北京市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

申請表

申請單位:

申請時(shí)間:

北京市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（一）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

注冊地址

注冊面積m2建筑面積m2

姓名聯(lián)系方式

法定代表人

身份證號(hào)

法定代表人是否同時(shí)或

曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職

姓名聯(lián)系方式

主要負(fù)責(zé)人

身份證號(hào)

姓名聯(lián)系方式

實(shí)際控制人

身份證號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)許可證有效期開始日期

證日期許可證有效期截止日期

機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼

上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)編碼

執(zhí)業(yè)地址行政區(qū)劃服務(wù)對(duì)象

執(zhí)業(yè)地址

編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)

收費(fèi)等級(jí)醫(yī)療用房性質(zhì)

銀行賬號(hào)釵行開戶行

是否配備專（兼）職醫(yī)保管理人員

是否設(shè)有內(nèi)部醫(yī)保管理部門

是否具有醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息管理、

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)及名稱

是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用

耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫

是否建立進(jìn)銷存信息系統(tǒng)

是否建立門診信息系統(tǒng)

是否建立住院信息系統(tǒng)

養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否通過

衛(wèi)生健康監(jiān)督部門現(xiàn)場監(jiān)督檢查

高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱

醫(yī)生

衛(wèi)生技術(shù)護(hù)士

人員構(gòu)成藥師

醫(yī)技

合計(jì)

已設(shè)主要管理制

度、臺(tái)賬名稱

聯(lián)系人固話

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人手機(jī)號(hào)

申請日期年月日

診療科目

科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)

科

室

設(shè)

置

及

實(shí)

有

床

位

數(shù)

總計(jì)

編制床位數(shù)張（實(shí)有床位數(shù)張）

科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)

特

需

醫(yī)

療

科

室

北京市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（三）

業(yè)務(wù)總收入其中藥品收入

萬元萬元

門診總收入其中藥品收入

萬元萬元

醫(yī)

累計(jì)門診人次平均日門診人次

療

機(jī)

構(gòu)

平均門診人次費(fèi)用平均處方額

前

元元

個(gè)

住院總收入其中藥品收入

月元元

費(fèi)

用住院總?cè)舜纹骄≡喝舜钨M(fèi)用

情元

況

日均住院醫(yī)療費(fèi)用平均住院日

元天

特色科室情況

北京市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（四）

上

級(jí)

主

管

部

門

意

見

（蓋章）

法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：年月日

上

級(jí)

定