兒童肺結(jié)核診斷專家共識匯報人：2025-11-06目錄CATALOGUE01引言與背景02臨床表現(xiàn)03診斷標準04影像學檢查05實驗室檢查06治療與預防01引言與背景兒童肺結(jié)核指發(fā)生于0-14歲人群的結(jié)核分枝桿菌感染，其病理特點與成人不同，主要表現(xiàn)為原發(fā)性結(jié)核綜合征（原發(fā)灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎）。年齡特異性嬰幼兒免疫系統(tǒng)未成熟，感染后易發(fā)展為粟粒性結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎等重癥，病死率顯著高于成人。兒童肺結(jié)核常缺乏典型咳嗽、咯血等癥狀，更多表現(xiàn)為低熱、盜汗、體重不增或消瘦等非特異性表現(xiàn)，易被誤診為呼吸道感染或營養(yǎng)不良。010302兒童肺結(jié)核定義與特點兒童痰標本獲取困難且含菌量少，病原學檢測陽性率低，常需依賴影像學、免疫學及流行病學史綜合判斷。兒童藥物代謝快，需根據(jù)體重精確調(diào)整抗結(jié)核藥物劑量，同時需密切監(jiān)測肝腎功能等不良反應。0405診斷難度大癥狀不典型治療特殊性進展風險高結(jié)核分枝桿菌通過咳嗽產(chǎn)生的飛沫核在空氣中長時間懸浮傳播?？諝鈧鞑ワ嬘梦聪镜膸ЬＤ炭赡軐е孪涝l(fā)結(jié)核感染。消化道傳播兒童結(jié)核病極少通過蟲媒傳播實現(xiàn)。非主要途徑結(jié)核菌在干燥痰液中可存活數(shù)月，但環(huán)境傳播非常罕見。環(huán)境傳播母嬰傳播可通過胎盤或分娩時吸入羊水導致先天性結(jié)核。垂直傳播通過污染的醫(yī)療器械或操作導致的院內(nèi)感染需重點防范。醫(yī)源性傳播飛沫傳播結(jié)核傳播途徑主要傳播機制流行病學概況接觸傳播統(tǒng)一診斷標準針對兒童肺結(jié)核診斷的異質(zhì)性問題，建立基于病原學、影像學、臨床評分系統(tǒng)的標準化流程，減少漏診和誤診。優(yōu)化檢測技術(shù)推廣GeneXpertMTB/RIF等分子檢測技術(shù)應用，提升兒童痰液、胃液等低菌量標本的檢出率。指導分層管理依據(jù)年齡、免疫狀態(tài)和疾病嚴重程度制定差異化的治療及隨訪方案，尤其關(guān)注HIV感染兒童和耐藥結(jié)核患兒。強化預防措施明確潛伏性結(jié)核感染（LTBI）的篩查指征和預防性治療方案，阻斷進展為活動性結(jié)核。推動多學科協(xié)作強調(diào)兒科、感染科、影像科及公共衛(wèi)生部門的聯(lián)合參與，構(gòu)建區(qū)域性兒童結(jié)核病防控網(wǎng)絡。共識制定目的010203040502臨床表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽兒童肺結(jié)核患者常表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽超過兩周，且常規(guī)抗感染治療無效，咳嗽可能伴隨痰液或干咳，需警惕結(jié)核分枝桿菌感染。低熱與盜汗患兒可能出現(xiàn)長期低熱，體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，夜間盜汗現(xiàn)象明顯，尤其在睡眠時大量出汗，提示結(jié)核中毒癥狀。體重下降與食欲減退由于結(jié)核病消耗性特點，患兒可能出現(xiàn)不明原因的體重減輕、生長遲緩，并伴隨食欲不振或拒食行為。乏力與活動減少結(jié)核感染患兒常表現(xiàn)為精神萎靡、易疲勞，日?；顒恿匡@著減少，可能與慢性缺氧或代謝紊亂相關(guān)。常見癥狀識別體征與高危因素肺部聽診異常部分患兒肺部可聞及細濕啰音或局部呼吸音減弱，但體征缺乏特異性，需結(jié)合影像學進一步判斷。淋巴結(jié)腫大頸部、腋下或腹股溝淋巴結(jié)無痛性腫大是兒童結(jié)核常見體征，尤其當淋巴結(jié)質(zhì)地硬、粘連成團時需高度懷疑。結(jié)核接觸史與活動性肺結(jié)核患者密切接觸的兒童感染風險顯著增高，家庭內(nèi)傳播是兒童結(jié)核的主要感染途徑之一。免疫功能低下合并HIV感染、營養(yǎng)不良或長期使用免疫抑制劑的患兒，結(jié)核病發(fā)病風險及重癥概率顯著增加。疫苗接種不全未接種卡介苗或接種失敗的兒童對結(jié)核分枝桿菌缺乏基礎免疫力，易發(fā)展為活動性結(jié)核病。癥狀隱匿影像特殊體征多樣部分患兒僅表現(xiàn)為長期低熱、食欲減退或體重不增等非特異性癥狀，易被誤診為普通呼吸道感染肺部聽診可無異常體征，或僅聞及局部細濕啰音，與胸片表現(xiàn)常不一致原發(fā)綜合征表現(xiàn)不典型時，胸片可僅顯示肺門淋巴結(jié)腫大而無原發(fā)病灶診斷難點嬰幼兒可表現(xiàn)為嗆奶、呼吸暫停等非典型呼吸道癥狀，需提高警惕重癥患兒可出現(xiàn)肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大等肺外表現(xiàn)需與肺炎、支氣管異物等疾病鑒別，結(jié)核菌素試驗和γ-干擾素釋放試驗有助診斷鑒別要點不典型表現(xiàn)03診斷標準持續(xù)咳嗽咳痰胸痛與呼吸困難淋巴結(jié)腫大體重下降與食欲減退低熱與盜汗臨床診斷依據(jù)兒童肺結(jié)核患者常表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽超過2周，可能伴有咳痰，痰液性狀可為白色黏液或黃綠色膿性，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。多數(shù)患兒會出現(xiàn)長期低熱，體溫波動在37.5-38.5℃之間，夜間盜汗明顯，尤其在入睡后汗液分泌增多，需與普通感染區(qū)分。肺結(jié)核患兒常伴隨不明原因的體重減輕和食欲不振，長期營養(yǎng)攝入不足可能導致生長發(fā)育遲緩。部分患兒在疾病進展期可能出現(xiàn)胸痛或呼吸困難的癥狀，尤其在活動后加重，提示肺部病變可能累及胸膜或氣道。淺表淋巴結(jié)（如頸部、腋下）腫大是兒童肺結(jié)核的常見體征，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬、活動度差，可能伴隨壓痛或破潰流膿。010204030506痰液胃液灌洗采用N-乙酰-L-半胱氨酸-氫氧化鈉法對標本進行前處理。涂片鏡檢藥敏試驗分子檢測確定方法培養(yǎng)選擇培養(yǎng)基標本處理將處理后的標本均勻涂布于玻片上進行抗酸染色。涂片制備根據(jù)標本類型選擇固體培養(yǎng)基或液體培養(yǎng)基進行分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)方案明確實驗室人員各自負責的檢測環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制要求。人員分工嚴格按照操作規(guī)程進行涂片鏡檢和培養(yǎng)等檢測步驟。檢測實施由兩名中級以上職稱檢驗人員共同確認陽性培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果確認標本采集結(jié)果判讀細菌學確診方法分級診斷標準通過細菌學或分子生物學方法明確檢出結(jié)核分枝桿菌，或病理學檢查發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，具備金標準診斷依據(jù)。01雖無病原學證據(jù)，但具備典型臨床癥狀、影像學特征（如肺內(nèi)浸潤影、空洞形成）及結(jié)核菌素試驗強陽性，排除其他疾病可能。02疑似病例存在咳嗽、低熱等可疑癥狀，影像學表現(xiàn)不典型或結(jié)核菌素試驗結(jié)果模糊，需進一步動態(tài)觀察或重復檢測以明確診斷。03結(jié)核菌素試驗或γ-干擾素釋放試驗陽性，但無活動性結(jié)核臨床表現(xiàn)和影像學異常，提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染。04經(jīng)藥敏試驗證實對一線抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平）耐藥，需根據(jù)耐藥譜調(diào)整治療方案，避免治療失敗或疾病傳播。05臨床診斷病例耐藥結(jié)核病例潛伏感染病例確診病例04影像學檢查胸部X線特征典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大組成的“啞鈴狀”陰影，多見于兒童原發(fā)性肺結(jié)核，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。原發(fā)性綜合征表現(xiàn)X線可見雙肺彌漫分布、大小均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)（1-2mm），提示血行播散性結(jié)核，需與真菌感染或轉(zhuǎn)移瘤鑒別。粟粒性肺結(jié)核征象肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大伴鈣化是兒童結(jié)核的重要標志，X線可見分葉狀或邊緣模糊的腫大淋巴結(jié)，部分伴中心低密度壞死。淋巴結(jié)腫大特征可顯示肋膈角變鈍或胸腔積液，常見于結(jié)核性胸膜炎，需結(jié)合胸水生化檢查進一步確診。胸膜反應表現(xiàn)兒童繼發(fā)性肺結(jié)核較少見空洞，若出現(xiàn)多提示病情進展，表現(xiàn)為薄壁或厚壁透亮區(qū)，周圍常見浸潤性病灶?？斩葱纬商攸c臨床價值技術(shù)對比精準診斷CT掃描可清晰顯示兒童肺結(jié)核的病灶范圍、空洞形成及淋巴結(jié)腫大特征。薄層CT能識別早期粟粒性肺結(jié)核的微小結(jié)節(jié)，敏感性顯著優(yōu)于胸片。技術(shù)優(yōu)勢CT能準確區(qū)分活動性病灶與纖維鈣化灶，指導治療決策。亞毫米分辨率CT隨訪可評估抗結(jié)核治療效果，及時發(fā)現(xiàn)病灶吸收或進展。動態(tài)觀察療效監(jiān)測高清成像01HRCT可分辨1-2mm的微小結(jié)節(jié)，對支氣管播散灶的檢出率高達95%以上。CT三維重建技術(shù)可立體呈現(xiàn)支氣管樹受累情況，精準判斷病變與血管關(guān)系。分期評估02核心優(yōu)勢03CT掃描應用多平面三維重建分級診斷標準兒童特殊考量隨訪時間框架報告規(guī)范要求多模態(tài)聯(lián)合策略活動性判定要點根據(jù)病灶范圍分為輕度（≤2個肺葉受累）、中度（3-4個肺葉）及重度（伴空洞/播散），對應不同治療療程和方案選擇?；顒有圆∽儽憩F(xiàn)為邊緣模糊的滲出灶、樹芽征或進展性空洞；陳舊性病變則呈現(xiàn)鈣化、纖維條索等穩(wěn)定特征。推薦X線作為初篩工具，對疑似病例需行CT增強掃描，MRI適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的評估。強調(diào)低劑量CT技術(shù)應用（管電壓≤80kV），減少輻射暴露；嬰幼兒需鎮(zhèn)靜下掃描以確保圖像質(zhì)量。治療初期每2-3個月復查CT，病情穩(wěn)定后改為6個月，總隨訪期不少于2年以監(jiān)測復發(fā)。必須描述病灶分布、密度特征、強化模式及動態(tài)變化，并給出明確的結(jié)核可能性分級（如高度可疑/不確定/排除）。影像學評估指南05實驗室檢查痰涂片鏡檢胸水或腦脊液檢測尿液檢測胃液抽吸檢測痰培養(yǎng)檢測痰液與體液檢測通過抗酸染色法檢測痰液中的結(jié)核分枝桿菌，操作簡便且成本低，但靈敏度較低，需結(jié)合臨床和其他檢測結(jié)果綜合判斷。將痰液樣本接種于特定培養(yǎng)基中，觀察結(jié)核菌生長情況，是診斷的金標準，但耗時較長，通常需要數(shù)周才能獲得結(jié)果。適用于無法咳痰的嬰幼兒，通過抽取胃液進行結(jié)核菌檢測，需注意樣本采集的時機和方法以提高檢出率。對于疑似結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性腦膜炎的患兒，可通過體液檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或其特異性成分，輔助診斷。通過檢測尿液中的結(jié)核菌DNA或抗原，適用于泌尿系統(tǒng)結(jié)核的篩查，但需排除污染干擾。原理結(jié)果假陰性意義注意事項通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，觀察局部反應判斷結(jié)核感染情況。試驗方法硬結(jié)直徑≥5mm為陽性，提示可能存在結(jié)核感染。陽性標準免疫功能低下、營養(yǎng)不良等因素可導致假陰性結(jié)果。影響因素輔助診斷結(jié)核感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合判斷。臨床價值禁忌癥接種間隔結(jié)果解讀結(jié)核菌素試驗原理與操作概述結(jié)核菌素試驗通過PCR等方法擴增結(jié)核菌特異性基因片段，靈敏度高且快速，可在數(shù)小時內(nèi)提供結(jié)果，適用于早期診斷。核酸擴增技術(shù)（NAAT）結(jié)合熒光探針技術(shù)定量檢測結(jié)核菌DNA，具有高特異性和靈敏度，尤其適用于低菌量樣本的檢測。檢測結(jié)核菌耐藥相關(guān)基因突變（如rpoB、katG等），指導臨床選擇敏感藥物，優(yōu)化治療方案。010302分子生物學檢測無需復雜儀器，操作簡便，適合資源有限地區(qū)的結(jié)核病快速篩查，但需注意假陽性風險。通過高通量測序技術(shù)分析結(jié)核菌全基因組，用于溯源調(diào)查和耐藥機制研究，但成本較高且對實驗室要求嚴格。0405環(huán)介導等溫擴增（LAMP）基因突變檢測全基因組測序?qū)崟r熒光定量PCR06治療與預防藥物治療方案一線抗結(jié)核藥物治療周期標準化肝功能監(jiān)測藥物相互作用管理兒童專用制劑兒童肺結(jié)核治療首選異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合用藥，需根據(jù)體重精確計算劑量，確保療效的同時減少不良反應。通常分為強化期和鞏固期，強化期持續(xù)2個月，鞏固期持續(xù)4-6個月，具體方案需結(jié)合患兒病情嚴重程度和藥物敏感性調(diào)整?？菇Y(jié)核藥物可能對肝臟造成損傷，治療期間需定期監(jiān)測肝功能指標，必要時調(diào)整藥物劑量或更換替代藥物。部分抗結(jié)核藥物可能與其他藥物（如抗癲癇藥或免疫抑制劑）發(fā)生相互作用，需密切監(jiān)測并調(diào)整用藥方案。優(yōu)先選擇適合兒童的顆粒劑或口服液體制劑，確保給藥準確性和依從性，避免因劑型問題影響治療效果。耐藥性管理耐藥性檢測對所有確診患兒進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，明確是否存在耐藥菌株，尤其是耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）或廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）。二線藥物選擇針對耐藥結(jié)核病，需使用二線藥物如氟喹諾酮類、氨基糖苷類或環(huán)絲氨酸等，治療方案需個體化并延長療程至18-24個月。聯(lián)合用藥策略耐藥結(jié)核病治療需采用至少4種有效藥物聯(lián)合，避免單一用藥導致進一步耐藥，同時密切監(jiān)測藥物不良反應。家庭接觸者篩查對耐藥結(jié)核病患兒的密切接觸者進行篩查和預防性治療，防止耐藥菌株傳播。治療依從性支持通過家庭督導、定期隨訪和健康教育提高患兒及家屬的依從性，確保全程規(guī)范用藥。接觸者篩查評估藥物預防評估環(huán)境防控評估健康教育評估定期監(jiān)測評估內(nèi)容01疫苗接種評估評估項目05篩查要點02評估指標