痛風(fēng)結(jié)節(jié)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，漢族，已婚，工人，因“雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛8年，加重伴右肘部結(jié)節(jié)1月”于2025年3月10日入院?；颊咧髟V近1月來(lái)右側(cè)肘部出現(xiàn)黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無(wú)明顯疼痛，但雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛頻繁發(fā)作，夜間加重，影響睡眠，行走困難。為求系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)節(jié)”收入內(nèi)分泌科。（二）現(xiàn)病史患者8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，呈刀割樣，夜間尤甚，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)皮疹，自行服用“布洛芬”后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次，多因飲酒、進(jìn)食海鮮或勞累后誘發(fā)，發(fā)作時(shí)自行服用“秋水仙堿、布洛芬”等藥物，癥狀可緩解。1月前患者右側(cè)肘部出現(xiàn)一黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，未予重視。近1周來(lái)雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛再次加重，服用上述藥物后緩解不明顯，行走受限，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重近1月無(wú)明顯變化。（三）既往史既往高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史與家族史患者長(zhǎng)期飲酒史20年，平均每日飲白酒約250ml；吸煙史20年，每日吸煙10-15支。喜食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、火鍋等食物。配偶及子女體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（五）身體評(píng)估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高170-，體重85kg，BMI29.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右側(cè)肘部可觸及一約0.8-×0.6-大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，表面光滑，無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)度可。雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)明顯紅腫，皮溫升高，壓痛（+），活動(dòng)受限，無(wú)畸形。其余關(guān)節(jié)無(wú)異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸685μmol/L（正常參考值150-416μmol/L）；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐95μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；血脂：總膽固醇5.8mmol/L（正常參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常參考值0-10mg/L）；血沉28mm/h（正常參考值0-20mm/h）。2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)X線片示：雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。右側(cè)肘部超聲檢查示：右側(cè)肘部皮下可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.7-×0.5-，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，未見(jiàn)血流信號(hào)，考慮痛風(fēng)結(jié)節(jié)。腹部超聲示：輕度脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及周?chē)M織，引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與痛風(fēng)結(jié)節(jié)壓迫皮膚、*局部血液循環(huán)不良有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)痛風(fēng)的病因、發(fā)病機(jī)制、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：高尿酸血癥腎病、關(guān)節(jié)畸形、心血管事件等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分（NRS評(píng)分法）降至3分以下。2.患者關(guān)節(jié)腫脹減輕，雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)。3.患者右側(cè)肘部痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)破損，皮膚保持完整。4.患者及家屬能夠掌握痛風(fēng)的病因、飲食管理、藥物使用、自我監(jiān)測(cè)等知識(shí)，能夠復(fù)述相關(guān)要點(diǎn)。5.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者體重有所下降，BMI控制在24kg/m2以下，血脂水平恢復(fù)正常。7.患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，血尿酸水平逐漸降至正常范圍。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予秋水仙堿片0.5mgpoq2h，直至疼痛緩解或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)后停用，最大劑量不超過(guò)6mg/d。同時(shí)給予依托考昔片60mgpoqd抗炎鎮(zhèn)痛，用藥期間密切觀察患者有無(wú)胃腸道不適、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后，疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將依托考昔片改為60mgpoqod，繼續(xù)觀察疼痛變化。2.物理止痛：指導(dǎo)患者采用*局部冷敷的方法緩解疼痛，將冰袋用毛巾包裹后敷于雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。告知患者避免熱敷，因熱敷會(huì)加重*局部充血、水腫，使疼痛加劇。3.休息與體位護(hù)理：囑患者臥床休息，抬高雙側(cè)下肢，在腳下墊一軟枕，使關(guān)節(jié)處于功能位，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重，緩解疼痛。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，待疼痛緩解后逐漸增加活動(dòng)量。4.疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評(píng)估一次，并記錄于護(hù)理記錄單中。根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或種類(lèi)。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：協(xié)助患者保持舒適的體位，定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。在翻身過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止加重關(guān)節(jié)損傷。2.關(guān)節(jié)保護(hù)：指導(dǎo)患者避免關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。給予患者寬松、柔軟的鞋襪，避免穿緊鞋擠壓關(guān)節(jié)。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，必要時(shí)提供助行器，保證患者安全。3.功能鍛煉：待患者疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉。從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，由護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，做屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每次10-15分鐘，每日2-3次。逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。4.生活協(xié)助：為患者提供便利的生活環(huán)境，將日常用品放在患者易于取用的位置。協(xié)助患者入廁，必要時(shí)提供坐便器，避免患者蹲位時(shí)加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。（三）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)1.皮膚觀察：每日觀察患者右側(cè)肘部痛風(fēng)結(jié)節(jié)及周?chē)つw情況，注意皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損、滲液等。記錄結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.皮膚清潔與保護(hù)：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。右側(cè)肘部避免受壓，睡覺(jué)時(shí)可在肘部下方墊一軟枕，防止結(jié)節(jié)壓迫皮膚導(dǎo)致血液循環(huán)不良。穿寬松、透氣的衣物，避免摩擦結(jié)節(jié)部位皮膚。3.避免搔抓：告知患者不要用手搔抓結(jié)節(jié)部位皮膚，防止皮膚破損引起感染。若皮膚瘙癢，可遵醫(yī)囑給予外用止癢藥物。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、播放視頻等方式，向患者及家屬介紹痛風(fēng)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)后等知識(shí)。重點(diǎn)講解尿酸鹽結(jié)晶沉積與痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系，使患者了解控制血尿酸水平的重要性。2.飲食管理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解痛風(fēng)患者的飲食原則，強(qiáng)調(diào)低嘌呤、低脂肪、低鹽、低糖飲食。指導(dǎo)患者避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、火鍋、啤酒等高嘌呤食物；限制食用肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)等中等嘌呤食物，每日攝入量控制在100g以內(nèi)；鼓勵(lì)食用新鮮蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等低嘌呤食物。告知患者每日飲水量應(yīng)不少于2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄，可飲用白開(kāi)水或淡茶水，避免飲用含糖飲料。指導(dǎo)患者戒酒，尤其是白酒和啤酒，紅酒可少量飲用，但需咨詢醫(yī)生。3.藥物知識(shí)指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。告知患者秋水仙堿常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、嘔吐等，若出現(xiàn)上述反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生；依托考昔可能引起胃腸道不適、心血管事件等，用藥期間注意觀察。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者降尿酸藥物（如別嘌醇、非布司他）需在疼痛緩解后開(kāi)始使用，避免在急性發(fā)作期使用，以免加重病情。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血尿酸、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，告知患者定期到醫(yī)院復(fù)查的重要性。指導(dǎo)患者觀察痛風(fēng)發(fā)作的先兆癥狀，如關(guān)節(jié)不適、酸脹等，出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)及時(shí)休息并服用藥物，避免病情加重。（五）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者入院時(shí)的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為58分，屬于中度焦慮。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛影響睡眠和生活質(zhì)量，擔(dān)心疾病預(yù)后。2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予患者安慰和鼓勵(lì)，向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者解釋疾病的可治性，告知患者通過(guò)積極治療和自我護(hù)理，病情可以得到有效控制，減少發(fā)作次數(shù)。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助患者進(jìn)行飲食管理、功能鍛煉等，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕焦慮情緒。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量等因素，為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。計(jì)算患者每日所需熱量約為1800kcal，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-25%。2.飲食監(jiān)測(cè)：每日記錄患者的飲食攝入情況，包括食物的種類(lèi)、數(shù)量等，評(píng)估患者飲食計(jì)劃的執(zhí)行情況。定期測(cè)量患者體重，每周測(cè)量2次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳等，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-40分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，避免空腹或飽餐后運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，如頭暈、心慌、關(guān)節(jié)疼痛等，如有不適及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.高尿酸血癥腎病的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)尿酸排泄，防止尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟。遵醫(yī)囑定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，觀察患者有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.關(guān)節(jié)畸形的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)畸形。定期評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及時(shí)調(diào)整鍛煉方案。3.心血管事件的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者血壓、血脂變化，遵醫(yī)囑給予降壓、降脂藥物治療。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。觀察患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等心血管癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)2周的系統(tǒng)治療和護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)疼痛緩解，NRS評(píng)分降至2分；雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫消退，活動(dòng)度明顯改善，能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；右側(cè)肘部痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)破損，皮膚保持完整；患者及家屬能夠熟練掌握痛風(fēng)的飲食管理、藥物使用、自我監(jiān)測(cè)等知識(shí)，能夠復(fù)述相關(guān)要點(diǎn)；患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至40分，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理；體重下降3kg，BMI降至28.1kg/m2，血脂水平有所下降，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L；血尿酸水平降至450μmol/L；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者于2025年3月24日出院，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。（二）護(hù)理反思1.優(yōu)點(diǎn)：本次護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理措施落實(shí)到位，針對(duì)患者的各個(gè)護(hù)理診斷制定了詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)措施，并根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整。注重患者的心理護(hù)理和健康教育，通過(guò)多種方式向患者及家屬傳授疾病知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。護(hù)理記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠及時(shí)反映患者的病情變化和護(hù)理措施的效果。2.不足：（1）在疼痛護(hù)理方面，雖然采用了藥物和物理止痛措施，但患者在入院初期疼痛緩解不夠迅速，可能與藥物起效時(shí)間和劑量調(diào)整有關(guān)。（2）在健康教育方面，雖然向患者及家屬介