外耳膽脂瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，52歲，農(nóng)民，因“右耳反復流膿伴聽力下降3年，加重1周”于2025年9月15日入院?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，呈間歇性，膿液為黃綠色，伴有臭味，當時未予重視，自行購買“滴耳液”（具體不詳）外用后癥狀稍有緩解，但停藥后易復發(fā)。近1周來，右耳流膿量明顯增多，呈持續(xù)性，臭味加重，同時出現(xiàn)右耳聽力明顯下降，伴右側耳后脹痛不適，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無面部麻木及口角歪斜。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“右外耳道膽脂瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右耳反復流膿伴聽力下降3年，加重1周?，F(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，量不多，呈黃綠色，有臭味，無耳痛、耳鳴及聽力下降，未行系統(tǒng)治療，自行外用“氧氟沙星滴耳液”后癥狀緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，均自行用藥后緩解。1周前患者勞累后再次出現(xiàn)右耳流膿，量較前明顯增多，呈持續(xù)性，臭味加劇，伴有右耳聽力明顯下降，與人交流時需對方提高音量，同時出現(xiàn)右耳后輕微脹痛，無發(fā)熱、頭痛，無眩暈及惡心嘔吐，無面部活動異常。為求規(guī)范治療，就診于我院耳鼻喉科門診，行耳內(nèi)鏡檢查示：右外耳道深部可見灰白色膽脂瘤樣物質堵塞，外耳道皮膚充血、腫脹，鼓膜無法窺清。門診以“右外耳道膽脂瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠稍受影響，大小便正常，體重無明顯增減。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）”，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史。已婚，配偶及子女均體健。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，雙側鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。2.?？魄闆r：右耳耳廓無畸形，耳后乳突區(qū)無紅腫、壓痛，外耳道外1/3皮膚輕度充血，深部可見灰白色膽脂瘤樣物質堵塞，質硬，觸之不易出血，去除部分膽脂瘤樣物質后，可見外耳道深部皮膚明顯充血、水腫，有黃綠色膿性分泌物溢出，伴有臭味，鼓膜無法窺清。左耳耳廓無畸形，外耳道通暢，皮膚無充血，鼓膜完整，標志清晰，活動度可。雙側乳突區(qū)無壓痛，面神經(jīng)功能評估：額紋對稱，閉眼有力，鼻唇溝對稱，鼓腮無漏氣，示齒正常，面神經(jīng)功能分級為Ⅰ級。3.其他系統(tǒng)評估：胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.耳內(nèi)鏡檢查（2025年9月15日，門診）：右外耳道深部可見灰白色膽脂瘤樣物質，呈多層狀，堵塞外耳道，外耳道皮膚充血、腫脹，可見黃綠色膿性分泌物，鼓膜無法窺清；左耳外耳道通暢，皮膚無充血，鼓膜完整，標志清，活動度可。2.純音測聽（2025年9月15日，門診）：右耳氣骨導差明顯，氣導聽閾平均為55dBHL，骨導聽閾平均為20dBHL，提示中度傳導性聽力損失；左耳氣骨導聽閾均在正常范圍（氣導平均15dBHL，骨導平均10dBHL）。3.顳骨CT（2025年9月15日，門診）：右側外耳道內(nèi)可見軟組織密度影，CT值約35Hu，外耳道腔擴大，骨壁骨質吸收變薄，*局部可見骨質破壞，累及外耳道后上壁，與中耳腔相通，中耳腔內(nèi)可見少量低密度影，乳突氣房密度增高，呈硬化型，未見明顯骨質破壞。左側外耳道、中耳腔及乳突氣房未見明顯異常。4.實驗室檢查（2025年9月15日，入院后）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。5.心電圖（2025年9月15日，入院后）：竇性心律，心率78次/分，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025年9月15日，入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）醫(yī)療診斷1.右外耳道膽脂瘤（伴感染）2.右耳中度傳導性聽力損失3.高血壓病1級（很高危組）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與外耳道膽脂瘤壓迫、感染及炎癥刺激有關。2.有感染的危險：與外耳道皮膚破損、膽脂瘤長期存在導致*局部抵抗力下降有關。3.感知覺紊亂（聽力下降）：與外耳道膽脂瘤堵塞、鼓膜受累及中耳腔炎癥有關。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心手術效果及預后有關。5.知識缺乏：與患者對疾病的病因、治療方法、術后護理及預防復發(fā)知識不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：面神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染、外耳道狹窄、鼓膜穿孔等。（二）護理目標1.患者耳痛癥狀明顯緩解或消失，疼痛評分≤3分。2.患者外耳道感染得到有效控制，流膿停止，*局部皮膚充血、水腫消退。3.患者術后聽力得到改善，氣骨導差縮小，日常生活交流不受明顯影響。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握疾病相關知識、術后護理要點及預防復發(fā)措施。6.患者未發(fā)生面神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予抗生素滴耳液及口服止痛藥，指導患者采取舒適體位，避免患耳受壓，分散患者注意力，減輕疼痛感受。2.感染控制：保持外耳道清潔干燥，遵醫(yī)囑給予外耳道沖洗、換藥及抗生素治療，觀察膿液的顏色、性質、量及氣味變化，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。3.聽力護理：為患者提供安靜的休息環(huán)境，避免噪音刺激，與患者交流時提高音量、放慢語速，必要時使用寫字板輔助溝通，術后定期復查聽力，評估聽力恢復情況。4.心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮原因，向患者介紹疾病的治療方法、手術過程、成功案例及預后情況，給予心理支持與安慰，緩解患者焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案，術后護理要點（如外耳道保護、飲食禁忌、休息與活動等），以及預防復發(fā)的措施（如避免耳道進水、不要自行掏耳等），發(fā)放健康教育手冊，定期進行知識提問與指導。6.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者面神經(jīng)功能變化（如額紋、閉眼、鼻唇溝、鼓腮等），觀察患者有無頭痛、頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐等顱內(nèi)感染跡象，術后觀察外耳道有無出血、腫脹，監(jiān)測聽力變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與評估：入院后每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察右耳流膿的顏色、性質、量及氣味，評估耳痛程度（采用NRS疼痛評分法，患者入院時疼痛評分為4分）。每日進行耳內(nèi)鏡檢查，觀察外耳道膽脂瘤及炎癥變化情況。遵醫(yī)囑完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術安全。2.感染控制與*局部護理：遵醫(yī)囑給予0.5%氧氟沙星滴耳液滴右耳，每次6滴，每日3次，滴耳后囑患者保持患耳朝上體位10-15分鐘，以保證藥液充分接觸病變部位。每日用3%過氧化氫溶液沖洗右外耳道，清除膿性分泌物及部分松動的膽脂瘤樣物質，沖洗時動作輕柔，壓力適中，避免損傷外耳道皮膚及鼓膜。沖洗后用無菌棉簽擦干外耳道，再滴入氧氟沙星滴耳液。經(jīng)過3天的術前*局部治療，患者右耳流膿量明顯減少，臭味減輕，外耳道皮膚充血、水腫有所緩解，疼痛評分降至2分。3.血壓控制：患者有高血壓病史，術前每日監(jiān)測血壓3次，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，指導患者低鹽飲食，避免情緒激動，保證充足睡眠。患者術前血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg，符合手術要求。4.心理護理：患者因疾病反復發(fā)作，擔心手術效果及術后聽力恢復情況，存在明顯焦慮情緒。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細介紹外耳道膽脂瘤的手術方法（右外耳道膽脂瘤切除術+外耳道成形術）、手術時間、麻醉方式及術后恢復過程，展示同類手術成功案例的圖片及視頻，告知患者手術的安全性及有效性。同時鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、安慰患者。通過心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術前準備。5.術前準備：術前1天為患者進行皮膚準備，剃除患側耳周5-范圍內(nèi)的毛發(fā)，清潔耳后及頸部皮膚。指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時，告知患者術前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。術前遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，完善手術同意書等相關醫(yī)療文書的簽署。（二）術后護理1.一般護理：患者于2025年9月18日在全麻下行“右外耳道膽脂瘤切除術+外耳道成形術”，手術歷時1.5小時，術中順利，術后安返病房。術后給予去枕平臥位6小時，頭偏向健側，避免患耳受壓。監(jiān)測生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次?；颊咝g后體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓1x/88mmHg，生命體征平穩(wěn)。術后6小時協(xié)助患者翻身，采取半坐臥位或健側臥位，指導患者床上活動四肢，預防壓瘡及深靜脈血栓形成。2.傷口護理：術后右外耳道內(nèi)填塞碘仿紗條，耳道口用無菌紗布覆蓋。觀察耳后切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。指導患者避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻，以防外耳道壓力增高導致出血或紗條脫出。術后第1天，患者耳后切口敷料干燥，無滲血、滲液，外耳道無明顯出血。3.疼痛護理：術后患者出現(xiàn)右耳及耳后輕微疼痛，NRS疼痛評分為3分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，同時指導患者聽輕音樂、與家屬聊天等分散注意力的方法。用藥后30分鐘評估疼痛程度，降至2分，患者表示疼痛可耐受。術后第2天，疼痛評分降至1分，停用止痛藥。4.飲食護理：術后6小時患者無惡心嘔吐，給予少量溫涼流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食（如粥、爛面條），術后第2天改為軟食，術后第3天恢復普通飲食。指導患者進食清淡、易消化、富含蛋白質及維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物及堅硬食物，戒煙戒酒。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合。5.并發(fā)癥觀察與護理：（1）面神經(jīng)損傷觀察：術后密切觀察患者面神經(jīng)功能，每日評估額紋、閉眼、鼻唇溝、鼓腮、示齒等情況。術后第1天，患者額紋對稱，閉眼有力，鼻唇溝對稱，鼓腮無漏氣，示齒正常，面神經(jīng)功能分級為Ⅰ級，未發(fā)生面神經(jīng)損傷。（2）顱內(nèi)感染觀察：監(jiān)測患者體溫變化，觀察有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、頸項強直等顱內(nèi)感染跡象。術后患者體溫波動在36.8-37.3℃，無頭痛、頭暈等不適，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例正常，未發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）外耳道狹窄觀察：術后保持外耳道通暢，避免外耳道皮膚粘連。遵醫(yī)囑于術后7天取出外耳道碘仿紗條，取出后行耳內(nèi)鏡檢查，見外耳道皮膚完整，無明顯充血、水腫，外耳道腔形態(tài)正常，無狹窄趨勢。（4）鼓膜穿孔觀察：術后定期行耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜情況。術后第7天取出紗條后，見鼓膜完整，標志清晰，無穿孔。6.聽力護理：術后第7天取出外耳道紗條后，為患者進行純音測聽復查，右耳氣導聽閾平均為30dBHL，骨導聽閾平均為20dBHL，氣骨導差縮小至10dBHL，聽力較術前明顯改善。指導患者術后1個月內(nèi)避免噪音刺激，不要用力掏耳，避免耳道進水，以防影響聽力恢復。7.用藥護理：術后遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預防感染，連續(xù)使用5天；給予維生素B1片10mg、維生素B12片0.5mg，每日3次口服，營養(yǎng)神經(jīng)，促進面神經(jīng)功能恢復。指導患者按時服藥，觀察藥物不良反應，患者用藥期間無皮疹、胃腸道不適等不良反應。（三）出院指導與隨訪1.出院指導：患者于2025年9月25日出院，出院時右耳無流膿，耳后切口愈合良好，聽力明顯改善。責任護士向患者及家屬進行詳細出院指導：（1）外耳道護理：出院后1個月內(nèi)避免外耳道進水，洗澡、洗頭時用干棉球堵塞耳道口，取出棉球時動作輕柔。不要自行掏耳，避免外耳道皮膚損傷。（2）飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白質及維生素的食物，促進身體恢復。（3）休息與活動：保證充足睡眠，避免過度勞累，術后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻。（4）用藥指導：出院后繼續(xù)口服維生素B1、維生素B12片1周，每日3次，劑量同前。若出現(xiàn)耳痛、流膿、聽力下降等不適，及時就醫(yī)。（5）復查指導：出院后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院耳鼻喉科復查，復查項目包括耳內(nèi)鏡檢查、純音測聽等，觀察外耳道恢復情況及聽力變化。2.隨訪：出院后1周電hua隨訪，患者訴右耳無不適，外耳道干燥，聽力良好。出院后1個月門診復查，耳內(nèi)鏡檢查示右外耳道通暢，皮膚光滑，無充血、水腫，鼓膜完整，標志清晰；純音測聽示右耳氣導聽閾平均為25dBHL，骨導聽閾平均為20dBHL，聽力恢復正常。出院后3個月、6個月復查，患者外耳道及鼓膜情況穩(wěn)定，聽力維持正常，無疾病復發(fā)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前*局部護理到位：術前采用3%過氧化氫溶液沖洗外耳道聯(lián)合氧氟沙星滴耳液滴耳的方法，有效清除了外耳道膿性分泌物及部分松動的膽脂瘤樣物質，控制了*局部感染，減輕了炎癥反應，為手術創(chuàng)造了良好條件，術后患者恢復順利。2.心理護理針對性強：針對患者因擔心手術效果及預后產(chǎn)生的焦慮情緒，責任護士通過詳細介紹疾病知識、手術過程及成功案例，給予心理支持與安慰，同時鼓勵家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥觀察細致：術后密切觀察患者面神經(jīng)功能、體溫、頭痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象，采取相應預防措施，患者未發(fā)生面神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，確保了患者的手術安全及術后恢復。4.出院指導全面具體：出院時為患者及家屬提供了詳細的外耳道護理、飲食、休息、用藥及復查指導，并通過電hua隨訪及門診復查，及時了解患者術后恢復情況，給予必要的指導與幫助，提高了患者的自我護理能力，預防了疾病復發(fā)。（二）護理不足1.術前健康教育深度不夠：雖然向患者介紹了疾病相關知識，但在術前對患者手術配合要點（如術中體位配合、術后咳嗽打噴嚏的正確方法等）的指導不夠詳細，導致患者術前對手術配合存在一定的疑惑，增加了術前焦慮情緒。2.術后疼痛評估不夠及時：術后雖然遵醫(yī)囑給予了止痛藥，但在疼痛評估