神經(jīng)性皮炎住院病歷書寫范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴全身皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年，加重[X]月?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以頸部、肘部、腰骶部等部位為著，搔抓后局部皮膚逐漸增厚，呈苔蘚樣變，伴有少量脫屑。曾自行外用“皮炎平”等藥物治療，癥狀可稍有緩解，但易反復(fù)發(fā)作。近[X]月來，因工作壓力大、精神緊張，上述癥狀加重，瘙癢劇烈，影響睡眠及日常生活，為進(jìn)一步診治收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。工作壓力較大，精神長期處于緊張狀態(tài)。家族史家族中無類似疾病患者，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。9.皮膚科情況頸部、雙側(cè)肘部、腰骶部等部位皮膚可見多角形扁平丘疹，融合成片，呈苔蘚樣變，邊界清楚，表面有少量鱗屑，皮膚顏色加深，皮紋增寬加深，搔抓部位可見抓痕、血痂。輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.尿常規(guī)：未見異常。3.生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖均正常。4.過敏原檢測：未發(fā)現(xiàn)明顯過敏原。初步診斷神經(jīng)性皮炎診斷依據(jù)1.患者有全身皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年，加重[X]月的病史。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部、雙側(cè)肘部、腰骶部等部位皮膚呈典型的苔蘚樣變，邊界清楚，表面有少量鱗屑。3.輔助檢查排除了其他可能導(dǎo)致皮膚病變的疾病。鑒別診斷1.慢性濕疹：多有急性濕疹發(fā)作史，皮疹多形性，有滲出傾向，邊界不清，瘙癢劇烈，可發(fā)生于身體任何部位。而神經(jīng)性皮炎多先有瘙癢，后出現(xiàn)皮疹，皮疹為苔蘚樣變，邊界清楚，好發(fā)于頸部、肘部、腰骶部等部位。2.銀屑?。浩ふ顬榧t色丘疹或斑塊，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)等部位。而神經(jīng)性皮炎無上述典型表現(xiàn)。3.扁平苔蘚：皮疹為多角形紫紅色扁平丘疹，有蠟樣光澤，可見Wickham紋，可伴有黏膜損害。而神經(jīng)性皮炎皮疹顏色多為正常膚色或淡褐色，無Wickham紋及黏膜損害。診療計劃1.一般治療-向患者解釋病情，消除其精神緊張、焦慮情緒，避免搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激。-調(diào)整生活作息，保證充足睡眠，避免過度勞累。-飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及飲酒。2.藥物治療-外用藥物：選用糖皮質(zhì)激素類藥物，如鹵米松乳膏，每日2次，外用，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解瘙癢癥狀。同時，配合使用保濕劑，如凡士林軟膏，每日多次涂抹，以保持皮膚濕潤。-口服藥物：給予抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每日1次，口服，以減輕瘙癢癥狀。對于精神緊張、焦慮明顯的患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮片5mg，每晚睡前口服。3.物理治療可選用紫外線照射治療，每周2-3次，以促進(jìn)皮膚炎癥的吸收和消退。4.病情觀察密切觀察患者皮膚病變的變化情況，包括皮疹的大小、顏色、形態(tài)、瘙癢程度等，以及藥物治療的不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解患者的身體狀況。病程記錄[入院日期][首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“全身皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年，加重[X]月”入院?；颊哂赱具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，搔抓后局部皮膚逐漸增厚，呈苔蘚樣變。近[X]月來，因工作壓力大、精神緊張，癥狀加重。既往體健，無特殊不良嗜好。家族中無類似疾病患者。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部、雙側(cè)肘部、腰骶部等部位皮膚可見多角形扁平丘疹，融合成片，呈苔蘚樣變，邊界清楚，表面有少量鱗屑，皮膚顏色加深，皮紋增寬加深，搔抓部位可見抓痕、血痂。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查均正常，過敏原檢測未發(fā)現(xiàn)明顯過敏原。初步診斷：神經(jīng)性皮炎。診斷依據(jù)：患者有典型的皮膚瘙癢及苔蘚樣變表現(xiàn)，結(jié)合病史及體格檢查，排除了其他可能導(dǎo)致皮膚病變的疾病。鑒別診斷：與慢性濕疹、銀屑病、扁平苔蘚等疾病進(jìn)行了鑒別，目前可基本排除上述疾病。診療計劃：采取一般治療、藥物治療及物理治療相結(jié)合的方法。一般治療包括消除患者精神緊張情緒，避免刺激，調(diào)整生活作息及飲食。藥物治療選用外用糖皮質(zhì)激素類藥物及口服抗組胺藥物，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。物理治療選用紫外線照射治療。同時密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。[入院第2天]患者精神狀態(tài)尚可，睡眠較前有所改善，但仍感皮膚瘙癢。查體：皮膚病變無明顯變化。繼續(xù)給予鹵米松乳膏外用，氯雷他定片口服，向患者強(qiáng)調(diào)避免搔抓的重要性。[入院第3天]患者訴皮膚瘙癢癥狀較前減輕。檢查發(fā)現(xiàn)頸部、肘部等部位皮膚苔蘚樣變稍有緩解，表面鱗屑減少。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，觀察病情變化。[入院第5天]患者睡眠明顯改善，皮膚瘙癢進(jìn)一步減輕。皮膚病變處顏色變淺，皮紋變細(xì)。考慮繼續(xù)目前治療，同時增加紫外線照射治療，每周2次。[入院第7天]患者皮膚瘙癢基本消失，苔蘚樣變明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常。繼續(xù)給予外用藥物鞏固治療，調(diào)整紫外線照射治療頻率為每周1次。[入院第10天]患者皮膚病變基本恢復(fù)正常，僅遺留少量色素沉著?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)評估病情穩(wěn)定，同意出院。出院后繼續(xù)外用保濕劑，避免搔抓及精神緊張，定期門診復(fù)查。出院記錄1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：神經(jīng)性皮炎5.出院診斷：神經(jīng)性皮炎6.入院情況：患者因全身皮膚瘙癢伴苔蘚樣變[X]年，加重[X]月入院。查體發(fā)現(xiàn)頸部、雙側(cè)肘部、腰骶部等部位皮膚呈典型的苔蘚樣變，邊界清楚，表面有少量鱗屑。7.診療經(jīng)過：入院后給予一般治療，包括消除精神緊張情緒，避免刺激，調(diào)整生活作息及飲食。藥物治療選用鹵米松乳膏外用，氯雷他定片口服，必要時給予地西泮片鎮(zhèn)靜。同時配合紫外線照射治療。經(jīng)過[X]天的治療，患者皮膚瘙癢癥狀消失，苔