體外透析護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，58歲，因“慢性腎臟病5期維持性血液透析2年，雙下肢水腫1周，胸悶氣促2天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L）；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦80mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，夜間可平臥，大小便正常，近1周體重增加3.5kg。（二）現(xiàn)病史患者2年前因“腎功能衰竭尿毒癥期”開始規(guī)律維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時，血管通路為左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴乏力、活動耐力下降，未予特殊處理。2天前出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、咳嗽咳痰。為進一步診治收入我科。入院時查體：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP155/90mmHg，SpO?94%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重72kg，體重x24.2kg/m2。（三）身體評估意識清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，氣管居中。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，內(nèi)瘺側(cè)肢體無腫脹、紅腫。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒回彈，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細胞壓積22.5%，血小板計數(shù)185×10?/L。2.腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算腎小球濾過率8.2ml/min·1.73m2。3.電解質(zhì)及血糖：血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血糖9.8mmol/L。4.肝功能：總蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L。5.心肌酶及BNP：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，乳酸脫氫酶180U/L，BNP850pg/ml。6.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。7.尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（+），尿糖（++），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢：紅細胞3-5/HP，白細胞0-2/HP。8.胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，雙肺底可見片絮狀模糊影，心影增大，心胸比0.55。9.心電圖：竇性心律，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平）。10.內(nèi)瘺超聲：左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺瘺口直徑0.5-，血流速度450-/s，內(nèi)瘺血管壁光滑，無血栓形成及狹窄。（五）評估總結(jié)患者目前存在的主要問題包括：①慢性腎臟病5期維持性血液透析狀態(tài)，合并腎性貧血（中度）、腎性骨病、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣高磷）；②2型糖尿病血糖控制不佳；③高血壓控制不達標；④容量負荷過重（雙下肢水腫、肺部濕啰音、BNP升高）；⑤營養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）。護理評估需重點關(guān)注透析充分性、血管通路維護、并發(fā)癥預(yù)防及多系統(tǒng)功能監(jiān)測。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、透析不充分有關(guān)。2.活動無耐力與貧血、容量負荷過重、營養(yǎng)不良有關(guān)。3.有感染的危險與機體抵抗力下降、透析通路存在有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與尿毒癥毒素蓄積、食欲減退、蛋白質(zhì)丟失有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈣高磷）與腎功能衰竭排鉀排磷障礙、鈣吸收不良有關(guān)。6.焦慮與疾病慢性遷延、治療周期長、擔心預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏與對血液透析治療、飲食管理、自我護理知識了解不足有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）（1）患者容量負荷減輕，雙下肢水腫消退，胸悶氣促緩解，肺部濕啰音消失，體重較入院時下降3-3.5kg，BP控制在130-140/80-85mmHg，BNP降至500pg/ml以下。（2）貧血癥狀改善，血紅蛋白較入院時上升5-10g/L，活動耐力提高，可耐受輕度活動（如床邊行走50米無明顯氣促）。（3）未發(fā)生感染（體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，內(nèi)瘺處無紅、腫、熱、痛）。（4）電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀降至3.5-5.5mmol/L，血磷降至1.78mmol/L以下，血鈣維持在2.1-2.3mmol/L。（5）患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。（6）掌握血液透析飲食管理、內(nèi)瘺自我護理的基本方法。2.長期目標（出院后3個月內(nèi)）（1）規(guī)律血液透析，透析充分性達標（KT/V≥1.2），無嚴重透析并發(fā)癥。（2）血紅蛋白維持在100-120g/L，白蛋白維持在35g/L以上。（3）血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L。（4）內(nèi)瘺功能良好，無血栓、感染等并發(fā)癥。（5）患者能獨立完成自我護理，積極配合治療，生活質(zhì)量提高。（三）護理措施規(guī)劃1.容量管理：制定個體化透析方案，調(diào)整超濾量；嚴格記錄出入量；監(jiān)測體重、血壓、心率、呼吸及肺部體征變化。2.貧血管理：遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素注射液皮下注射，補充鐵劑、維生素B??及葉酸；監(jiān)測血常規(guī)變化。3.感染預(yù)防：加強內(nèi)瘺護理，嚴格無菌操作；監(jiān)測體溫及血常規(guī)；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生。4.營養(yǎng)支持：制定高蛋白、高熱量、低鹽、低鉀、低磷飲食計劃；遵醫(yī)囑補充白蛋白；監(jiān)測營養(yǎng)指標。5.電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑給予降鉀藥物、碳酸鈣、骨化三醇等；監(jiān)測電解質(zhì)變化。6.心理護理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵家屬支持。7.健康指導(dǎo)：開展疾病知識、飲食管理、內(nèi)瘺護理、用藥指導(dǎo)等健康宣教。三、護理過程與干預(yù)措施（一）透析前護理干預(yù)1.病情評估與方案調(diào)整：入院后立即評估患者生命體征、水腫程度、心肺功能及內(nèi)瘺情況。結(jié)合患者體重增加3.5kg、肺部濕啰音、BNP850pg/ml等容量負荷過重表現(xiàn)，與醫(yī)生溝通后調(diào)整透析方案：采用高通量透析器（F60），血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，透析時間4.5小時，超濾量設(shè)定為3.5kg，透析液鈉離子濃度1xmmol/L，鉀離子濃度2.0mmol/L。2.內(nèi)瘺護理：透析前檢查左前臂內(nèi)瘺，確認震顫及血管雜音良好，無紅腫、滲液。用肥皂水徹底清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，范圍從手腕至肘上10-，再用5%聚維酮碘溶液消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑≥8-，待干后進行穿刺。采用繩梯式穿刺法，避免同一部位反復(fù)穿刺，減少內(nèi)瘺損傷。3.患者準備：向患者解釋本次透析方案調(diào)整的目的及注意事項，緩解其緊張情緒。協(xié)助患者取舒適臥位，測量透析前體重、血壓、心率、呼吸并記錄。指導(dǎo)患者排空大小便，避免透析過程中不適。4.用藥準備：遵醫(yī)囑透析前30分鐘給予硝苯地平控釋片30mg口服控制血壓，給予聚磺苯乙烯鈉散15g沖服降鉀治療。準備好急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、多巴胺、除顫儀等，確保透析過程安全。（二）透析中護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：透析開始后每30分鐘測量一次血壓、心率、呼吸、SpO?，密切觀察患者意識狀態(tài)及有無不適癥狀。透析前2小時患者血壓維持在140-145/85-90mmHg，心率85-90次/分，SpO?95%-96%。透析2小時后患者出現(xiàn)頭暈、乏力，血壓降至120/75mmHg，立即減慢超濾速度至100ml/h，給予0.9%氯化鈉注射液100ml快速靜滴，15分鐘后血壓回升至130/80mmHg，頭暈乏力癥狀緩解。2.超濾監(jiān)測：密切觀察超濾量及超濾速度，確保超濾準確。透析過程中檢查透析器及管路有無凝血，觀察透析液顏色變化。本次透析過程中透析液清澈，無溶血及凝血現(xiàn)象，超濾量準確達到3.5kg。3.內(nèi)瘺監(jiān)測：透析過程中定期檢查內(nèi)瘺穿刺部位有無滲血、腫脹，觸摸內(nèi)瘺震顫是否存在。穿刺部位輕微滲血，給予無菌紗布壓迫止血后滲血停止。內(nèi)瘺震顫持續(xù)存在，血管雜音清晰。4.并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防透析中低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等并發(fā)癥。透析接近結(jié)束時，患者出現(xiàn)雙下肢肌肉痙攣，給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢靜推，同時按摩痙攣部位，5分鐘后肌肉痙攣緩解。5.心理支持：透析過程中與患者溝通交流，了解其感受，給予心理安慰。患者擔心透析效果，向其解釋目前病情改善情況，增強其治療信心。（三）透析后護理干預(yù)1.內(nèi)瘺壓迫止血：透析結(jié)束后，采用無菌紗布卷壓迫穿刺部位，壓迫力度以不出血且能觸及內(nèi)瘺震顫為宜，壓迫時間15-20分鐘。壓迫期間定期檢查穿刺部位有無滲血，內(nèi)瘺震顫是否存在。20分鐘后松開壓迫紗布，穿刺部位無滲血，內(nèi)瘺震顫良好。2.生命體征及體重監(jiān)測：透析后測量體重68.5kg，較入院時下降3.5kg；血壓135/82mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，SpO?97%?；颊咝貝灇獯侔Y狀明顯緩解，雙肺底濕啰音消失。3.病情觀察：觀察患者透析后有無頭暈、乏力、惡心、嘔吐等不適癥狀?；颊咄肝龊鬅o明顯不適，精神狀態(tài)較前改善。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素注射液4000U皮下注射，每周3次；琥珀酸亞鐵片0.2gpotid；碳酸鈣D?片1.5gpotid；骨化三醇膠丸0.25μgpoqd。向患者講解各藥物的作用、用法、劑量及注意事項，指導(dǎo)其按時服藥。5.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個體化飲食計劃。每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；每日熱量攝入30-35kcal/kg；嚴格限制鈉鹽攝入，每日＜3g；限制鉀的攝入，避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高鉀食物；限制磷的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、堅果、豆制品等高磷食物。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，定期監(jiān)測體重變化。（四）住院期間綜合護理干預(yù)1.容量管理：嚴格記錄患者24小時出入量，每日測量體重、血壓?；颊咦≡浩陂g每日尿量約800ml，飲水量控制在500ml+前一日尿量。體重每日下降0.5-1kg，血壓逐漸穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg。2.感染預(yù)防：加強病房管理，保持病房清潔通風，每日空氣消毒2次。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔。定期監(jiān)測體溫及血常規(guī)，患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，內(nèi)瘺穿刺部位無紅腫、熱、痛等感染跡象。3.營養(yǎng)支持：患者食欲減退，給予少食多餐，提供易消化、高熱量的食物，如小米粥、面條、蛋糕等。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；人血白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次。住院1周后復(fù)查白蛋白升至32g/L，患者食欲較前改善。4.血糖管理：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量?；颊咦≡浩陂g給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，血糖逐漸控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時9-10mmol/L。5.心理護理：患者因疾病慢性遷延，擔心治療效果及經(jīng)濟負擔，出現(xiàn)焦慮情緒。護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其介紹成功治療案例，鼓勵家屬給予情感支持。患者焦慮情緒逐漸減輕，能主動配合治療。6.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式開展健康宣教。內(nèi)容包括血液透析的原理、透析充分性的重要性、內(nèi)瘺自我護理方法（如每日觸摸內(nèi)瘺震顫、避免內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物、穿寬松衣物等）、飲食管理要點、用藥注意事項、并發(fā)癥的識別與處理等。通過提問、回示教等方式評估患者掌握情況，患者能正確說出內(nèi)瘺自我護理方法及飲食注意事項。（五）出院前護理干預(yù)1.病情評估：出院前復(fù)查各項指標：血常規(guī)：血紅蛋白82g/L；腎功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮20.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.15mmol/L，血磷1.8mmol/L；BNP450pg/ml；胸部X線片：雙肺紋理清晰，雙肺底濕啰音消失，心影較前縮小。患者無胸悶氣促，雙下肢水腫消退，精神狀態(tài)良好，食欲正常。2.出院指導(dǎo)：①透析計劃：繼續(xù)每周3次維持性血液透析，每次4小時，定期復(fù)查透析充分性（KT/V）。②用藥指導(dǎo)：嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標。③內(nèi)瘺護理：每日早晚觸摸內(nèi)瘺震顫，如震顫減弱或消失，及時就醫(yī)；內(nèi)瘺側(cè)手臂避免提重物（＞5kg）、測血壓、靜脈穿刺；保持內(nèi)瘺穿刺部位清潔干燥，避免感染。④飲食管理：嚴格遵守飲食計劃，控制水鈉攝入，定期監(jiān)測體重。⑤活動指導(dǎo)：適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。⑥復(fù)診計劃：出院后1周復(fù)診，之后每月復(fù)診1次，如有不適及時就醫(yī)。3.隨訪安排：建立患者隨訪當案，留下醫(yī)護人員聯(lián)系x，定期電hua隨訪，了解患者透析情況、病情變化、用藥及飲食情況，及時給予指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個體化透析方案制定：針對患者容量負荷過重、電解質(zhì)紊亂的情況，及時調(diào)整透析器類型、超濾量、透析液離子濃度等參數(shù)，有效改善了患者的臨床癥狀，糾正了電解質(zhì)紊亂。透析后患者體重下降3.5kg，胸悶氣促緩解，血鉀、血磷等指標恢復(fù)正常。2.內(nèi)瘺護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行內(nèi)瘺護理流程，采用繩梯式穿刺法，透析前后認真評估內(nèi)瘺情況，及時處理穿刺部位滲血等問題，確保了內(nèi)瘺功能良好，無感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。3.多學科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療、營養(yǎng)及用藥方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定個體化飲食計劃，藥師指導(dǎo)患者合理用藥，提高了治療效果。4.健康宣教多元化：采用多種宣教方式，注重患者的參與和反饋，通過提問、回示教等方式評估宣教效果，確保患者掌握自我護理知識，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.透析中低血壓預(yù)防有待加強：患者在透析2小時后出現(xiàn)低血壓，雖然及時處理后癥狀緩解，但反映出對患者容量變化的評估不夠精準。可能與超濾速度過快、患者血管彈性差等因素有關(guān)。2.營養(yǎng)支持措施不夠完善：患者入院時存在低白蛋白血癥，雖然給予了靜脈補充白蛋白及氨基酸，但患者食欲改善較慢，口服營養(yǎng)攝入不足，出院時白蛋白僅升至32g/L，未達到理想水平。3.心理護理深度不足：雖然患者焦慮情緒有所減輕，但在與患者溝通時，對其內(nèi)心深處的擔憂（如經(jīng)濟負擔、疾病預(yù)后等）挖掘不夠深入，未能提供更具針對性的心理支持。4.出院隨訪計劃不夠細致：出院隨訪僅安排了電hua隨訪，缺乏對患者實際自我護理操作的評估，如內(nèi)瘺觸摸方法是否正確、飲食記錄是否規(guī)范等，可能影響隨訪效果。（三）改進措施1.優(yōu)化透析中低血壓預(yù)防措施：①透析前更精準評估患者的干體重，