唇裂的外科治療

唇腭裂是最常見的口腔頜面部先天性畸形，先天性唇裂占先天性唇腭裂的70%以上。50%的先天性

唇裂都伴有先天性腭裂，而單側(cè)唇裂的發(fā)生率又是雙側(cè)唇裂的6倍，因此，先天性的唇裂尤其是單側(cè)唇

裂是口腔頜面部最為常見的先天性畸形。通過此課件的學習，使學員充分掌握唇裂的分類、病情評估、

經(jīng)典手術(shù)方法及術(shù)后護理措施等。

一、概述

(-)唇裂的相關因素

先天性唇裂的發(fā)生受多因素影響，主要包括遺傳因素和環(huán)境因素。環(huán)境因素又包括母體內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)、感

染、損傷、內(nèi)分泌、藥物以及各種理化影響。這些致病因素通過各種機制，最終導致胚胎發(fā)育期胚突的正常發(fā)育

及融合受阻而產(chǎn)生畸形。由一側(cè)或雙側(cè)上頜突未能與同側(cè)球狀突融合所致，常伴發(fā)腭裂及牙槽突裂。由于唇裂發(fā)

生在面部非常突出的面下1/3部分，因此，它會極大地影響上唇和鼻部的外觀，同時也會使進食和語言等功能受

到嚴重的障礙。

(~)唇裂的分類方法

國際與國內(nèi)對唇裂的分類方法略有不同的，以下將分別介紹：

1.國際唇裂分類方法

(1)單側(cè)唇裂：分為唇隱裂、單側(cè)不完全性唇裂和單側(cè)完全性唇裂。

①唇隱裂：是指上唇的皮膚和黏膜都沒有裂開，只是其下方的肌層發(fā)育不良，從而導致患側(cè)的上唇出現(xiàn)淺

溝狀凹陷和唇縫分離等畸形；

②單側(cè)不完全唇裂：是指上唇的紅唇和白唇裂開，而鼻底沒有裂開；

③完全性唇裂：是指包括紅唇、白唇以及鼻底整個上唇完全裂開。

(2)雙側(cè)唇裂：分為雙側(cè)不完全性唇裂、雙側(cè)完全性唇裂和雙側(cè)混合性唇裂。

①不完全性唇裂：是指上唇的兩側(cè)都是不完全性的裂開，也就是說，紅唇、白唇都裂開了，而鼻底沒有裂

開;

②完全性的唇裂：是指兩側(cè)包括紅唇、白唇到鼻底完全裂開；

③混合性唇裂：指的是一側(cè)是完全性唇裂，而另

一側(cè)是不完全性唇裂。

2.國內(nèi)常用的分類法

(1)單側(cè)唇裂

①I度唇裂：僅限于紅唇部分的裂開；

②H度唇裂：上唇部分裂開，但鼻底尚完整

③m度唇裂：整個上唇至鼻底完全裂開。

(2)雙側(cè)唇裂

①雙側(cè)n度唇裂；

②雙側(cè)ni度唇裂；

③混合唇裂。

二、病情評估

(-)病史復習

在實施唇裂的外科手術(shù)治療之前，對唇裂患者進行全身性的病情評估是非常必要的。首先，要仔細詢問病

史，復習病歷，看唇腭裂患者是否存在嚴重的全身性疾病，如先天性心臟病，先天性的唇腭裂患者經(jīng)常合并有先

天性心臟病。多數(shù)情況下，患者的癥狀較輕，不影響唇裂手術(shù)的實施。但少部分患者的先天性心臟病病情較重，

會大大增加全麻手術(shù)的風險，對于這類患者，建議先到小兒外科或者心臟外科進行診治，心臟病的病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)

定后，再實施唇裂手術(shù)。另外通過詢問病史，看患者是否經(jīng)常出現(xiàn)呼吸道感染的?些疾病，尤其是在臨近唇裂手

術(shù)之前，如感冒、肺炎、支氣管炎等疾病的近期發(fā)作，會大大增加全麻并發(fā)癥的風險。此外，還要注意的是一些

先天性的綜合癥，也會影響全麻手術(shù)的實施。

(二)患兒的身體狀況

患兒身體狀況的評估包括喂養(yǎng)情況、營養(yǎng)狀況及發(fā)育情況。先天性唇腭裂的患者經(jīng)常由于喂養(yǎng)困難而導致

營養(yǎng)狀況較差，發(fā)育較遲緩。對于這類患者，要客觀地評價手術(shù)前的身體狀況，必要時要暫緩手術(shù)。

（三）術(shù)前檢查

唇腭裂的術(shù)前評估還應該包括全面體檢、術(shù)前常規(guī)檢查及某些特殊檢查。全面體檢包括檢查患者的體重、

營養(yǎng)狀態(tài)、心肺情況，有無上呼吸道感染及消化不良，面部有無濕疹、將瘡、皮膚病等；術(shù)前常規(guī)檢查包括血尿

常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、感染情況、胸片、心電圖等。特殊檢查并不是每?個唇腭裂患者必須做的，當懷

疑患有先天性心臟病時，我們要加做超聲心動圖，當懷疑患有睡眠呼吸暫停低通氣時，應該在術(shù)前做多導睡眠呼

吸監(jiān)測。

（四）手術(shù)時機的選擇

有研究表明，患兒在剛出生時，上唇解剖標志是不清晰的，從出生到出生后的3個月，上唇的解剖標志有

一個從不明顯到比較清晰的發(fā)展過程。另外還有研究表明，人上唇的生長發(fā)育高峰是在1?2歲之間，因此，唇

裂手術(shù)時間的選擇也應該在這個范圍之內(nèi)。目前,國際上公認的單側(cè)唇裂整復術(shù)的最佳手術(shù)年齡是在出生后的3?

6個月。

?思考...........................................................9

單側(cè)唇裂整復術(shù)與雙側(cè)唇裂整復術(shù)的最佳手術(shù)年齡都是出生后3?6個月，請問：手術(shù)時機為什

么要選擇在這一階段呢？

山于雙側(cè)唇裂的手術(shù)困難程度和復雜程度都遠遠大于單側(cè)唇裂，治療效果也不能與單側(cè)唇裂相提并論。目

前國際上的學者多認為應在出生后的3?6個月來完成雙側(cè)唇裂手術(shù)，手術(shù)可以分1?2次完成。如果是分兩次手

術(shù)，兩側(cè)手術(shù)時間之間的間隔是6?8周?之所以早期完成雙側(cè)唇裂手術(shù)，主要是因為越早修復畸形就越有利于

限制前頜骨的生長發(fā)育。

無論是單側(cè)唇裂還是雙側(cè)唇裂，在選擇手術(shù)時機時，都要掌握下面4個十原則：

1.患兒體重在10磅“約4.5kg”以上；

2.血紅蛋白在10g以上；

3.白細胞計數(shù)在104/mm3以下；

4.患兒年齡在10周酸以上。

三、術(shù)前準備

唇裂手術(shù)之前，除了術(shù)前全面的體檢、各種化驗檢查及特殊檢查之外，還要做一些特殊的術(shù)前準備，如手

術(shù)前的3天，盡可能開始喂食湯食或者是滴管來喂流食，從而使患兒在術(shù)后能夠適應這種進食方式的改變。

在術(shù)前1天，應該做局部皮膚的準備，如可以用肥皂水來清洗上下唇和鼻部。用生理鹽水擦試口腔內(nèi)黏膜。

如果是成人，術(shù)前還應該剪除鼻毛、剔除胡須、潔牙，并且用含漱劑漱口。嬰幼兒應該在術(shù)前4小時給予10%的

葡萄糖液口服，或進食糖水100?150ml,手術(shù)盡量安排在上午來進行。在手術(shù)當天，應該給予補液支持。

四、解剖基礎

(-)正常唇部解剖

上唇的紅唇緣明顯，兩側(cè)唇弓對稱，上唇下1/3部微向上翹，唇珠

微向前下突起，上下唇厚度、寬度比例協(xié)調(diào)。鼻小柱和鼻尖居中。鼻底

的寬度適中，兩側(cè)鼻翼和鼻孔呈拱狀，鼻孔的大小和位置對稱。

上唇的肌肉主要是由口輪匝肌、鼻肌和提上唇肌的上頭組成?？谳?/p>

匝肌分為深淺兩側(cè)，它既有參與面部表情肌的功能，又有維持上唇形態(tài)

的功能，其深層的肌纖維環(huán)繞口角，有收縮口角的功能。而淺層的肌纖

維從一側(cè)向?qū)?cè)水平分布，止于對側(cè)人中崎的皮卜一，形成肌肉，也就是

人中崎。兩側(cè)的纖維在中線處交叉，并與皮膚粘連，形成了人中凹。

口輪匝肌最下緣的部分突起外翹，與紅唇皮膚粘連，形成了唇珠。鼻肌主要是起于上中切牙和側(cè)切牙的牙

槽突，向前內(nèi)方與口輪匝肌的纖維相混合，參與形成人中靖的上部和鼻小柱，以及鼻翼的內(nèi)側(cè)角。并由此向上直

達鼻尖。鼻肌收縮時可牽拉鼻翼的內(nèi)側(cè)角和鼻尖。提上唇肌的上頭部分分布于口輪匝肌的前面，參與形成人中崎

的下部和唇紅連的中間部分。

(-)單側(cè)唇裂

當上唇一側(cè)的連續(xù)性發(fā)生中斷時，兩側(cè)的口輪匝肌不再圍繞口周形成完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而是沿著裂隙兩側(cè),

分別附著于鼻小柱的基部和患側(cè)的鼻翼基部。當肌肉收縮時.，鼻中隔軟骨呈扭曲狀，患側(cè)鼻孔大而扁平；健側(cè)上

唇的唇峰和人中切跡位置較高。

(三)雙側(cè)唇裂

山于上唇兩側(cè)的連續(xù)性都發(fā)生了中斷，口輪匝肌無法在中線處相互連接，分別附著在兩側(cè)的鼻翼基部。當

口輪匝肌收縮時，就會牽拉兩側(cè)的鼻孔，向外展。而前唇由于缺乏口輪匝肌的作用，往往發(fā)育得過于短小，鼻小

柱也過短。在伴有兩側(cè)腭裂時，前唇翻轉(zhuǎn)上翹，狀似與鼻尖相連。

五、經(jīng)典手術(shù)方法

唇裂的經(jīng)典手術(shù)方法分為唇粘連術(shù)、單側(cè)唇裂整復術(shù)和雙側(cè)唇裂整復術(shù)三大類。

(-)唇粘連術(shù)

唇粘連術(shù)并不是嚴格意義上的唇裂修復手術(shù)，因為它只是關閉裂隙，還需要二次唇裂修復手術(shù)才能恢復正

常的上唇結(jié)構(gòu)，在臨床上的應用也還存在一定的爭議。最早是由Randall提出來的，為了提高唇完全裂手術(shù)的效

果，采用一般唇裂手術(shù)切開唇裂邊緣組織，對唇裂部位進行極為簡單的唇粘連的手術(shù)方法。目的是把完全性唇裂

變?yōu)椴蝗眩瑥亩档蛿?shù)月后進行最終手術(shù)的難度。另外，還可以使上唇和外鼻獲得更加接近于正常的外形。

1.手術(shù)要點及注意事項

翻起裂隙兩側(cè)矩形瓣疊合，分層縫合粘膜、肌層及皮膚；手術(shù)中如果張力過大時可行前庭溝松弛切口；為

了保護唇部組織，在手術(shù)中，應盡量保留唇裂整復術(shù)時所需唇弓等結(jié)構(gòu)。

2.唇粘連術(shù)的優(yōu)點

(1)可以明顯縮小裂隙：無論是唇部的裂隙、牙槽突部的裂隙，還是腭部的裂隙都可明顯縮小；

(2)矯正前頜骨位置：尤其是雙側(cè)完全性唇腭裂，明顯異位的前頜骨；

(3)減小后期手術(shù)難度：隨著裂隙縮小、牙弓形態(tài)趨于正常，將明顯減小后期手術(shù)的難度；

(4)心理幫助：對于希望早期施行手術(shù)的患者家長，可以大大降低他們的心理壓力。

3.適應證

出生后3個月內(nèi)，唇裂整復術(shù)前半年；完全性唇裂，雙側(cè)唇裂；上唇嚴重裂開；前頜骨嚴重向前突起或頜

弓塌陷。

(-)單側(cè)唇裂修復術(shù)

1.三角瓣整復法（改良Tennison法）

Tennison法是典型的z字瓣成形術(shù)，臨床上常稱之為下

三角瓣法。目前，臨床上所采用的Tennison法，實際上是

由Randall法改良而成的。

（1）手術(shù)要點

①定點：在健側(cè)紅唇緣標記健側(cè)唇峰點1和人中切跡

點2,再在健側(cè)裂隙唇紅緣定點3,使2到3的距離與1到2

的距離相等。健側(cè)鼻孔底相當于人中崎的頂端定點4,1到4點長即健側(cè)上唇高度。在裂隙兩側(cè)平鼻翼基底水平

線分別定5、6兩點，使5、6縫合后形成的鼻底寬度等于健側(cè)鼻底的寬度。然后連接3點到5點，在2點上方定

點7,使5點和3點的連線，與3點和7點的連線所形成的角度約120度。3點到7點的長度，等于健側(cè)唇高1

到4的距離，與3到5的距離的差，點7不超過健側(cè)人中崎。在患側(cè)紅唇緣相當唇峰處定點8,使8點到口角的

距離等于1點到口角的距離；在裂隙外側(cè)皮膚上定點10,使6點到10等于3點到5點的距離，8點到10點的距

離等于3點到7點的距離，以8和10點為圓心，3點到7點的距離為半徑各作圓弧相交于9點。這樣就完成了標

準tennison法的定點。檢查確證后，用小針將美藍刺入皮內(nèi)定點。

②切開：在手術(shù)中可以唇夾或手指夾緊上唇口角處以減少出血。按連線切開5點到3點，再到7點，以及6

點到10點到9點再到8點，全程切開全部組織。

③縫合：臨床上現(xiàn)在一般使用6-0尼龍線縫合皮膚，5-0可吸收線縫合粘膜和肌層。首先將以9點為頂點的

三角組織瓣插入3到7的切口所形成的間隙內(nèi)，粘膜、肌肉、皮膚分層縫合。最后是修整紅唇，使之豐滿對稱，

唇弓外形協(xié)調(diào)，重建唇珠形態(tài)。

（2）手術(shù)中注意事項：現(xiàn)在的理論認為在唇裂修復同期最好進行初步的鼻翼畸形矯治，因此在切開后要注

意對鼻小柱以及裂側(cè)鼻翼基底與上頜骨的附著點進行有效地分離，以便糾正鼻小柱以及鼻翼畸形，并減小關閉裂

隙時的張力。注意關閉鼻底和口腔內(nèi)粘膜層。皮膚縫合時對位力求準確，進針邊距小，外翻縫合。

（3）優(yōu)點：定點準確，易于掌握；患側(cè)唇高恢復充分，術(shù)后收縮不明顯；人中弓形外形好；組織損失少；

根據(jù)患側(cè)唇短縮的程度，三角瓣的大小可靈活掌握。

（4）缺點：修復鼻底、矯正患側(cè)鼻翼偏斜不夠理想；恢復患側(cè)人中崎正常形態(tài)不理想；遠期常有患側(cè)上唇

稍長，紅唇緣稍低，后期手術(shù)難修改。

（5）適應證：單側(cè)完全或不完全唇裂：完全性唇裂手術(shù)效果更好，不完全唇裂術(shù)后可患側(cè)唇高過長；鼻底

裂隙寬度中等以下；上唇裂隙大，組織量不足。

2.旋轉(zhuǎn)推進法（改良Millard法）

（1）手術(shù)要點

①定點：Millard法的定點方法與Tennison方法類似。

也是先在健側(cè)紅唇緣確定健側(cè)唇峰和人中切跡1點、2點，健

側(cè)裂隙唇紅緣定點3,使2到3的距離，等于1到2的距離；

在患側(cè)紅唇緣相當唇峰處定點4,使4到患側(cè)口角的距離等于

1到健側(cè)口角的距離。健側(cè)鼻孔底的鼻小柱根部定點5,相當

于人中崎頂端附近，不應超過健側(cè)的人中崎。在裂隙健、患側(cè)相當于鼻翼基底水平線的紅唇皮膚交界處分別定事

6點和7點。在患側(cè)鼻翼根部相當于鼻底水平線的稍外方定點8,此點高低需根據(jù)裂隙情況靈活掌握。一般裂隙

較寬，患側(cè)上唇較短的此點應高一些，裂隙窄的此點可稍低。檢查確證后，用小針將美藍刺入皮內(nèi)定點?；【€連

接3點到5點，其下段約與健側(cè)人中崎平行，沿唇紅緣連接3點到6點，依此切開形成下方A瓣、上方C瓣；弧

線連接4點到7、7點到8點，切開形成B瓣。定點時有一-個技巧需要注意，當患側(cè)唇高不足時可外移患側(cè)唇峰

點來延長，但同時患者唇長會縮短。

②切開：切開時■也是可以通過唇夾或手指夾緊上唇口角處以減少出血。按連線全層切開3到6、3到5,形

成上方的C瓣和下方的A瓣，調(diào)整點8使8到4距等于C瓣尖端至點3距離。全程切開點8到點7,再到點4,

再切開相連之紅唇，形成B瓣。完全性唇裂可于前庭溝處做松弛切口以減小張力。

③縫合：縫合時也是使用6-0尼龍線縫合皮膚，5-0可吸收線縫合粘膜和肌層。C瓣向上旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)插入

8到7的切口所形成的間隙內(nèi)；B瓣向下、向健側(cè)推進至5到3的切口所形成的間隙內(nèi)。粘膜、肌肉、皮膚分三

層縫合。紅唇交叉縫合，修整紅唇，使豐滿對稱，唇弓形協(xié)調(diào)，重建唇珠形態(tài)。也要注意對鼻小柱以及裂側(cè)鼻翼

基底與上頜骨的附著點的有效分離，關閉鼻底和口腔內(nèi)粘膜層。皮膚縫合時的準確對位和外翻縫合原則。

（2）優(yōu)點：手術(shù)可根據(jù)具體病例修改調(diào)整，靈活運用；切除組織少；鼻小柱及鼻翼畸形矯正效果較好；鼻

底封閉可靠，不易裂開；瘢痕位于人中崎和鼻底，人中峭及唇弓外形好；唇形近紅唇部形態(tài)自然，豐滿外翹

（3）缺點：裂隙較寬的完全性唇裂需切除過多唇紅組織導致唇弓不對稱；靈活性較大，如掌握不好易形成

患側(cè)唇長度不足

（4）適應證：完全性或不完全性唇裂：不完全性唇裂手術(shù)效果最佳，完全性唇裂術(shù)后可患側(cè)唇高不足；唇

裂裂隙不能過寬，因為裂隙過寬導致術(shù)后唇弓不對稱。

（三）雙側(cè)唇裂整復術(shù)

L保留前唇原長整復術(shù)（直線縫合法）

（1）手術(shù)要點

①定點：首先，點3定在鼻小柱基部的稍外側(cè)。點2定

于前唇緣，相當于術(shù)后唇峰的位置。點1定于前唇紅唇緣的

中點，也就是術(shù)后人中切跡點。點2與點3的連線，也就是

修復后的人中崎，因此，兩側(cè)的點2到點3的位置，應該參

照正常人中形態(tài)來調(diào)整。點4不應該僅定于側(cè)唇的最后處，

而是可以用下唇1/2的寬度，或者接近于此寬度，由口角測

量，來定出點4。沿著紅唇皮膚崎向上連線至點5,再做點2至點3的連線，最后用美蘭或者甲紫來標定各定點。

②切開：首先，沿著點2與點3的連線，切開皮下。向口腔側(cè)剝離并且翻起前唇外側(cè)緣的皮膚黏膜瓣。在

于側(cè)唇部點4與點5連線全程切開。注意保留足夠多的紅唇組織，如果需要修復鼻底者，同單側(cè)唇裂鼻底修復的

方法是一樣的。按同樣的方法來做另外一側(cè)。

③縫合：為了使鼻翼基部獲得良好的復位，應該采用自點2及點4兩唇封頂開始，由下而上的分層逆行縫

合法。按照同樣的方法，進行另外一側(cè)的縫合。

雙側(cè)唇裂的紅唇修復后，前唇下方的紅唇組織會顯得不夠豐滿，解決方法主要有兩種，一種是用去上皮的

兩側(cè)唇唇紅末端組織瓣做襯底，用前唇紅黏膜組織瓣覆蓋其表面形成唇珠。另外一種方法是利用前唇唇紅黏膜瓣

做前庭的襯里，而兩側(cè)唇的唇紅組織瓣在中線處略微縫合，來修復唇珠。

（2）優(yōu)點：手術(shù)設計、操作簡便、易于掌握；術(shù)后上唇不緊張、紅唇形態(tài)好；有利于二期對唇裂繼發(fā)鼻畸

形進行整復。

（3）缺點：未行U輪匝肌的修復；前唇口腔前庭較淺，有時術(shù)后可致上唇不平整。

(4)適應證：嬰兒以及前唇較長的成人患者。

2.保留前唇原長整復術(shù)(叉形瓣儲備法)

叉形瓣儲備法分為兩個階段來完成手術(shù)。

(1)第一階段手術(shù)要點

①定點：在前唇中線與唇紅緣的交點處，也就是人中切跡

唇紅最后處定點4。使點4到同側(cè)口角的距離與對側(cè)相等。在

點4的上方約2?3mm處，定點5,使點4到點5的距離，相當于點1到點2的距離。再在鼻底內(nèi)吸兩側(cè)，分別

定點6和點7,點6到鼻小柱基部點3的距離與點7至鼻翼基部的距離之和，為修復以后鼻底的寬度。再在鼻翼

基部下方定點8,用同樣的方法來完成對側(cè)的定點。

②切開：連接點2與點3,點2與點6,切開皮膚和皮下組織，形成由點3到點2、再到點6連線形成的三

角形皮瓣，沿一側(cè)的點2到點1,再到對側(cè)點2切開。由下向鼻尖方向分離，形成前唇的皮瓣。最后，再連接點

4到點5,再到點7,同時再切開點7到點8,形成側(cè)唇的組織瓣，并行皮膚與口輪匝肌、黏膜與口輪匝肌之間的

分離。

③縫合：首先用殘留在前頜骨表面的口腔前庭黏膜組織瓣，交叉縫合來覆蓋裸露的前頜骨表面。別將兩側(cè)

測程口腔黏膜、口腔前庭黏膜和口輪匝肌牽引到中線附近，來對位縫合。

再將以鼻小柱側(cè)緣為蒂的三角形皮瓣，插入鼻翼基部下方的測程切口，儲備起來，作為二期延長鼻小柱用。

將修整后的兩側(cè)唇、唇紅組織瓣在點2到點1,再到點2切開的皮膚的創(chuàng)面上，相對位縫合。前唇的唇紅組織瓣,

則被翻轉(zhuǎn)到口腔內(nèi)側(cè)，作為唇珠的襯里。

(2)第二階段手術(shù)要點/

第二階段手術(shù)的主要目的是用第-階段手術(shù)儲備的三角瓣

來延長鼻小柱。具體做法是在第一次手術(shù)的1?2年以后，再次/建.、.-

適當延伸。將兩側(cè)三角形皮瓣相對縫合，達到延長鼻小柱長度的目的，而上唇其他部位的創(chuàng)口，對位縫合，這樣

就完成了兩個階段的叉形瓣儲備法的雙側(cè)唇裂修復術(shù)。

（3）優(yōu)點：同時兼顧整復鼻唇畸形；口輪匝肌完全復位；唇弓形態(tài)對稱，有良好的口腔前庭、人中崎、人

中凹；二次手術(shù)不增加新的切口。

（4）缺點：第一階段手術(shù)后上唇略顯緊張，上下唇弓寬度比例不協(xié)調(diào)，唇珠表面遺留線形凹陷或切跡；操

作不慎易造成叉形瓣瘢痕化，不利于鼻小柱的再修復或影響修復后鼻小柱的外觀。

（5）適應證：前唇較寬（＞1cm）者；前頜骨基本位于頜弓內(nèi)；不符合以上條件的患者應延期行叉形瓣手

術(shù)。

3.前唇加長整復術(shù)（矩形瓣法或Barsky法）

（1）手術(shù)要點

①定點：1、2、3、4定點同前唇原長整復術(shù)。側(cè)唇唇紅緣相當于人中切跡處定點5。側(cè)唇皮膚適當部位定

點6,使4到6長等于1到2長。4到6連線上定點7,使6到7長等于2到3長；可適當移動點5,使5到7的

連線與7到6的連線成角接近90°；5到7長約為上唇唇高

的1/3,略長于點6至唇紅緣距離。另一側(cè)定點相同。

②切開：沿1到2、4到6、5到7連線全層切開，常規(guī)

行松弛切口減張。

③縫合：1到4、2到6、3到7各點相對按層縫合。對

側(cè)同法切開縫合，確保雙側(cè)對稱。唇紅修整同前唇原長整復

術(shù)。術(shù)后用唇弓減張固定。

（2）優(yōu)點：上唇在術(shù)后短期內(nèi)有較好的外形；上唇的高度充足。

（3）缺點：遠期效果差，上唇下部過緊而上部突出；上唇橫向過窄而縱向過長；紅唇緣內(nèi)翻；前頜骨后移

位，可能出現(xiàn)嚴重反頜和假性卜頜前突。

（4）適應證：前唇短小的成人患者；前唇特別小的幼兒患者。

思考

對于前唇較長、前唇較寬或前唇短小的雙側(cè)唇裂成人患者分別應采取哪種唇裂修復術(shù)進行修復?

六、術(shù)后處理

1.注意保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后未清醒前，患者平臥、頭偏一側(cè)，防止誤吸；靜脈短期適量給予激素，

防止喉頭水腫；予含抗菌素、激素及祛痰藥物的霧化吸入對于治療插管后的氣道損傷是必要的。

2.術(shù)后飲食情況：全麻術(shù)后清醒4?6小時可開始進流食，注意用滴管或湯匙喂入。術(shù)后2天內(nèi)進流食，

術(shù)后2?3天進半流食，術(shù)后1周進軟食。

3.術(shù)后抗菌素的使用：視需要靜脈滴注或口服抗生素藥物預防感染，以3天為宜。

4.清潔創(chuàng)面：唇部創(chuàng)面需要暴露，每日以酒精、生理鹽水清潔創(chuàng)口，去除痂皮，防止痂下感染。局部可應

用利于傷口愈合的抗瘢痕外用藥或抗菌素軟膏，如有出血可局部加壓包扎1天。保持口腔衛(wèi)生。

5.注意創(chuàng)口減張：上唇張力過大的手術(shù)如雙側(cè)唇裂前唇加長整復術(shù)后，應用不銹鋼絲制作的唇弓減張。唇

弓術(shù)后10天去除。注意出現(xiàn)皮膚膠布過敏反應和皮膚壓傷時應及時拆除，更換或調(diào)整。

6.傷口拆線：正常愈合的創(chuàng)口皮膚側(cè)5?7天可拆線，粘膜側(cè)待創(chuàng)口愈合，多于術(shù)后8?10天拆線。不配

合小兒可待口內(nèi)縫線自行脫落。若有線頭感染或縫線反應可在術(shù)后4天間斷拆線，對于提前拆線患兒，應注意局

部減張。

7.避免患兒劇烈哭鬧、意外創(chuàng)傷。

8.傷口因感染等愈合不良或效果不滿意者，須待半年以上再次手術(shù)修復。

七、術(shù)后并發(fā)癥

1.咽喉部水腫、窒息：由于氣管插管喉頭水腫所致。術(shù)后應用激素減輕水腫，注意患兒呼吸，必要時做氣

管切開。

出血：多見于鼻底部切口。可壓迫止血，含腎上腺素的濕紗布覆蓋，結(jié)扎、縫扎止血。

2.感染：多見于鼻底。術(shù)中操作得當，保證組織瓣血供，局部減張，術(shù)后保持局部清潔，應用抗生素均有

助于防止感染發(fā)生。

3.創(chuàng)口裂開：多見于鼻底部或唇紅緣，由于張力下縫合、感染及外傷等原因所致。不能自愈的需再次手術(shù)

縫合。

4.組織瓣壞死：見于雙側(cè)唇裂前唇部，多由于前唇寬度過小（4皿1以下）、基底部皮下組織去除過多，基

底過窄等原因所致。需二期整復。

5.繼發(fā)畸形：術(shù)后繼發(fā)一系列唇畸形、鼻畸形等，需二期手術(shù)整復。

Q溫馨提示----------------------

每種唇裂修補術(shù)各有其優(yōu)缺點，修補后的缺點也會隨時間增長而明顯地暴露出來。先天性唇裂本

身是一種胚胎發(fā)育畸形，故畸形累及皮膚、肌肉、粘膜、骨和軟骨，像這樣復雜的畸形不可能在嬰兒

時通過一次手術(shù)全部糾正，只有再次整復，才能使其接近正常。第一次修補手術(shù)后的切口糜爛、感染

甚至裂開，都會留下明顯的瘢痕或裂痕，需要整復。一般唇裂修復手術(shù)都在嬰兒期手術(shù)，手術(shù)時微小

的誤差到患兒長大后就變成明顯的畸形。

腭裂的外科治療

寫在課前的話

腭裂是常見的口腔頜面部先天性畸形，可以單獨發(fā)生，也可以與唇裂和牙槽突裂同時伴發(fā)。腭裂是

由于胚胎發(fā)育中一側(cè)或雙側(cè)中腭突未能與側(cè)腭突融合，導致上顆的軟硬組織發(fā)生的畸形。它可以影響吮

吸、進食及語言功能，而且這些功能障礙的程度遠遠大于唇裂所導致的功能障礙。通過此課件的學習，

使學員充分掌握腭裂的分類、病情評估、經(jīng)典手術(shù)方法及術(shù)后處理等。

一、概述

腭裂不止有軟組織的缺損和畸形，還有骨組織的缺損和畸形，并且引起頜骨生長發(fā)育障礙，進而出現(xiàn)面中

部塌陷、咬合錯亂。由于腭裂發(fā)生的部位臨近耳咽管的開口，因此，還經(jīng)常會引發(fā)中耳炎性病變，進而導致聽力

下降。

至今為止，國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的腭裂的分類方法。在臨床，一般是根據(jù)軟硬顆部的骨質(zhì)、黏膜、基層的裂

開程度和部位來進行分類，可分為如下四類：

1.軟腭裂：是指僅有軟腭部分的裂開，不分左右，很少伴發(fā)唇裂。

2.不完全性腭裂：是指軟腭和部分硬腭裂開，不分左右，可以伴發(fā)單側(cè)的不完全性唇裂。

3.單側(cè)完全性腭裂：主要是指軟硬腭全部裂開，常伴有牙槽突裂以及完全性唇裂。

4.雙側(cè)完全性腭裂：主要是指軟硬顆全部裂開，而裂隙在前上頜骨的部分，向兩側(cè)斜行，直達牙槽突，這

種腭裂還常伴發(fā)雙側(cè)的唇裂。

軟胯裂不完全性跨裂單側(cè)完全性I5裂雙值完全性跨裂

另一種常用的腭裂分類方法將腭裂分為三度：

1.I度裂：指的是懸雍垂裂；

2.II度裂：是指裂隙未及切牙孔，還可分為淺H度裂和深II度裂。

(1)淺【I度裂：是指裂隙僅限于軟腭部分；

(2)深n度裂：是指裂隙包括全部的軟腭裂及部分硬腭裂。

3.in度裂：由懸雍垂至切牙孔全腭裂開，包括牙槽突裂開。

二、病情評估

與唇裂手術(shù)相比，腭裂手術(shù)的部位更深，在靠近咽腔部。手術(shù)剝離組織的范圍更加廣泛，手術(shù)所導致的出

血量也更多。而術(shù)后咽腔的腫脹情況也會更為嚴重，因此，腭裂手術(shù)的風險要遠遠大于唇裂手術(shù)的風險，這就需

要在術(shù)前對患兒的病情進行更加仔細地評估。

i.病歷復習：首先也要復習病歷，看患兒是否患有先天性心臟病，近期是

否有呼吸道感染，患者是否患有Pierrerobin序列征等可能導致插管困難的全

身性疾病。

2.患兒的身體狀況：要對患兒的身體狀況進行仔細分析，包括喂養(yǎng)情況、

營養(yǎng)狀況和發(fā)育情況等。

3.全面體檢：體重，營養(yǎng)狀態(tài)，心肺情況，有無上呼吸道感染及消化不良，面部、口周及耳鼻咽喉部是否

有炎癥疾患存在，扁桃體是否過大等。

4.常規(guī)檢查：包括血尿常規(guī)，出凝血時間、肝腎功能、感染情況、胸片、心電圖。

5.特殊檢查：包括超聲心動、多導睡眠監(jiān)測等。

6.手術(shù)時機選擇

在腭裂修復術(shù)前，對患兒的病情進行綜合評估，其主要目的之僦是為了有效地選擇最佳的手術(shù)時機。腭

裂修復術(shù)最合適的手術(shù)年齡，至今為止仍存在較大爭議。歸納起來，大致有三種意見：

1.主張早期進行腭裂修復術(shù)：這樣可以最大限度地減少腭裂對語音發(fā)育的影響。早期手術(shù)麻醉風險比較大,

而且由于術(shù)中會對頜骨的鼓膜進行剝離，影響到頜骨的血運，最終會導致患兒頜骨發(fā)育的障礙。

2.主張延遲手術(shù)：延遲手術(shù)可以大大地減少麻醉的風險，以及手術(shù)對患兒頜骨發(fā)育的影響。但是延遲手術(shù)

又可以導致患兒的語音發(fā)育、聽力發(fā)育以及智力發(fā)育的障礙。

3.主張分期手術(shù)：早期完成軟腭類的修復，年齡較大時再完成硬腭的修復。這樣既可以使語音發(fā)育獲得很

好的效果，又不會影響頜骨的正常發(fā)育。但是缺點是把一期手術(shù)分為了兩期手術(shù)來完成，使手術(shù)復雜化。同時，

每期手術(shù)的手術(shù)難度又有明顯增加。

目前為止，國內(nèi)外多數(shù)學者贊同的還是第一種觀點，早期施行腭裂修復術(shù)，大家還是比較公認最佳的腭裂

修復手術(shù)忖機是在出生后的12?18個月。2歲左右是腭裂患兒開始學說話的重要時期，在此之前能夠完成腭裂

修復手術(shù)，將有助于患兒可以比較自然的說話，也有利于養(yǎng)成正常的發(fā)音習慣，同時，還可以獲得軟腭肌群較好

的發(fā)育，重建良好的腭咽閉合，得到較為理想的發(fā)音效果。雖然早期手術(shù)對頜骨的發(fā)育會有一定的影響，但是，

這并不是決定因素。因為腭裂患者本身也是具有頜骨發(fā)育不良傾向的，并且在少年期可以施行擴弓治療和骨牽引

治療，糾正上頜骨的發(fā)育畸形。并且，在成人以后，頜骨發(fā)育不足的外科矯治效果，要遠遠好于腭裂語音的治療

效果。

思考...........................................................3

以匕三種類型的腭裂修復術(shù)分別有什么樣的優(yōu)缺點？大多數(shù)學者贊同早期施行腭裂修復術(shù)的原

因是什么呢？

三、術(shù)前準備

1.腭扁桃體過大可能影響術(shù)后呼吸者，先行扁桃體切除；

2.胸腺肥大患兒需推遲手術(shù)，否則需術(shù)前術(shù)后1周內(nèi)服用激素；

3.術(shù)前2?3日始嚴格用小匙或滴管喂養(yǎng)；

4.術(shù)前備皮：洗凈面部及鼻孔，刮除唇面部細毛；成人需剃須、剪鼻毛；

5.保持口腔、鼻腔清潔，氯乙定溶液等漱口劑漱口；成人術(shù)前潔治，清除口內(nèi)病灶；

6.對于腭部裂隙比較寬的患者，還應該制備腭護板；

7.全麻手術(shù)術(shù)前禁食水、術(shù)前1日或當日給適量抗生素以防術(shù)后感染、擬用青霉素、普魯卡因者術(shù)前1天

行皮試；

8.擬輸血者術(shù)前1天取血配血，申請備血

四、解剖基礎

腭部山硬腭和軟腭組成。硬腭部分的主要結(jié)構(gòu)是骨骼，正常硬腭的上方與鼻中膈軟骨的前份和犁骨的后份

相融合，后外側(cè)方與蝶骨翼突內(nèi)板緊密相連。骨膜附于粘膜和粘膜下層較附于骨面

更為緊密。而粘骨膜不易移動，能耐磨擦和咀嚼壓力。

在軟腭內(nèi)，主要有五對腭肌組織，分別是腭帆張肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽

肌、懸雍垂肌。另外，咽上縮肌也是參與腭咽部分功能運作的重要解剖結(jié)構(gòu)。

腭裂患兒上顆部位的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)均較正常人發(fā)育不足。表現(xiàn)為腭穹

隆部裂開，口鼻腔相通，裂開部位的硬腭與鼻中膈不相連。另外，在腭裂發(fā)生后，

軟腭肌群的形態(tài)、附著、走行方向發(fā)生了改變，進而導致其功能的異常。而突入硬腭、骨性裂隙內(nèi)的肌纖維，與

腭咽肌和腭舌肌中突入裂隙內(nèi)的肌纖維，共同形成了腭裂患兒特有的裂隙肌。腭裂發(fā)生后，咽上縮肌的功能也較

正常人有了很大改變。除了咽側(cè)壁可以向中線移動外，咽后壁的向前運動也變得非常明顯，在未修復的腭裂患兒

或者是手術(shù)以后軟腭還過短的患兒中，有時可以看到咽后壁上有向前突起的橫崎，該橫崎又稱為派氏靖。

五、治療目的和治療原則

1.恢復腭部解剖形態(tài)和生理功能；

2.恢復正常吸吮、進食、咀嚼功能；

3.改善面容；

4.恢復正常牙列及咬合關系；

5.重建良好腭咽閉合、獲得正常語音;

6.治療耳疾，防止聽力障礙；

7.促進心理健康。

六、經(jīng)典手術(shù)方法

腭裂修復手術(shù)的手術(shù)方式有很多種。其中基本術(shù)式包括：改良蘭氏法（改良Langenback法或稱雙側(cè)減張縫

合術(shù)）、對偶雙Z法（Furlow術(shù)）、腭瓣后推術(shù)、二瓣后推術(shù)、三瓣法、四瓣法和腭部島狀瓣修復術(shù)。

（-）改良蘭氏法（改良Langenback法或稱雙側(cè)減張縫合術(shù)）

本方法費時少，創(chuàng)傷小，能有效恢復肌肉環(huán)，可以獲得良好的腭咽閉合，是最為經(jīng)典的腭裂修復手術(shù)方式

之一。

1.手術(shù)要點

（1）體位：患者仰臥，墊肩，頭后仰。

（2）浸潤注射：在腭部以加適量腎上腺素的

生理鹽水作粘骨膜下局部浸潤注射。

（3）切口：在腭部粘膜上距牙齦緣1?2mm處

自單尖牙近中始向后切開至上頜結(jié)節(jié)后方，并彎向

上頜結(jié)節(jié)后外方達舌腭弓外側(cè)作松弛切口。切開應

深達腭骨骨面，避免損傷腭大神經(jīng)血管束，勿超過

翼下頜韌帶外側(cè)。

（4）剝離腭側(cè)粘骨膜瓣：以剝離器插入切口，自外向內(nèi)剝離直達骨裂隙緣。松弛切口處剝離軟組織，在上

頜結(jié)節(jié)后方觸及翼鉤將其推斷，使腭帆張肌減張?？捎煤I上腺素鹽水紗布填塞止血。

（5）剝開裂隙邊緣：自裂隙前端至懸雍垂縱行切開裂隙邊緣組織，從裂隙側(cè)再剝離粘骨膜瓣，松解腭大血

管神經(jīng)束，游離1-2cm長，使粘骨膜瓣可充分移動至中線縫合。注意勿使鼻腔側(cè)裂隙緣組織過薄。

（6）分離鼻粘膜：將剝離器自裂隙緣骨質(zhì)與鼻腔側(cè)粘骨膜間插入，廣泛分離，松解裂隙兩側(cè)鼻腔粘膜以備

相對縫合。

（7）剪斷腭腱膜：以剝離器剝離硬腭后緣腭腱膜附著或在硬軟腭交界處剪斷腭腱膜，裂隙寬大者還需在硬

軟腭交界處的前方剪斷鼻側(cè)粘膜，使軟腭鼻側(cè)粘膜得到松解，粘骨膜瓣可充分移動至中線縫合。

（8）縫合：兩側(cè)粘骨膜瓣及軟腭在中線自前向后按層縫合鼻腔側(cè)粘膜、肌層及口腔側(cè)粘膜。應用褥式縫合

加固并使中線處腭側(cè)和鼻腔側(cè)粘骨膜緊密貼合。

（9）填塞碘仿紗條：兩側(cè)松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條，以防止術(shù)后出血和減小組織張力。如果術(shù)中有效減張、

止血徹底，可以不用填塞碘條。

（10）手術(shù)成功關鍵在兩則粘骨膜瓣的充分松弛、無張力縫合?？蓱谩鞍彘g切開術(shù)”減小粘膜瓣張力并

縮小咽腔。方法是：將翼內(nèi)、外板間骨質(zhì)鑿開，輕輕撬動翼內(nèi)板，使其與附著其上的肌肉、血管、神經(jīng)一并向內(nèi)

側(cè)移動。

（11）術(shù)后不能獲得良好腭咽閉合的患者或軟腭明顯短、肌肉發(fā)育不良者，仍需同期行軟腭延長或二期咽

成形手術(shù)。

2.優(yōu)點：費時少，創(chuàng)傷小；硬腭兩側(cè)近齦緣遺留的未覆蓋的裸露骨面較小，可能對上頜骨生長發(fā)育的影響

也較??；能有效恢復肌肉環(huán)，可以獲得良好的腭咽閉合。

3.缺點：軟腭后退有時不夠充分。

4.適應證：適用于各類型腭裂，特別是完全性腭裂及較嚴重的不完全性腭裂。

（二）反向?qū)ε茧pZ法（Furlow術(shù)）

1.手術(shù)要點

（1）剖開裂隙邊緣后，于軟腭口腔側(cè)和鼻腔側(cè)裂隙兩側(cè)各作與裂隙緣成60°的斜行切口，口腔側(cè)和鼻腔側(cè)

切口方向相反。蒂在前方側(cè)制備粘膜瓣，蒂在后方側(cè)制備粘膜肌瓣。分別交叉移位縫合口腔側(cè)、鼻腔側(cè)對偶三角

瓣，兩側(cè)粘膜肌瓣肌層應于軟腭后方相對縫合以延

長軟，恢夏腭帆提肌功能。

（2）注意裂隙寬時切口長度應減小，以免因

組織不足而難以封閉裂隙?？p合時若張力過大，可

在翼頜皺裳處作松弛切口。分離各瓣后，兩側(cè)組織瓣交錯縫合；軟腭前部組織瓣薄，易形成痿孔，尤其應注意減

張。注意手術(shù)操作不能粗暴，以免術(shù)后軟腭痛痕過多，影響其運動功能。

2.優(yōu)點：不做松弛切口，避免了在硬腭上裸露骨面，減輕了對卜.頜骨生長發(fā)育的影響；手術(shù)明顯延長了軟

腭，恢復了軟腭的肌肉環(huán)；明顯地改進腭裂患兒術(shù)后的語音功能。

3.缺點：難以關閉較寬的裂隙；術(shù)后瘢痕過多。

4.適應證：裂隙較窄的各類腭裂，特別是軟腭裂、隱裂；腭裂術(shù)后或先天性腭咽閉合不全。

（三）腭瓣后推術(shù)

1.手術(shù)要點及注意事項

（1）切口：在腭部粘膜上自一側(cè)翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)至另一側(cè)翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)繞過上頜

結(jié)節(jié)后內(nèi)方距牙齦緣2?5mm處根據(jù)牙弓弧度行弧形切口。

（2）剝離整個腭側(cè)粘骨膜瓣，剪斷腭腱膜和鼻側(cè)粘骨膜，推腭側(cè)粘骨膜瓣向后。

（3）剝開裂隙邊緣，分層縫合。

（4）舌形粘骨膜瓣前端縫合于硬腭后緣膜性組織，固定腭瓣位置。

（5）創(chuàng)口填塞碘條，用縫線或腭護板固位。

2.優(yōu)缺點：延長軟腭，改善語音；后推軟腭效果不佳，影響頜骨發(fā)育。

3.適應證：軟腭裂。

（四）二瓣后推術(shù)

1.手術(shù)要點及注意事項

（1）切口：沿裂隙邊緣和兩側(cè)牙槽嶗內(nèi)側(cè)距齦緣1?2mm處作切口，在裂隙前緣相連（完全性腭裂）；或

根據(jù)裂隙長短，從切U前方裂隙頂端開始斜向單尖牙或側(cè)切牙切開成M形切口（不完全性腭裂）。

（2）掀起粘骨膜瓣，鑿斷翼鉤，剪斷腭腱膜，游離腭大血管神經(jīng)束，剝離鼻腔粘膜，最后將兩側(cè)粘骨膜瓣

向內(nèi)、后推移，分層縫合。

（3）將裂隙頂端小腭粘骨膜瓣向鼻腔側(cè)翻轉(zhuǎn)，襯于兩側(cè)大瓣尖端，以利于傷口愈合及腭瓣后推。

（4）單側(cè)完全性腭裂病例常需將健側(cè)犁骨粘膜瓣向上翻轉(zhuǎn)，使其創(chuàng)緣與患側(cè)鼻腔粘膜縫合，以封閉鼻腔創(chuàng)

面。此即梨骨粘膜瓣手術(shù)。

（5）若腭瓣能充分移動至中線縫合，M形切口的裂隙頂至尖牙或側(cè)切牙切口可不切開。

2.優(yōu)缺點：可延長軟腭，可關閉較寬的腭部裂隙；可減少手術(shù)創(chuàng)傷對上頜骨發(fā)育的不利影響。

3.適應證：各類型腭裂，特別是完全性腭裂及較嚴重的不完全性腭裂。

（五）三瓣法

1.手術(shù)要點及注意事項

在健側(cè)腭前部形成一個蒂在鼻腔側(cè)的三角瓣，再在健側(cè)后部和裂側(cè)各形成一個蒂在軟腭為瞿卜灰

的三角瓣；剝離粘骨膜、解剖腭大神經(jīng)血管束、剪斷腭腱膜、推斷翼突鉤；分層縫合。2.優(yōu)rT

缺點：有利于關閉硬腭前部裂隙，可以延長軟腭，但操作較為復雜，形成較多瘢痕。

3.適應證：硬腭前端裂隙較寬的單側(cè)完全性腭裂。

沿裂隙邊緣和兩側(cè)牙槽崎內(nèi)側(cè)距齦緣1?2mm處作切口，裂隙兩側(cè)各制備一蒂在硬腭前

端的粘骨膜瓣，向中間翻轉(zhuǎn)縫合，封閉裂隙前部。按二瓣法完成手術(shù)，延長軟腭。縫合時需注意四瓣相連處的閉

合，防止遺留裂隙。鼻腔側(cè)創(chuàng)面行梨骨粘膜瓣手術(shù)封閉。

2.優(yōu)缺點：有利于關閉硬腭前部裂隙，可以延長軟腭，但操作較為復雜，形成較多瘢痕。

3.適應證：硬腭前端裂隙較寬的單側(cè)完全性腭裂。

（七）腭部島瓣修復術(shù)

1.手術(shù)要點及注意事項

按單瓣或雙瓣后推術(shù)形成腭粘骨膜瓣，于腭瓣前部形成1個（單瓣后推術(shù)）或兩個（雙瓣后推術(shù)）粘骨膜

瓣，盡量剝離腭大血管神經(jīng)束，使之營養(yǎng)該粘骨膜瓣。將該瓣翻轉(zhuǎn)使其粘膜面向鼻腔，縫合于硬腭后緣鼻腔側(cè)的

粘膜缺損處，從而關閉鼻腔側(cè)的創(chuàng)面。

2.優(yōu)缺點：可以延長軟腭，避免鼻腔側(cè)裂隙，但是創(chuàng)傷較大可影響頜骨發(fā)育。

3.適應證：患者年齡較大，兒童期之后；不完全性腭裂。

?思考...........................................................9

在以上各型腭裂修復術(shù)中，哪些手術(shù)可減輕對上頜骨生長發(fā)育的影響？哪些手術(shù)可影響頜骨發(fā)

育？

七、術(shù)后處理

i.保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后未清醒前，患者平臥、頭偏一側(cè)，防止誤吸；清醒后拔除氣管插管；靜脈短

期適量給予激素，防止喉頭水腫；予含慶大霉素、地塞米松及祛痰藥物的生理鹽水行霧化吸入治療；必要時吸氧

直至氣管切開。

2.嚴密觀察生命體征：注意體溫，防止和及時處理術(shù)后高熱。

3.防止術(shù)后出血：觀察患兒吞咽情況，估計術(shù)后出血量；若患者口內(nèi)有活動滲血，可行局部壓迫、結(jié)扎止

血。

4.防止創(chuàng)口裂開：防止患兒哭鬧，防止硬物加力于上腭。

5.預防感染：術(shù)后常規(guī)給予抗生素3?5天預防感染。

6.飲食：全麻術(shù)后清醒4?6小時可開始進溫涼流食，注意用滴管或湯匙喂入，持續(xù)至術(shù)后2周；以后進

半流食及軟食；1個月后可進普通飲食。術(shù)后應注意補液，給以足夠的蛋白質(zhì)。

7.保持口腔衛(wèi)生：成人予氯乙定溶液等漱口劑漱口，小兒多飲冷開水以代替漱口。

8.術(shù)后8?10天分次拆除雙側(cè)碘仿紗條。

9.術(shù)后12?14天分次拆除腭部縫線，如有線頭感染可提前拆線。小兒不合作者可任其自行脫落。

10.術(shù)后1個月制定語音訓練計劃，即可開始練習唇、舌、腭、咽部肌肉協(xié)調(diào)運動。

11.腭裂序列治療的宣教。

八、術(shù)后并發(fā)癥

1.上呼吸道梗阻：多由于氣管插管及手術(shù)創(chuàng)傷所致喉頭、咽部、舌根部及軟腭水腫和/或血腫所致。應注

意術(shù)中操作盡量減小損傷，術(shù)后應用激素減輕水腫，必要時做氣管切開。2.出血：術(shù)后早期出血多因術(shù)中止血

不完善所致。滲血用明膠海綿或含腎上腺素紗布局部填塞，壓迫止血。鼻腔側(cè)創(chuàng)面出血，以現(xiàn)麻黃素滴鼻，或含

腎上腺素紗布局部填塞，壓迫止血。鼻腭血管、腭大血管出血，結(jié)扎止血。必要時可全身應用止血藥物及輸血。

術(shù)后晚期出血多因繼發(fā)感染所致。

3.感染：局部感染多發(fā)生于軟硬腭交界、鼻腔側(cè)創(chuàng)面及粘骨膜瓣游離端。注意減小手術(shù)創(chuàng)傷，保證減張縫

合及組織瓣血供，消滅鼻腔側(cè)創(chuàng)面，保持口腔清潔，多喝水，防止食物殘渣聚集。感染應用足量有效抗生素治療。

4.組織瓣壞死：多由于血管神經(jīng)束受損、組織瓣基底過窄、縫合張力過大等原因使組織瓣血供不良導致硬

腭粘骨膜瓣前端壞死。術(shù)中應注意正確設計、合理操作。

5.腭部裂孔或創(chuàng)口裂開：多發(fā)生于硬軟腭交界處，其次為懸雍垂。多由于兩側(cè)粘骨膜瓣松弛不夠、張力過

大、翼鉤未鑿斷、肌肉等組織未充分松解、鼻腔側(cè)創(chuàng)面發(fā)生局部感染或粘骨膜瓣血運障礙等原因所致，偶有因術(shù)

后嚴重感染或創(chuàng)傷所致。小屢孔可能自愈，較大的不能自愈的裂孔待6?12個月后行二期手術(shù)治療。根據(jù)裂孔位

置及大小選擇作松弛切U,裂孔處拉攏縫合，粘骨膜轉(zhuǎn)移瓣或不完全腭裂修復法等方法修復。

(1)軟硬腭交接處屢孔：兩側(cè)作松弛切口，分離松解上腭粘骨膜瓣，切除屢孔周圍瘢痕，分層縫合?？稍?/p>

屢孔周圍形成局部粘骨膜瓣翻轉(zhuǎn)創(chuàng)面向口腔側(cè)縫合形成襯里。(2)硬腭后部、側(cè)部屢孔：在疹孔周圍形成局部

粘骨膜瓣翻轉(zhuǎn)創(chuàng)面向口腔側(cè)縫合形成襯里；口腔側(cè)創(chuàng)面以旋轉(zhuǎn)粘骨膜瓣覆蓋縫合。硬腭前部屢孔可用唇粘膜瓣覆

蓋口腔側(cè)創(chuàng)面。(3)口鼻前庭疹孔：可于牙槽突植骨術(shù)同期進行修補。

(4)軟腭復裂及懸雍垂裂：蘭氏法分層縫合。

6.腭咽閉合不全：二期手術(shù)矯治機械性腭咽閉合不全，語音訓練改善功能性腭咽閉合不全。

Q溫馨提示------------------------

腭裂的治療是一個復雜的過程，需要整形外科，口腔正畸科，語音訓練科，精神及心理科等多方

面的專家共同協(xié)作才能取得滿意的效果。在腭裂手術(shù)時間方面，盡可能做到在2歲前完成腭裂修復術(shù)。

對于裂隙較窄，手術(shù)后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，以一歲內(nèi)完成腭裂整復手術(shù)為好。而

對于裂隙嚴重，術(shù)后有可能遺留較大面積裸露骨面時，則可將手術(shù)時間適當延遲。在腭裂手術(shù)方式的

選用方面，原則上是選用那些既能有效恢復腭裂患者語音，又對上頜骨生長影響作用輕的手術(shù)方法。

腭咽閉合不全和牙槽

突裂的外科治療

寫在課前的話

腭咽閉合不全是由軟腭或咽壁病變使腭咽不能正常閉合而出現(xiàn)的發(fā)音和吞咽障礙。牙槽突裂是唇腭

裂患者上頜骨畸形的一部分，它導致部分患者唇腭裂修復后口鼻瘦的存在，影響發(fā)音及口腔衛(wèi)生；患側(cè)

乳牙、恒牙滯留、阻萌或錯位萌出，影響咀嚼功能和面型；患側(cè)牙槽崎缺戰(zhàn)使鼻翼基底失去骨支持而呈

現(xiàn)塌陷畸形。通過此課件的學習，使學員充分掌握腭咽閉合不全和牙槽突裂的手術(shù)時機、經(jīng)典手術(shù)方法

及術(shù)后處理等。

一、腭咽閉合不全的外科治療

(-)概述

1.相關概念

人在行使吞咽、說話等功能時，腭咽腔的通道暫時性的關閉，稱為腭咽閉合。完善的腭咽閉合功能是獲得

清晰語音的必備條件。腭咽閉合不全是指人在行使吞咽、吹氣以及發(fā)音等功能時，腭咽腔不能完全關閉。腭咽閉

合不全又可以分為生理性腭咽閉合不全和病理性腭咽閉合不全兩種。生理性腭咽閉合不全是指正常人在發(fā)鼻輔音

或某些元音時，腭咽腔不需要完全閉合，會留有大小不等的間隙；病理性腭咽閉合不全一般是指先天性腭裂等患

者在行使發(fā)音和吹氣等功能時，腭咽腔不能完全閉合。

語音是在大腦語言中樞指揮下，由肺部呼出氣流，在喉部振動聲帶發(fā)聲，并在聲道內(nèi)經(jīng)共振形成一定的音

色而產(chǎn)生的。由于發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)或功能改變而引發(fā)的語音異常，就叫作病理性語音。如果是由先天性腭裂引發(fā)

的語音異常就稱為腭裂病理性語音。

2.腭裂病理性語音的特點

(1)過高鼻音：過高鼻音是指在發(fā)元音或濁輔音時，經(jīng)過聲帶的聲波同時進入了鼻腔和U腔，引起口鼻腔

的同時共振，使聲波振動增加。大部分情況下，過高鼻音是由于說話過程中的腭咽閉合不全引起的。但也可以發(fā)

生在口鼻腔痿的患者。

（2）鼻漏氣：鼻漏氣是指在發(fā)輔音時有氣流從鼻腔漏出。這種氣流在通過鼻腔時可以被聽到，鼻漏氣的產(chǎn)

生通常也是由腭咽閉合不全引起的，也可以發(fā)生在有口鼻腔屢的患者。

（3）過低鼻音：過低鼻音是由于鼻道的部分阻塞，增加了氣流的阻力，同時共鳴腔的形狀也發(fā)生了改變，

減少了聲波在鼻腔內(nèi)的共振，特別在發(fā)鼻輔音的時候特別明顯。過低鼻音更多是發(fā)生在單側(cè)完全性唇腭裂患者，

因為鼻中端的偏斜，患者鼻道的橫截面積減小，同時患側(cè)的鼻翼塌陷，也增加了患側(cè)的阻力。過低鼻音還可能發(fā)

生在不恰當?shù)难食尚孕g(shù)后。

（4）代償性發(fā)音：腭裂的代償性發(fā)音通常是由腭咽閉合不全所致。由于在發(fā)聲過程中有腭咽閉合不全的存

在，在氣流通過腭咽口進入鼻腔之前，總是試圖用一些代償性的動作來阻塞氣流，而這種代償性的發(fā)音反過來又

可以影響正常的腭咽閉合。

3.病理性語音產(chǎn)生機制

（1）腭咽閉合不全：由于局部解剖及功能上的先天性缺陷，腭裂患兒在單純的修復手術(shù)后，腭咽的形狀及

肌肉的位置分布很難達到正常。所以在發(fā)音時腭咽會出現(xiàn)閉合不全，部分氣流會進入鼻腔，引起鼻腔與口腔的同

時共鳴，從而產(chǎn)生腭裂語音，由于鼻腔的持續(xù)開放和口腔的壓力不足，進而又可能造成許多語音的發(fā)音障礙和變

形。

（2）不良發(fā)音習慣：有些腭裂術(shù)后的患兒，即使已經(jīng)獲得了較好的腭咽閉合功能，但仍然表現(xiàn)出腭裂性的

語音，這主要源于其不良的發(fā)音習慣。具體而言，腭裂術(shù)后患兒的不良發(fā)音習慣，可以有以下幾種表現(xiàn)：

①舌體的異常運動：山于某些患兒術(shù)后還存在口鼻腔痿，為了阻塞口鼻腔瘦，患兒需要抬高舌背，這樣就

導致了某些發(fā)音的異常。

②下頜前伸：也是為了阻塞口鼻腔裂隙，患兒會前伸下頜以抬高舌根以及舌背的后部，從而產(chǎn)生了異常發(fā)

音。

③唇齒運動異常：部分患兒由于受口輪匝肌生理位置的異常以及手術(shù)后瘢痕的影響，在發(fā)某些音時，上下

唇或者是上牙與下牙閉合或者接近時，位置發(fā)生不協(xié)調(diào)。

④以唇或舌阻寒牙間隙或牙槽突裂發(fā)音：在某些患兒尤其是不完全性腭裂伴有牙頜畸形的患兒，在發(fā)擦音

或者塞擦音時，會有意識地用舌、唇去阻塞牙間隙，或阻塞牙槽脫裂的間隙。

⑤代償性語音。聲帶、喉、會厭的異常運動和振動，咽肌的異常收縮，舌根的后縮，咽腔縮小，均可以產(chǎn)

生代償性語音。

(3)聽力障礙：由于解剖結(jié)構(gòu)的異常以及反復的中耳疾患，會導致部分腭裂患兒聽力出現(xiàn)障礙。如果這種

障礙發(fā)生在患兒語音發(fā)育階段，就會影響到發(fā)音。

(4)結(jié)構(gòu)異常：異常的解剖結(jié)構(gòu)如牙槽脫裂、錯合畸形、牙齒缺失，都會影響到患兒的正常發(fā)音。

(5)手術(shù)因素：唇腭裂術(shù)后創(chuàng)U的瘢痕，尤其是經(jīng)過反復手術(shù)或者是患兒具有瘢痕體質(zhì)，手術(shù)質(zhì)量較差等,

均可以使軟腭或唇的運動不佳，最后影響到患兒的語音發(fā)育。

4.形態(tài)學檢查

形態(tài)學檢查有很多種方法：鼻咽纖維鏡檢查可以從水平向動態(tài)地觀測腭咽閉合情況：頭顱正、側(cè)位X平片

可以從垂直向靜態(tài)地觀查腭咽部的閉合情況，而多角度X線動態(tài)錄像又可以從垂直向動態(tài)地觀察腭咽部的功能；

CT檢查可以從不同層面觀測腭咽部的閉合功能；熒光掃描可以從不同的軸向來觀察腭咽部的閉合功能。

5.生理功能檢查

生理功能的檢查包括語音檢查和空氣動力學檢測。而語音檢測的方法有鼻音計檢測、語音頻譜分析、聘位

圖?？諝鈩恿W檢測：可以采用壓力-氣流測試、壓力-流量檢測、口腔氣流壓力計測試、鼻孔阻放試驗和冷鏡試

驗等方法。

6.腭咽閉合不全分類

I類：軟腭或咽側(cè)壁運動良好，發(fā)音時能形成腭咽閉合或達到邊緣閉合。

II類：腭咽閉合不全，但軟腭與側(cè)壁均有明顯動度，即環(huán)狀閉合不全。

III類：腭咽閉合不全，發(fā)音時以軟腭運動為主，咽側(cè)壁運動不良，即冠狀閉合不全。

W類：腭咽閉合不全，發(fā)音時以咽側(cè)壁運動為主，軟腭運動不良，即矢狀閉合不全。

v類：腭咽閉合不全，軟腭與咽側(cè)壁均運動不良，為嚴重的閉合不全。稔

(二)解剖基礎與滿叼

構(gòu)成軟腭的五對腭肌為：

(1)腭帆提肌：其作用為上提軟腭與咽后壁向內(nèi)運動，是參與腭咽閉合的主要肌

肉。起自頸內(nèi)動脈后的巖尖下部，呈圓柱狀走行于咽鼓管軟骨部的下方，后呈扇狀肌肉分散至腭腱膜、軟腭中部

和懸雍垂的上方，發(fā)音時將軟腭提起并向后與咽后壁接觸，產(chǎn)生腭咽閉合，因此，此肌也是言語功能的重要肌肉。

(2)腭帆張肌：其作用為緊張腭帆和開大咽鼓管，起自蝶骨的角棘、翼突的舟狀窩和咽鼓管的軟骨板下，

呈扇狀下行，至翼突鉤附近變肌腱繞過翼突鉤后呈水平狀走行至腭骨的后緣，構(gòu)成腭腱膜。

(3)舌腭?。浩渲饕δ苁鞘闺穹陆担o縮咽門。上方起自腭腱膜的口腔面，止于舌根后2/3處，肌肉

呈兩端寬闊，其中間狹窄處位于舌腭弓之下。也是吞咽的肌肉。

(4)咽腭肌：其作用是上提咽喉和向前牽引咽腭弓，使兩則向中間靠攏。位于咽腭弓內(nèi)，上下兩端較寬闊，

起于喉咽腔后壁的咽纖維膜和甲狀軟骨板的后緣，向內(nèi)上方止于腭健膜，有一肌纖維束止于咽鼓管的軟骨。在吞

咽動作時鼻咽腔被隔絕，同時，可協(xié)助咽喉上提。

(5)懸雍垂?。浩渥饔脼樯咸釕矣捍?。起自后鼻棘和軟腭和腭腱膜，止于軟腭正中的游離緣。懸雍垂向后

方提起，參加腭咽閉合，也參與言語功能。

(三)手術(shù)時機

腭咽閉合不全的外科手術(shù)治療，主要指的是各種類型的咽成形手術(shù)。而目前在臨床上，咽成形術(shù)的最佳手

術(shù)時機尚不能確定，多數(shù)學者認為，有兩個時段比較適合施行咽成形手術(shù)：

第一個手術(shù)時機是在施行腭裂整形術(shù)的同期來完成咽成形手術(shù)。目前在臨床上，只有在極少數(shù)情況下，如

患兒的軟腭發(fā)育極差，腭咽腔過大，術(shù)前已經(jīng)可以明確預期到手術(shù)后會遺留較為嚴重的腭咽閉合不全，這時才會

考慮在腭裂整形術(shù)的同時配以各種類型的咽成形手術(shù)，以保證患兒術(shù)后可以獲得良好的腭咽閉合功

第二個手術(shù)忖機是腭咽閉合不全的二期外科治療。二期外科治療主要指的是在初期的腭裂整復手術(shù)以后，

經(jīng)過一段時間的修整，在二期來完成咽成形手術(shù)。一般提倡在5歲左右來完成二期咽成形術(shù)，主要因為在這個年

齡階段的患兒語音發(fā)育已經(jīng)告一段落，另外，患兒可以配合各種腭咽閉合功能的評價以及語音的評價。只有進行

完善的評價后，確認患者存在腭咽閉合不全，才可以施行咽成形手術(shù)。目前在我國，由于唇腭裂的序列治療尚不

能完全被貫徹，有些患者已經(jīng)錯過了最佳手術(shù)時機，所以對于任何年齡的患者，只要存在腭咽閉合不全，都應進

行手術(shù)治療。

思考

腭咽閉合不全的經(jīng)典手術(shù)方法有很多，分別應在什么情況卜選擇各種不同的手術(shù)進行腭咽閉合不

全的治療呢？

（四）經(jīng)典手術(shù)方法

腭咽閉合不全的經(jīng)典手術(shù)方法有很多種，包括咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、腭咽肌瓣成形術(shù)（括約肌成形法）、

咽側(cè)壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、咽后壁增高術(shù)（咽后峭成形術(shù)）、腭再成形術(shù)、腭咽環(huán)扎術(shù)、板間劈開術(shù)等。

軟腭、咽側(cè)壁動度尚好者，宜行咽后壁瓣成形術(shù)或腭咽肌瓣成形術(shù)；軟腭運動好、咽側(cè)壁動度差，表現(xiàn)為

冠狀位閉合不全者，宜行腭咽肌瓣成形術(shù)；咽側(cè)壁運動較明顯、軟腭運動不良，表現(xiàn)為矢狀位閉合不全者，宜行

咽后壁瓣成形術(shù)，可同時行軟腭后推術(shù)；腭咽閉合不全、軟腭及咽側(cè)壁功能均不良者，可行寬大的咽后壁瓣或上

提手術(shù)，可同時行軟腭后推術(shù)；已作過咽后瓣手術(shù)仍腭咽閉合不全者，可上移瓣蒂、加寬原咽瓣或切除咽瓣后改

行腭咽肌瓣成形術(shù)；軟腭過短、軟腭麻痹或嚴重腭咽閉合不全者，可采用矯形修復方法，以腭咽阻塞器（語音球）

改善發(fā)音。

1.咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

含腎上腺素的0.5%普魯卡因或1%利多卡因。

③切開：按設計的舌形瓣切開咽后壁粘膜、咽筋膜、咽上縮肌，在椎前筋膜淺層分離，切斷瓣的游離端，

翻咽后壁粘膜肌瓣向上。咽后壁創(chuàng)面潛行分離后拉攏縫合。腭裂整復術(shù)同期行咽成形術(shù)者，切開軟腭裂隙；二期

咽成形術(shù)中切開軟腭中后部或僅于軟腭鼻腔面切開，形成鼻腔側(cè)蒂在后方的粘膜瓣。

④縫合：翻咽后壁粘膜肌瓣向前上，與翻向后的軟腭粘膜瓣緊密縫合。注意咽后壁瓣在軟腭的附著位置應

達腭帆提肌附著點前方。

⑤咽后壁粘膜肌瓣與軟腭粘膜瓣前端以褥式貫穿全層縫合。消滅咽后壁瓣裸露創(chuàng)面，防止咽后壁瓣瘢痕收

縮。注意咽后壁瓣位置，應使腭咽閉合部位與腭帆提肌收縮在同一水平，為達到良好發(fā)音創(chuàng)造條件。對于軟腭過

短，腭咽腔前后徑過長者需與軟腭后推術(shù)同時進行。

（2）適應癥

①腭裂術(shù)后腭咽閉合不全；軟腭、懸雍垂短縮，與咽后壁距大；軟腭痛痕過多、腭麻痹等所致軟腭活動度

差而咽側(cè)壁運動良好者；

②先天性軟腭短或懸雍垂缺失及腭裂較寬大、兩側(cè)粘骨膜瓣拉攏縫合有困難的腭裂患者，可在腭裂整復術(shù)

同時行咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；

③軟腭痿孔較大者；

④已行咽后壁瓣手術(shù)，但因瓣寬度不足或位置過低而手術(shù)失敗者，可加寬咽后壁瓣及上移瓣蒂或切除后重

新行咽后壁瓣手術(shù)；

⑤軟腭及咽側(cè)壁均運動不良者適行寬大咽后壁瓣成形術(shù)。

2.腭咽肌瓣成形術(shù)（括約肌成形法）

（1）手術(shù)要點

這種手術(shù)方法一般分為三個步驟：

第一步是腭咽肌瓣的置備：先在一側(cè)腭咽肌弓的下端縫合一針作為牽引。再沿腭咽弓的前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的

黏膜，分別做一個縱行