生活活動訓(xùn)練、認知訓(xùn)練等，提升患者生活自理與社會參與能力；言語治療（ST）：針對言語、吞咽障礙患者，開展語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練；心理康復(fù)：結(jié)合患者心理狀態(tài)，提供心理疏導(dǎo)、認知行為干預(yù)等服務(wù)；其他服務(wù)：如中醫(yī)康復(fù)（針灸、推拿）、輔具適配指導(dǎo)等（根據(jù)需求約定）。3.康復(fù)計劃管理：乙方每______（如“月”“季度”）制定/調(diào)整《康復(fù)訓(xùn)練計劃》，明確訓(xùn)練項目、頻次、強度及預(yù)期效果；甲方應(yīng)配合執(zhí)行，乙方定期跟蹤進度并反饋。4.康復(fù)檔案管理：乙方建立患者康復(fù)檔案，記錄評估報告、治療方案、訓(xùn)練記錄等，甲方可按約定查閱或復(fù)制檔案資料。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：知悉康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、流程、收費標準及計劃調(diào)整依據(jù)；要求乙方提供專業(yè)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，對服務(wù)質(zhì)量提出合理意見或建議；獲得康復(fù)訓(xùn)練、家庭護理、生活方式調(diào)整等專業(yè)指導(dǎo)。2.義務(wù)：如實提供患者疾病史、過敏史、既往治療情況等醫(yī)療信息；按約定支付服務(wù)費用，配合康復(fù)評估、治療及訓(xùn)練，遵守康復(fù)計劃要求；妥善保管乙方提供的康復(fù)設(shè)備、輔具，損壞或丟失的承擔賠償責任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：按約定收取康復(fù)服務(wù)費用；要求甲方如實提供醫(yī)療信息、配合康復(fù)治療，對甲方違反計劃或阻礙服務(wù)的行為，有權(quán)暫停服務(wù)并要求整改。2.義務(wù)：遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)及診療規(guī)范，確保服務(wù)安全、有效、規(guī)范；保護甲方及患者隱私、個人信息（含醫(yī)療信息、生活信息等），未經(jīng)書面同意不得向第三方披露；及時反饋康復(fù)進展，解答甲方關(guān)于方案、效果的疑問；康復(fù)方案需調(diào)整時（如病情變化、效果未達預(yù)期），應(yīng)提前與甲方溝通并說明理由，經(jīng)同意后實施新方案。四、服務(wù)費用及支付方式1.費用構(gòu)成：康復(fù)評估費：______元（大寫：________________）；康復(fù)治療費（含PT、OT、ST等）：______元/次（或______元/周期）；輔具/材料費用：實際發(fā)生額（乙方提供明細，甲方確認后支付）；其他費用：________________（如遠程咨詢費、檔案管理費等，需明確約定）。2.支付方式：甲方應(yīng)于______年____月____日前支付首期費用______元；剩余費用支付方式：________________（如“每月5日前支付當月治療費”“康復(fù)周期結(jié)束后7日內(nèi)結(jié)清”）。3.退費約定：乙方原因（如服務(wù)不規(guī)范、擅自終止服務(wù)等）導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，退還甲方已付未服務(wù)部分費用；甲方原因（如患者放棄治療、違反計劃等）提前終止協(xié)議的，已服務(wù)費用不予退還，未服務(wù)部分按______%退還（或雙方協(xié)商）。五、保密條款雙方對協(xié)議履行中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私及醫(yī)療信息（含病情、康復(fù)方案、個人信息等）承擔保密義務(wù)。保密期限自協(xié)議生效至信息公開或合法解除保密義務(wù)之日止。未經(jīng)書面同意，任何一方不得向第三方披露（法律法規(guī)要求或司法機關(guān)依法調(diào)取的除外）。六、違約責任1.乙方違約：未按約定提供服務(wù)（如項目缺失、操作不規(guī)范、擅自變更方案等），應(yīng)立即整改并賠償甲方合理損失（如額外醫(yī)療支出、誤工損失等）；泄露甲方或患者隱私、醫(yī)療信息的，承擔______元（或?qū)嶋H損失）違約金，并消除不良影響。2.甲方違約：未按約定支付費用，每逾期一日按未付金額的______%支付違約金；逾期超______日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)；故意隱瞞病情、不配合治療或違反計劃，導(dǎo)致服務(wù)效果不達預(yù)期的，乙方不承擔責任，甲方仍需支付已服務(wù)費用。七、爭議解決協(xié)議履行中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟（或約定仲裁機構(gòu)，如“提交______仲裁委員會仲裁”）。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至______年____月____日（或“至康復(fù)服務(wù)完成之日止”）。期滿如需繼續(xù)合作，另行簽訂協(xié)議。2.未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：________________________法定代表人/負責人（簽字）：________________________日期：______年____月____日協(xié)議使用說明1.本范本可根據(jù)實際康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、機構(gòu)性質(zhì)（公立/民營）、患者需求等調(diào)