二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，65歲，因“活動后胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1月前上述癥狀加重，日?；顒蛹锤忻黠@不適，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，為求進一步治療來我院就診，門診以“二尖瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全”收入心血管外科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近1月下降約3kg。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片30mgqd”降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-11mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋?子1女，均體健。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“糖尿病腎病”，兄弟姐妹無類似疾病史。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，搏動范圍約2.5-×2.5-，心前區(qū)未觸及震顫。心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，P?亢進。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率88次/分，電軸左偏，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?、V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（入院次日）：左房前后徑48mm（正常范圍27-38mm），左室舒張末期內(nèi)徑56mm（正常范圍35-55mm），左室收縮末期內(nèi)徑38mm，射血分數(shù)（EF）52%（正常范圍50%-70%），縮短分數(shù)（FS）28%（正常范圍25%-45%）。二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積1.0-2（正常范圍4-6-2），呈重度狹窄；瓣葉活動受限，閉合欠佳，彩色多普勒示收縮期重度反流信號。主動脈瓣輕度鈣化，瓣口流速正常，少量反流。三尖瓣少量反流，估測肺動脈收縮壓55mmHg（正常范圍＜30mmHg）。結(jié)論：二尖瓣重度狹窄伴重度關(guān)閉不全，左房、左室擴大，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能輕度降低。3.實驗室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常范圍50%-70%），紅細胞計數(shù)3.8×1012/L（正常范圍3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常范圍115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常范圍125-350×10?/L）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常范圍7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常范圍13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（正常范圍3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（正常范圍0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常范圍40-55g/L），肌酐85μmol/L（正常范圍44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常范圍150-416μmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.2%（正常范圍4%-6%），鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.3mmol/L），鈉135mmol/L（正常范圍137-147mmol/L），氯98mmol/L（正常范圍99-110mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常范圍11-14秒），國際標準化比值（INR）1.05（正常范圍0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（正常范圍25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常范圍2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常范圍＜0.5mg/L）。BNP（腦鈉肽）1250pg/mL（正常范圍＜100pg/mL）。4.胸部X線片（入院當(dāng)日）：心影增大，呈“梨形心”改變，左房、左室增大明顯，肺門影濃，肺紋理增多、增粗，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。肋膈角清晰，膈肌無抬高。5.其他檢查：血氣分析（未吸氧狀態(tài)）：pH7.42（正常范圍7.35-7.45），PaO?82mmHg（正常范圍80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常范圍35-45mmHg），HCO??24mmol/L（正常范圍22-27mmol/L），BE-0.5mmol/L（正常范圍-3-3mmol/L）。下肢血管超聲：雙側(cè)gu靜脈、腘靜脈血流通暢，未見血栓形成。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.心臟瓣膜?。ǘ獍曛囟泉M窄伴重度關(guān)閉不全）；2.肺動脈高壓（中度）；3.心功能不全（心功能Ⅲ級NYHA分級）；4.高血壓病2級（很高危組）；5.2型糖尿病?；颊叽嬖诘闹饕o理問題包括：氣體交換受損與肺淤血、心力衰竭有關(guān)；體液過多與心功能不全導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)；活動無耐力與心輸出量減少、氧供不足有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)；焦慮與對手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)；知識缺乏與對疾病及手術(shù)相關(guān)知識不了解有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、急性左心衰竭、術(shù)后出血、瓣膜功能異常等。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.生理目標：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，PaO?維持在90mmHg以上；雙下肢水腫消退；活動耐力逐漸提高，能耐受日常輕微活動；營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)正常；術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，各項生命體征及實驗室指標穩(wěn)定。2.心理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。3.社會目標：患者及家屬掌握疾病康復(fù)相關(guān)知識，能正確進行自我護理，出院后能順利回歸家庭與社會。（二）護理計劃1.術(shù)前護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、呼吸困難程度、肺部啰音變化及雙下肢水腫情況，記錄24小時出入量，定期復(fù)查BNP、電解質(zhì)、血糖等指標；（2）改善心功能：遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管藥物治療，如地高辛片0.125mgqd口服，呋塞米片20mgbid口服，螺內(nèi)酯片20mgqd口服，硝酸異山梨酯片10mgtid口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（3）呼吸道護理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，給予氧氣吸入（2-3L/min），必要時行霧化吸入；（4）飲食護理：給予低鹽（＜3g/d）、低脂、低糖、高蛋白、易消化飲食，少量多餐，避免過飽；（5）心理護理：與患者及家屬溝通，講解疾病知識、手術(shù)必要性及術(shù)后護理要點，緩解其焦慮情緒；（6）術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，備皮、備血，腸道準備，術(shù)前禁食禁水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，指導(dǎo)患者進行術(shù)后床上活動訓(xùn)練（如翻身、踝泵運動）。2.術(shù)后護理計劃：（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回ICU，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄一次；（2）呼吸道護理：保持呼吸道通暢，及時吸痰，給予呼吸機輔助通氣，根據(jù)病情調(diào)整呼吸參數(shù)，逐步脫機拔管，拔管后加強肺部物理治療；（3）循環(huán)系統(tǒng)護理：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓，觀察皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)情況，記錄24小時出入量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（4）切口與引流管護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥；妥善固定縱隔引流管、心包引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，定時擠壓引流管，保持通暢，根據(jù)引流情況決定拔管時間；（5）疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察止痛效果；（6）飲食護理：術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣后），逐步從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食；（7）活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐步進行活動，從床上翻身、坐起、床邊站立到行走；（8）并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察有無感染、心律失常、出血、急性左心衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理；（9）用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如華法林）、抗生素、降糖藥、降壓藥等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期監(jiān)測凝血功能（INR維持在2.0-3.0）、血糖、血壓等指標。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)患者入院后，安置在心血管外科普通病房，給予半臥位休息，床頭抬高30°-45°，以減輕呼吸困難。持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%以上。遵醫(yī)囑給予地高辛片0.125mgqd口服，服藥前監(jiān)測心率，若心率＜60次/分，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥；呋塞米片20mgbid口服，螺內(nèi)酯片20mgqd口服，用藥后觀察患者尿量變化及雙下肢水腫消退情況，記錄24小時出入量，入院第3天患者尿量較前增多，24小時尿量約1800mL，雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下。硝酸異山梨酯片10mgtid口服，觀察患者胸悶、氣促癥狀有無緩解，用藥后患者訴活動后胸悶癥狀較前減輕。呼吸道護理方面，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，方法為：深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予生理鹽水霧化吸入2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。入院第2天患者咳出少量白色泡沫痰，雙肺底濕性啰音較入院時減少。飲食護理上，向患者及家屬講解低鹽、低脂、低糖飲食的重要性，制定飲食計劃，如早餐給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予米飯、清蒸魚、炒時蔬；晚餐給予面條、瘦肉末、豆腐等。每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制食品、油炸食品及甜食?；颊呤秤^前略有改善，每日進食量約為往日的80%。心理護理過程中，患者因?qū)κ中g(shù)風(fēng)險及預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠差。責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細講解二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)的手術(shù)方法、成功率及術(shù)后康復(fù)過程，介紹科室同類手術(shù)成功案例，并請術(shù)后康復(fù)良好的患者與其交流經(jīng)驗。同時，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量有所改善。術(shù)前準備階段，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心臟超聲、胸部X線片、血常規(guī)、凝血功能等。術(shù)前1天進行備皮（范圍為胸部、雙側(cè)腋下、腹gu溝區(qū)），備血400mL，給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服進行腸道準備。術(shù)前晚8時禁食，12時禁水。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。指導(dǎo)患者進行術(shù)后床上翻身、踝泵運動訓(xùn)練，教會患者使用便器。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.術(shù)后ICU護理：患者于入院第7天在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約300mL，輸紅細胞懸液200mL，血漿200mL。術(shù)后返回ICU，持續(xù)呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，呼吸頻率12次/分，潮氣量500mL，吸入氧濃度40%，PEEP5-H?O。持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫、CVP等指標。術(shù)后1小時內(nèi)，患者心率95次/分，心律齊，血壓125/75mmHg，呼吸12次/分，血氧飽和度98%，CVP8-H?O，體溫36.2℃。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，意識未清醒。呼吸道管理：每2小時給予吸痰一次，吸痰前給予純氧吸入2分鐘，吸痰時間不超過15秒，嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后6小時患者意識清醒，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，逐漸降低吸入氧濃度至35%。術(shù)后12小時，患者自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，血氧飽和度99%，遵醫(yī)囑脫機拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入2次/日，術(shù)后24小時患者咳出少量淡黃色痰液，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)護理：監(jiān)測CVP維持在6-10-H?O，動脈血壓維持在120-130/70-80mmHg。遵醫(yī)囑給予多巴胺4μg/（kg·min）靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定，術(shù)后24小時逐漸減量至停用。記錄24小時出入量，術(shù)后第一個24小時尿量約2500mL，輸入液體量約1800mL。監(jiān)測電解質(zhì)，術(shù)后6小時復(fù)查血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀10mL加入500mL生理鹽水中靜脈滴注，術(shù)后12小時復(fù)查血鉀3.8mmol/L。觀察皮膚溫度、顏色，患者四肢溫暖，皮膚紅潤，末梢循環(huán)良好。切口與引流管護理：手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液?？v隔引流管、心包引流管妥善固定，標識清晰，定時擠壓引流管，保持通暢。術(shù)后1小時內(nèi)引流液為鮮紅色，量約100mL，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。術(shù)后6小時引流液量約50mL，術(shù)后12小時引流液量約20mL，術(shù)后24小時引流液量約10mL，遵醫(yī)囑拔除縱隔引流管、心包引流管。疼痛護理：患者術(shù)后訴切口疼痛，疼痛評分4分（NRS評分法），遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。之后每4小時評估患者疼痛程度，必要時給予止痛藥物，患者疼痛控制良好。2.術(shù)后普通病房護理：術(shù)后第3天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓130/80mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度97%。飲食護理：術(shù)后第2天患者肛門排氣，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，無不適反應(yīng)。術(shù)后第3天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹，術(shù)后第5天過渡到軟食，如面條、魚肉泥，術(shù)后1周過渡到普通飲食。給予高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果，患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進食量恢復(fù)至術(shù)前水平?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者在床上進行翻身、坐起訓(xùn)練，每次坐起時間5-10分鐘，每日3-4次。術(shù)后第4天，協(xié)助患者床邊站立，每次站立時間5分鐘，每日2-3次。術(shù)后第5天，指導(dǎo)患者在病房內(nèi)行走，每次行走距離10-20米，每日2次。術(shù)后1周，患者可在病房內(nèi)自由行走，活動耐力明顯提高。用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予華法林鈉片2.5mgqd口服抗凝治療，告知患者及家屬抗凝治療的重要性及注意事項，定期監(jiān)測凝血功能。術(shù)后第3天復(fù)查INR1.5，術(shù)后第5天復(fù)查INR2.0，術(shù)后1周復(fù)查INR2.3，均在目標范圍（2.0-3.0）內(nèi)。繼續(xù)給予纈沙坦膠囊80mgqd口服降壓，二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯(lián)合格列齊特緩釋片30mgqd降糖治療，監(jiān)測血壓、血糖穩(wěn)定，血壓維持在125-135/75-85mmHg，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在8-9mmol/L。并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察有無感染跡象，如體溫、血常規(guī)變化，術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)正常，未發(fā)生感染。監(jiān)測心電圖，術(shù)后未出現(xiàn)心律失常。觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點、牙齦出血、嘔血、黑便等，患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀。術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲：人工二尖瓣功能良好，未見明顯反流，左房前后徑42mm，左室舒張末期內(nèi)徑52mm，EF55%，肺動脈收縮壓40mmHg，較術(shù)前明顯改善。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前心功能改善護理到位：通過合理使用強心、利尿、擴血管藥物，密切監(jiān)測患者病情變化，及時調(diào)整護理措施，患者術(shù)前心功能得到有效改善，為手術(shù)順利進行奠定了良好基礎(chǔ)?；颊呷朐簳rBNP1250pg/mL，術(shù)前降至800pg/mL，雙下肢水腫明顯減輕，胸悶、氣促癥狀緩解。2.術(shù)后呼吸道管理有效：術(shù)后嚴格執(zhí)行呼吸道護理措施，及時吸痰，給予霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，患者術(shù)后12小時順利脫機拔管，未發(fā)生肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥。3.抗凝治療護理規(guī)范：術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑給予華法林抗凝治療，定期監(jiān)測INR，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整藥物劑量，確保INR維持在目標范圍，患者未發(fā)生出血或血栓形成等抗凝相關(guān)并發(fā)癥。4.心理護理針對性強：針對患者術(shù)前焦慮情緒，采取多種溝通方式，結(jié)合成功案例分享、家屬支持等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.術(shù)前營養(yǎng)指導(dǎo)不夠細致：雖然給予了患者飲食護理指導(dǎo)，但在具體食物的選擇和攝入量方面指導(dǎo)不夠細致，患者術(shù)前白蛋白水平仍低于正常范圍（38g/L），未能達到最佳的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)。2.術(shù)后活動指導(dǎo)進度略顯保守：術(shù)后活動指導(dǎo)過程中，出于對患者病情的謹慎考慮，活動進度安排略顯保守，患者術(shù)后第5天才開始在病房內(nèi)行走，較常規(guī)活動計劃稍慢，可能在一定程度上影響了患者的康復(fù)進程。3.患者及家屬出院康復(fù)知識掌握不夠全面：在出院指導(dǎo)過程中，雖然向患者及家屬講解了康復(fù)相關(guān)知識，但通過出院前評估發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對術(shù)后抗凝藥物的