經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“腹痛伴腹脹3天，加重1天”于2025年5月12日急診入院。患者既往有乙肝肝硬化病史8年，規(guī)律服用恩替ka韋抗病毒治療，肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、黑便。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1天前腹痛加劇，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性脹痛，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，量約200ml，不含咖啡樣物及膽汁。遂至我院急診就診，急診查腹部CT示：門靜脈主干及左右支血栓形成，伴肝臟灌注異常，腹腔少量積液。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹壓痛，以上腹部為著，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素23.5μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.1。凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.2秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶時(shí)間42.5秒，纖維蛋白原1.8g/L，D-二聚體3.2mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白2.5ng/ml，癌胚抗原1.8ng/ml，糖類抗原19-912U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝臟形態(tài)欠規(guī)則，表面凹凸不平，肝裂增寬，提示肝硬化改變；門靜脈主干及左右支內(nèi)可見低密度充盈缺損，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，考慮血栓形成；肝內(nèi)多發(fā)斑片狀低密度影，考慮灌注異常；腹腔內(nèi)可見少量液體密度影。腹部超聲：門靜脈主干內(nèi)徑1.3-，內(nèi)可見實(shí)性回聲充填，彩色血流信號(hào)消失，提示門靜脈主干血栓形成；脾大，肋間厚約4.5-；腹腔內(nèi)可見深約2.0-液性暗區(qū)。（五）病情評(píng)估與護(hù)理問題結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.門靜脈血栓形成（急性）；2.乙肝肝硬化（失代償期）；3.高血壓2級(jí)（很高危組）。通過對(duì)患者的全面評(píng)估，提出以下護(hù)理問題：1.急性疼痛：與門靜脈血栓導(dǎo)致的腹部脹痛有關(guān)；2.腹脹：與門靜脈高壓、腹腔積液有關(guān)；3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)；4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與溶栓治療、凝血功能異常有關(guān)；5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)；6.知識(shí)缺乏：缺乏經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛、腹脹癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，0-10分）。2.患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療與護(hù)理。3.患者溶栓治療期間無出血并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生出血后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。4.患者住院期間無感染發(fā)生。5.患者及家屬掌握經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛與腹脹護(hù)理：密切觀察患者腹痛、腹脹的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分并記錄；遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、肛管排氣，減輕腹脹；指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，向其詳細(xì)講解疾病的病因、發(fā)展、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。3.出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無牙齦出血、鼻出血，有無嘔血、黑便、血尿等；監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)變化，每6小時(shí)復(fù)查一次凝血酶原時(shí)間、INR、活化部分凝血活酶時(shí)間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整溶栓藥物劑量；告知患者避免劇烈活動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏，防止外傷，避免使用尖銳物品，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。4.感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作；觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。5.知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，向患者及家屬介紹經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥等相關(guān)知識(shí)，提高患者自我護(hù)理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者入院后給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。密切觀察患者腹痛、腹脹癥狀變化，患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予禁食水、胃腸減壓，引出胃液約300ml，腹脹癥狀略有緩解。給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。2.術(shù)前檢查與準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。術(shù)前一日告知患者手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)。術(shù)前備皮，范圍為雙側(cè)腹gu溝區(qū)及會(huì)陰部，清潔皮膚，預(yù)防感染。術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌。3.心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，焦慮評(píng)分（SAS）為65分。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)介紹經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，告知患者手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)操作，降低其對(duì)手術(shù)的恐懼。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，術(shù)前SAS評(píng)分為45分。（二）術(shù)中護(hù)理1.患者準(zhǔn)備：患者于2025年5月14日在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)。術(shù)前將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA室，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)消毒、鋪巾，配合*局部麻醉。2.術(shù)中配合：醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)gu靜脈，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘插入5F豬尾導(dǎo)管至下腔靜脈，行門靜脈造影，明確門靜脈血栓位置、范圍。造影顯示門靜脈主干及左支可見大量血栓，右x分通暢。隨后將導(dǎo)管超選至門靜脈血栓處，置入溶栓導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后，連接微量泵持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，初始劑量為25萬U/h。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者血壓維持在125-135/75-85mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%。觀察患者有無腹痛加劇、惡心、嘔吐等不適，有無穿刺部位出血、血腫形成。術(shù)中患者無明顯不適，手術(shù)過程順利，歷時(shí)約120分鐘。（三）術(shù)后護(hù)理1.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后患者返回病房，協(xié)助其平臥，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，避免彎曲，防止溶栓導(dǎo)管移位或脫落。告知患者床上可進(jìn)行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。24小時(shí)后根據(jù)患者情況，協(xié)助其床上坐起，逐漸下床活動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，避免劇烈活動(dòng)。2.病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次。密切觀察患者腹痛、腹脹癥狀變化，術(shù)后患者疼痛評(píng)分降至2分，腹脹明顯緩解，胃腸減壓引流量逐漸減少，術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色，有無黃疸加重。監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能、血常規(guī)變化，術(shù)后每6小時(shí)復(fù)查一次凝血功能，根據(jù)INR調(diào)整尿激酶劑量，維持INR在1.5-2.0之間。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，血小板計(jì)數(shù)78×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.5秒，INR1.4，活化部分凝血活酶時(shí)間45.2秒；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素20.1μmol/L，白蛋白31g/L。3.溶栓導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定溶栓導(dǎo)管，標(biāo)明導(dǎo)管名稱、置入日期、長度，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、脫落。保持導(dǎo)管通暢，每4小時(shí)用生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管一次，避免導(dǎo)管堵塞。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，更換導(dǎo)管敷料，每日一次，觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位有滲血，及時(shí)更換敷料，加壓包扎。術(shù)后第5天，經(jīng)造影證實(shí)門靜脈血栓大部分溶解，拔除溶栓導(dǎo)管，拔除后*局部壓迫止血30分鐘，用沙袋壓迫6小時(shí)，觀察穿刺部位有無出血。4.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，嚴(yán)格控制泵入速度，確保藥物劑量準(zhǔn)確。觀察藥物不良反應(yīng)，如出血、過敏等。同時(shí)給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時(shí)一次，預(yù)防血栓再形成。口服恩替ka韋抗病毒治療，硝苯地平緩釋片控制血壓，還原型谷胱甘肽保肝治療。告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，督促患者按時(shí)服藥。5.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，無不適再過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，最后過渡到軟食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣、油膩、生冷食物，少量多餐，避免暴飲暴食。術(shù)后第3天患者肛門排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，術(shù)后第5天過渡到半流質(zhì)飲食。6.并發(fā)癥護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血、鼻出血，嘔血、黑便、血尿等。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)牙齦少量出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將尿激酶劑量調(diào)整為20萬U/h，復(fù)查凝血功能：INR1.6，之后牙齦出血癥狀緩解。（2）感染：術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，術(shù)后前3天患者體溫波動(dòng)在36.8-37.2℃之間，無發(fā)熱。保持穿刺部位清潔干燥，術(shù)后第4天更換敷料時(shí)，穿刺部位無紅腫、滲液。（3）血栓再形成：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，監(jiān)測(cè)下肢靜脈超聲，術(shù)后第5天復(fù)查下肢靜脈超聲未見血栓形成。7.心理護(hù)理與健康宣教：術(shù)后繼續(xù)與患者及家屬溝通，告知患者手術(shù)效果，鼓勵(lì)患者積極配合術(shù)后治療與護(hù)理。向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)、按時(shí)服藥。告知患者定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，如肝功能、凝血功能、腹部超聲等，以便及時(shí)了解病情變化?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，積極配合治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后及術(shù)后，密切觀察腹痛、腹脹癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭取了時(shí)間。例如，術(shù)后患者出現(xiàn)牙齦出血，及時(shí)調(diào)整溶栓藥物劑量，避免了出血并發(fā)癥的加重。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者術(shù)前的焦慮情緒，采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，通過講解疾病知識(shí)、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度。3.溶栓導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵守溶栓導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程，妥善固定導(dǎo)管，按時(shí)沖管，保持導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法、飲食的具體搭配等方面講解不夠詳細(xì)，患者及家屬在執(zhí)行過程中存在一定的困惑。2.對(duì)患者潛在并發(fā)癥的預(yù)見性不足：在術(shù)后護(hù)理過程中，雖然密切觀察了出血、感染等并發(fā)癥，但對(duì)患者可能出現(xiàn)的肝性腦病等并發(fā)癥的觀察不夠細(xì)致，缺乏相應(yīng)的預(yù)防措施。3.護(hù)患溝通的主動(dòng)性有待提高：在護(hù)理過程中，雖然與患者及家屬進(jìn)行了溝通，但溝通的主動(dòng)性不夠，有時(shí)未能及時(shí)了解患者的內(nèi)心感受和需求。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)導(dǎo)管門靜脈溶栓術(shù)患者的健康宣教內(nèi)容，制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，包括術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體步驟、飲食的具體食譜、藥物的注意事項(xiàng)等，采用口頭講解、演示、發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊(cè)等多種方式進(jìn)行宣教，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?。2.提