大腦鐮腦膜病損切除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，56歲，農(nóng)民，因“間斷頭痛3月余，加重伴惡心1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，無(wú)吸煙飲酒史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，以雙側(cè)額部為主，呈間斷性發(fā)作，每次持續(xù)約1-2小時(shí)，休息后可緩解，未予重視。1周前頭痛癥狀明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)視力模糊、肢體抽搐及意識(shí)障礙。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示：大腦鐮前部可見(jiàn)一類圓形高密度影，大小約2.5-×3.0-，邊界尚清，周圍腦組織輕度水腫。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“大腦鐮腦膜病損”收入神經(jīng)外科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神食欲稍差，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中。頸軟，無(wú)抵抗。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱引出，病理征未引出。感覺(jué)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。KPS評(píng)分80分。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月5日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：大腦鐮前部見(jiàn)類圓形高密度影，大小約2.5-×3.0-，CT值約45Hu，邊界尚清，周圍腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)片狀低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。2.頭顱MRI+增強(qiáng)（2025年3月8日，我院）：大腦鐮前部可見(jiàn)一不規(guī)則形異常信號(hào)影，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈等高信號(hào)，大小約2.6-×3.2-×2.8-，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)“腦膜尾征”，周圍腦組織水腫明顯，鄰近腦溝、腦回受壓變淺。腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。傳染病四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。4.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，文化程度較低，對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)為焦慮、緊張情緒，夜間睡眠差。家屬對(duì)患者關(guān)心程度高，但同樣對(duì)疾病及手術(shù)缺乏了解，希望得到詳細(xì)的病情解釋及護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者順利完成大腦鐮腦膜病損切除術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)良好，無(wú)顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者疼痛得到有效緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，睡眠質(zhì)量提高；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，焦慮情緒減輕，積極配合治療與護(hù)理，順利康復(fù)出院。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者焦慮評(píng)分降至5分以下（采用焦慮自評(píng)xSAS）；患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作完善，無(wú)手術(shù)禁忌癥。2.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：生命體征平穩(wěn)，體溫≤38℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-22次/分，血壓120-140/80-90mmHg；意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分；傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液；引流管通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)符合術(shù)后正常范圍。3.術(shù)后3-7天：患者頭痛、惡心等癥狀明顯緩解或消失；無(wú)顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者可自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入充足；患者可在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，肢體活動(dòng)功能正常。4.出院前：患者傷口愈合良好，已拆線；患者及家屬能正確復(fù)述術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、用藥、復(fù)查等；患者焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分≤40分；患者KPS評(píng)分提升至90分以上。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，采用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解大腦鐮腦膜病損的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹科室同類手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者及家屬的信心。同時(shí)，耐心傾聽(tīng)患者的顧慮，給予心理支持與安慰，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式緩解焦慮情緒。每日評(píng)估患者焦慮程度，直至SAS評(píng)分降至5分以下。家屬方面，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程，減輕患者的孤獨(dú)感。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善檢查：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片、頭顱MRI+增強(qiáng)等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)，并協(xié)助醫(yī)生評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行頭部備皮，范圍為全頭部，備皮過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷頭皮，備皮后協(xié)助患者清潔頭部皮膚，更換干凈病號(hào)服。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予開(kāi)塞露40ml納肛，促進(jìn)排便，避免術(shù)后腹脹及排便困難。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠；給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氧氣裝置、引流袋等物品，確保設(shè)備性能良好。（6）體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后臥位訓(xùn)練，如抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，同時(shí)訓(xùn)練患者在床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后將患者安置于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，病情平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。密切觀察患者體溫變化，若體溫超過(guò)38℃，及時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物。監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致顱內(nèi)出血，或血壓過(guò)低影響腦灌注。若出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)、脈搏呼吸改變等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.意識(shí)與瞳孔觀察意識(shí)狀態(tài)是反映顱內(nèi)病情變化的重要指標(biāo)，術(shù)后密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分法每小時(shí)評(píng)估1次，記錄患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及肢體活動(dòng)情況。同時(shí)觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射，每30分鐘-1小時(shí)觀察1次，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失、意識(shí)障礙加重等情況，提示可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫等并發(fā)癥，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。3.傷口護(hù)理觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口滲血情況，若滲血較多，及時(shí)更換敷料，并加壓包扎。告知患者避免搔抓傷口，避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。術(shù)后3天換藥1次，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、壓痛等感染跡象。本患者術(shù)后傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液，傷口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。4.引流管護(hù)理患者術(shù)后留置頭部引流管1根，用于引流顱內(nèi)積血及腦脊液。護(hù)理過(guò)程中注意以下幾點(diǎn)：（1）固定穩(wěn)妥：將引流管固定于床頭，高度適宜，避免過(guò)高或過(guò)低，引流袋低于側(cè)腦室水平10-15-，以維持正常的顱內(nèi)壓。（2）保持通暢：避免引流管扭曲、受壓、折疊，定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞。（3）觀察引流液：密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量逐漸減少，顏色逐漸變淡。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)引流液量，若引流液量突然增多或減少，顏色異常（如鮮紅色、乳白色等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）嚴(yán)格無(wú)菌操作：更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴無(wú)菌手套，消毒引流管接口處，防止感染。（5）拔管護(hù)理：術(shù)后48-72小時(shí)，若引流液量明顯減少，顏色變淡，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可拔除引流管。拔管后觀察傷口有無(wú)滲液，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)。本患者術(shù)后引流液量第一天約80ml，第二天約30ml，第三天約10ml，于術(shù)后72小時(shí)順利拔除引流管。5.體位護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頭部劇烈晃動(dòng)，防止顱內(nèi)出血。翻身時(shí)注意保護(hù)引流管，避免引流管扭曲、脫落。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)。密切觀察患者有無(wú)頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙加重、瞳孔異常、血壓升高等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，行頭顱CT檢查，明確診斷后及時(shí)處理。護(hù)理過(guò)程中避免患者劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，防止顱內(nèi)壓驟升導(dǎo)致出血。（2）腦水腫：術(shù)后腦水腫多發(fā)生于術(shù)后3-7天，高峰期為術(shù)后48-72小時(shí)。觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙等癥狀，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次，以減輕腦水腫。用藥過(guò)程中注意觀察患者的尿量及腎功能情況，避免甘露醇腎病的發(fā)生。同時(shí)控制液體入量，每日液體入量控制在1500-2000ml，避免加重腦水腫。（3）感染：術(shù)后感染包括傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染等。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，保持傷口敷料清潔干燥，定時(shí)更換引流袋。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，及時(shí)行腦脊液檢查及血常規(guī)檢查，明確是否存在感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（4）癲癇：大腦鐮腦膜病損可能影響腦電活動(dòng)，術(shù)后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者有無(wú)肢體抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫等癲癇發(fā)作癥狀。遵醫(yī)囑術(shù)前3天及術(shù)后7天給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，每日2次，預(yù)防癲癇發(fā)作。若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈注射，并記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作形式等。（5）尿潴留與便秘：術(shù)后患者因臥床、麻醉等因素，易發(fā)生尿潴留與便秘。護(hù)理過(guò)程中鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，若出現(xiàn)尿潴留，及時(shí)給予導(dǎo)尿。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。若患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液口服或開(kāi)塞露納肛。7.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后患者機(jī)體消耗較大，需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持以促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后6小時(shí)禁食禁飲，6小時(shí)后若患者無(wú)惡心嘔吐，可給予少量溫開(kāi)水，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后至普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，若患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。8.康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。術(shù)后第一天，協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸四肢、按摩肌肉等，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，如抬臂、抬腿等，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后第三天，若患者病情平穩(wěn)，可協(xié)助患者坐起、床邊站立，逐漸過(guò)渡到行走?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)，避免過(guò)度勞累，循序漸進(jìn)。9.心理護(hù)理術(shù)后患者可能因傷口疼痛、擔(dān)心病情恢復(fù)等因素再次出現(xiàn)焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)與患者溝通交流，了解患者的需求與顧慮，給予心理支持與安慰。向患者講解術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程及注意事項(xiàng)，告知患者目前病情恢復(fù)良好，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者克服術(shù)后困難。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評(píng)分由術(shù)前的65分降至術(shù)后的35分。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，采用多種溝通方式，結(jié)合成功案例進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有效降低了患者的焦慮評(píng)分，提高了患者及家屬的配合度。2.術(shù)后病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及引流液情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生的診斷與治療提供了及時(shí)的依據(jù)，確?；颊咝g(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的預(yù)防措施，并嚴(yán)格落實(shí)，患者術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。4.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，有效促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)估不夠及時(shí)：術(shù)后患者出現(xiàn)傷口疼痛時(shí)，未能在第一時(shí)間準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度，導(dǎo)致止痛藥物使用稍顯延遲。2.對(duì)患者及家屬的健康宣教深度不足：雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，但在康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)、飲食的具體搭配等方面講解不夠深入，導(dǎo)致患者及家屬在執(zhí)行過(guò)程中存在一定的困惑。3.術(shù)后早期患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)不夠：術(shù)后患者因疼痛、監(jiān)護(hù)儀噪音等因素影響睡眠質(zhì)量，未能及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，影響了患者的休息與恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛評(píng)估與管理：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練等，減輕疼痛。2.深化健康宣教內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，