護(hù)理病史采集標(biāo)準(zhǔn)一、概述

護(hù)理病史采集是護(hù)理工作中至關(guān)重要的一環(huán)，直接影響護(hù)理質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性和治療效果。標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集能夠確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和一致性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。本指南旨在規(guī)范護(hù)理病史采集流程，提高護(hù)理服務(wù)水平。

二、病史采集原則

（一）尊重患者隱私

1.采集過(guò)程中確保患者隱私不被泄露。

2.在安靜、私密的環(huán)境中進(jìn)行訪談。

3.獲取患者或家屬的知情同意。

（二）以患者為中心

1.使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

2.關(guān)注患者的感受和需求，保持耐心和同理心。

3.根據(jù)患者情況調(diào)整采集順序和方式。

（三）客觀全面

1.采集內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。

2.記錄需準(zhǔn)確、詳細(xì)，避免主觀推斷。

3.對(duì)矛盾信息進(jìn)行核實(shí)。

三、病史采集內(nèi)容

（一）主訴

1.患者最痛苦或最明顯的癥狀。

2.采用患者原話記錄，簡(jiǎn)潔明了。

3.示例：如“突發(fā)胸痛2小時(shí)”。

（二）現(xiàn)病史

1.癥狀發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、性質(zhì)、程度等。

2.癥狀發(fā)展過(guò)程及伴隨癥狀。

3.已采取的應(yīng)對(duì)措施及效果。

4.分步驟采集：

(1)癥狀開(kāi)始時(shí)間（如“昨天下午3點(diǎn)”）。

(2)癥狀變化（如“逐漸加重”或“時(shí)好時(shí)壞”）。

(3)伴隨癥狀（如“伴發(fā)熱、咳嗽”）。

（三）既往史

1.患者既往疾病和治療情況。

2.包括慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?、手術(shù)史、過(guò)敏史等。

3.示例：如“患有高血壓5年，規(guī)律服藥”。

（四）個(gè)人史

1.出生地、居住地、生活習(xí)慣等。

2.職業(yè)、工作環(huán)境、吸煙飲酒史。

3.示例：如“長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，吸煙20年，每日1包”。

（五）家族史

1.直系親屬健康狀況及遺傳病史。

2.重點(diǎn)詢問(wèn)高血壓、糖尿病、腫瘤等遺傳性疾病。

3.示例：如“父親患有高血壓，母親無(wú)慢性病”。

四、采集方法與技巧

（一）準(zhǔn)備階段

1.熟悉采集表格或提綱。

2.準(zhǔn)備好記錄工具（如筆記本、電子設(shè)備）。

3.檢查患者身份信息。

（二）訪談技巧

1.先自我介紹，建立信任。

2.從主訴開(kāi)始，逐步深入。

3.遇到疑問(wèn)時(shí)重復(fù)問(wèn)題，確認(rèn)信息。

4.對(duì)敏感問(wèn)題（如吸煙）采用委婉方式詢問(wèn)。

（三）記錄要點(diǎn)

1.實(shí)時(shí)記錄，避免遺漏。

2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)需標(biāo)注解釋（如“ECG異?！睒?biāo)注為“心電圖異?！保?。

3.定期核對(duì)，確保無(wú)誤。

五、特殊情況處理

（一）意識(shí)障礙患者

1.采集病史需依賴家屬或陪護(hù)人員。

2.重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病過(guò)程及伴隨癥狀。

3.示例：如“患者突發(fā)意識(shí)喪失，家屬描述有抽搐”。

（二）語(yǔ)言障礙患者

1.使用非語(yǔ)言方式（如手勢(shì)、圖片）。

2.邀請(qǐng)翻譯人員協(xié)助。

3.示例：通過(guò)圖片詢問(wèn)“疼痛部位”。

（三）兒童患者

1.需家長(zhǎng)陪同，同時(shí)詢問(wèn)兒童情況。

2.使用簡(jiǎn)單語(yǔ)言，結(jié)合玩具引導(dǎo)。

3.示例：如“孩子說(shuō)‘肚子疼，不想吃飯’”。

六、質(zhì)量控制

（一）審核流程

1.采集結(jié)束后由另一位護(hù)士復(fù)核。

2.核對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、癥狀描述等關(guān)鍵信息。

3.示例：如“確認(rèn)患者自述‘疼痛持續(xù)3小時(shí)’與記錄一致”。

（二）培訓(xùn)與反饋

1.定期組織病史采集培訓(xùn)。

2.通過(guò)案例分析改進(jìn)采集技巧。

3.示例：每月開(kāi)展一次模擬采集演練。

本指南為護(hù)理病史采集的標(biāo)準(zhǔn)流程，具體操作需根據(jù)患者實(shí)際情況靈活調(diào)整。規(guī)范化的病史采集是提升護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持并持續(xù)優(yōu)化。

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**（接續(xù)原文）**

六、質(zhì)量控制

（一）審核流程

1.采集結(jié)束后，應(yīng)由另一位具備資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立審核，或由護(hù)士長(zhǎng)/帶教老師進(jìn)行抽查復(fù)核，確保信息采集的準(zhǔn)確性和完整性。審核人員需對(duì)照采集標(biāo)準(zhǔn)，檢查是否存在遺漏、錯(cuò)誤或矛盾之處。

2.核對(duì)關(guān)鍵信息點(diǎn)，包括但不限于：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）的準(zhǔn)確性；主訴的簡(jiǎn)潔性與代表性；現(xiàn)病史中時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、性質(zhì)、程度、演變過(guò)程、伴隨癥狀的描述是否清晰、具體；既往史中重要疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病、哮喘、手術(shù)史、外傷史、輸血史）、過(guò)敏史（藥物、食物等）、預(yù)防接種史、住院史等是否記錄齊全；個(gè)人史中吸煙（種類、數(shù)量、年限）、飲酒（種類、頻率、量）、職業(yè)、生活習(xí)慣（如作息、飲食特點(diǎn)）等是否詳盡；家族史中重點(diǎn)遺傳病、慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病、腫瘤）的分布情況是否明確。

3.示例：審核時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自述“疼痛從昨天開(kāi)始”，而現(xiàn)病史記錄中“發(fā)病時(shí)間不詳”，則需標(biāo)記為問(wèn)題，并要求采集者補(bǔ)充說(shuō)明具體時(shí)間點(diǎn)（如“昨天晚上8點(diǎn)左右開(kāi)始”）或患者能回憶起的其他相關(guān)時(shí)間線索（如“飯后開(kāi)始”）。

（二）培訓(xùn)與反饋

1.定期組織專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容可包括：病史采集的基本原則、溝通技巧、不同人群（如老年人、兒童、意識(shí)障礙者、語(yǔ)言障礙者）的采集策略、特定系統(tǒng)（如心血管、呼吸、消化系統(tǒng)）的病史要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀的鑒別要點(diǎn)、護(hù)理記錄規(guī)范等。培訓(xùn)可采用理論講解、案例分析、角色扮演、模擬采集等多種形式，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

2.通過(guò)案例分析改進(jìn)采集技巧：選取典型的病史采集成功或失敗的案例，組織討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提煉可推廣的好的做法，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。案例可來(lái)源于日常工作中遇到的挑戰(zhàn)或錯(cuò)誤。

3.建立反饋機(jī)制：鼓勵(lì)同事間互相觀察、點(diǎn)評(píng)病史采集過(guò)程，提出改進(jìn)建議。護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師應(yīng)定期對(duì)護(hù)士的病史采集工作進(jìn)行指導(dǎo)與反饋，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出不足，并提供針對(duì)性的改進(jìn)措施?？蓪⒉∈凡杉|(zhì)量納入績(jī)效考核的參考指標(biāo)之一，激勵(lì)護(hù)士重視此項(xiàng)工作。示例：每月開(kāi)展一次“病史采集技能比武”或“案例討論會(huì)”，評(píng)選優(yōu)秀采集實(shí)例。

七、特殊人群的病史采集注意事項(xiàng)

（一）老年人

1.認(rèn)知功能：注意評(píng)估患者的認(rèn)知狀況，對(duì)記憶力下降、理解力減弱的患者，采集時(shí)應(yīng)耐心、重復(fù)提問(wèn)，可借助家屬提供信息，重點(diǎn)詢問(wèn)近期發(fā)生的事件和癥狀。

2.多病共存：老年人常患有多種慢性病，需系統(tǒng)梳理各疾病的歷史、當(dāng)前用藥情況及相互作用。示例：詢問(wèn)“除了高血壓，還患有其他什么病？都在吃哪些藥？”

3.身體功能：關(guān)注老年人的視聽(tīng)覺(jué)功能，語(yǔ)速放慢，語(yǔ)言清晰，必要時(shí)使用書寫或手勢(shì)輔助。詢問(wèn)活動(dòng)能力、自理情況等。

4.社會(huì)支持：了解老年人的居住環(huán)境、社會(huì)交往、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持系統(tǒng)，這些信息有助于評(píng)估其生活質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)因素。

（二）兒童

1.依賴監(jiān)護(hù)人：主要信息來(lái)源于父母或監(jiān)護(hù)人，需同時(shí)詢問(wèn)兒童的主觀感受和監(jiān)護(hù)人的觀察。示例：“您家孩子什么時(shí)候開(kāi)始說(shuō)肚子疼的？”“疼的時(shí)候表現(xiàn)有什么不一樣嗎？”

2.癥狀描述：兒童用詞可能不準(zhǔn)確，需引導(dǎo)監(jiān)護(hù)人描述觀察到的具體行為、表情或體征（如“哭鬧、不愿意動(dòng)、發(fā)燒、嘔吐”）。

3.發(fā)育情況：詢問(wèn)或觀察兒童的年齡是否與實(shí)際發(fā)育階段相符，如身高、體重、牙齒、語(yǔ)言能力等。示例：“孩子現(xiàn)在多高？幾歲了？會(huì)自己走路/說(shuō)話了嗎？”

4.健康史：詢問(wèn)兒童疫苗接種記錄、既往疾病史（如感冒、過(guò)敏）、外傷史等。注意詢問(wèn)喂養(yǎng)史、飲食習(xí)慣等。

（三）意識(shí)障礙患者

1.信息來(lái)源：首要任務(wù)是評(píng)估患者意識(shí)水平（如使用格拉斯哥昏迷評(píng)分），若患者無(wú)法配合，需盡可能向家屬、陪護(hù)人員或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的醫(yī)護(hù)人員了解發(fā)病情況、誘因、治療經(jīng)過(guò)、既往基礎(chǔ)病、過(guò)敏史等。

2.重點(diǎn)采集：關(guān)注意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間、起病急緩、伴隨癥狀（如抽搐、發(fā)熱、頭痛、嘔吐）、有無(wú)外傷、輸液輸血史等。示例：“患者是什么時(shí)候開(kāi)始意識(shí)不清的？”“當(dāng)時(shí)有沒(méi)有抽搐？有沒(méi)有發(fā)燒？”

3.身體檢查：在采集病史的同時(shí)，快速進(jìn)行生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)鍵體征的檢查，并將檢查發(fā)現(xiàn)記錄在病史中，作為病史的重要補(bǔ)充。

4.保護(hù)性措施：注意患者的安全，防止意外發(fā)生，并在采集過(guò)程中密切觀察病情變化。

（四）語(yǔ)言障礙患者

1.非語(yǔ)言溝通：利用視覺(jué)提示（如圖片、模型）、書寫（紙筆）、手勢(shì)、表情等方式進(jìn)行溝通。示例：展示圖片問(wèn)“這里是否疼痛？”

2.信任建立：耐心、友善地與患者互動(dòng)，建立信任關(guān)系，營(yíng)造輕松的溝通氛圍。

3.依賴翻譯：若條件允許，可尋求專業(yè)翻譯人員或使用翻譯工具輔助溝通。確保翻譯的準(zhǔn)確性，必要時(shí)核對(duì)信息。

4.親友協(xié)助：如有了解患者情況的親友在場(chǎng)，可請(qǐng)其協(xié)助翻譯或解釋。

八、記錄與保管

（一）記錄要求

1.及時(shí)性：應(yīng)在采集完成后立即、準(zhǔn)確地進(jìn)行書面或電子記錄，避免遺忘或記憶偏差。

2.完整性：記錄內(nèi)容應(yīng)涵蓋所有采集到的信息，條理清晰，重點(diǎn)突出。

3.準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要規(guī)范，描述要客觀、具體，避免使用模糊、主觀或情緒化的詞語(yǔ)。數(shù)字記錄需準(zhǔn)確（如體溫38.5℃，而非“發(fā)燒”）。時(shí)間記錄需精確到小時(shí)或分鐘（如“下午3:15”）。

4.簡(jiǎn)潔性：語(yǔ)言精練，避免冗長(zhǎng)不必要的描述。

5.簽名確認(rèn)：記錄完畢后，記錄者需簽名并注明日期、時(shí)間，若由他人代筆需有授權(quán)說(shuō)明。

（二）電子記錄規(guī)范

1.登錄系統(tǒng)：使用統(tǒng)一的護(hù)理信息系統(tǒng)登錄，確保賬號(hào)安全。

2.結(jié)構(gòu)化錄入：按照系統(tǒng)預(yù)設(shè)的模板和字段要求進(jìn)行錄入，保證數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化。

3.關(guān)聯(lián)信息：注意將病史信息與其他護(hù)理記錄（如生命體征、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行等）進(jìn)行關(guān)聯(lián)，形成完整的患者信息檔案。

4.保密性：嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定，不泄露患者隱私。

（三）紙質(zhì)記錄規(guī)范

1.書寫清晰：字跡工整，易于辨認(rèn)。

2.位置規(guī)范：記錄在規(guī)定的區(qū)域，如病歷的“護(hù)理記錄”或“病史采集”欄。

3.附件粘貼：如采集到相關(guān)證明文件（如過(guò)敏證、重要既往史證明等），需分類整理后粘貼在病歷的附件區(qū)域，并記錄在病史中。

（四）保管與歸檔

1.定期整理：按規(guī)定的頻率（如每日、每周）對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保記錄的連續(xù)性和完整性。

2.保管安全：保持病歷存放環(huán)境整潔、干燥、防火、防盜，防止損壞、丟失或泄密。

3.轉(zhuǎn)交規(guī)范：患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，需按規(guī)定完成病史的交班和歸檔手續(xù)，確保信息順利傳遞。

4.保存期限：按照醫(yī)院規(guī)定或相關(guān)行業(yè)規(guī)范，確定病歷的保存期限，到期后按規(guī)定進(jìn)行處置。

本部分內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化了護(hù)理病史采集過(guò)程中的質(zhì)量控制、特殊人群的注意事項(xiàng)以及記錄與保管的要求，旨在為護(hù)理人員提供更具體、更具操作性的指導(dǎo)，確保病史采集工作的高質(zhì)量完成。

一、概述

護(hù)理病史采集是護(hù)理工作中至關(guān)重要的一環(huán)，直接影響護(hù)理質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性和治療效果。標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集能夠確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和一致性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。本指南旨在規(guī)范護(hù)理病史采集流程，提高護(hù)理服務(wù)水平。

二、病史采集原則

（一）尊重患者隱私

1.采集過(guò)程中確?；颊唠[私不被泄露。

2.在安靜、私密的環(huán)境中進(jìn)行訪談。

3.獲取患者或家屬的知情同意。

（二）以患者為中心

1.使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

2.關(guān)注患者的感受和需求，保持耐心和同理心。

3.根據(jù)患者情況調(diào)整采集順序和方式。

（三）客觀全面

1.采集內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。

2.記錄需準(zhǔn)確、詳細(xì)，避免主觀推斷。

3.對(duì)矛盾信息進(jìn)行核實(shí)。

三、病史采集內(nèi)容

（一）主訴

1.患者最痛苦或最明顯的癥狀。

2.采用患者原話記錄，簡(jiǎn)潔明了。

3.示例：如“突發(fā)胸痛2小時(shí)”。

（二）現(xiàn)病史

1.癥狀發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、性質(zhì)、程度等。

2.癥狀發(fā)展過(guò)程及伴隨癥狀。

3.已采取的應(yīng)對(duì)措施及效果。

4.分步驟采集：

(1)癥狀開(kāi)始時(shí)間（如“昨天下午3點(diǎn)”）。

(2)癥狀變化（如“逐漸加重”或“時(shí)好時(shí)壞”）。

(3)伴隨癥狀（如“伴發(fā)熱、咳嗽”）。

（三）既往史

1.患者既往疾病和治療情況。

2.包括慢性病（如高血壓、糖尿?。?、手術(shù)史、過(guò)敏史等。

3.示例：如“患有高血壓5年，規(guī)律服藥”。

（四）個(gè)人史

1.出生地、居住地、生活習(xí)慣等。

2.職業(yè)、工作環(huán)境、吸煙飲酒史。

3.示例：如“長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，吸煙20年，每日1包”。

（五）家族史

1.直系親屬健康狀況及遺傳病史。

2.重點(diǎn)詢問(wèn)高血壓、糖尿病、腫瘤等遺傳性疾病。

3.示例：如“父親患有高血壓，母親無(wú)慢性病”。

四、采集方法與技巧

（一）準(zhǔn)備階段

1.熟悉采集表格或提綱。

2.準(zhǔn)備好記錄工具（如筆記本、電子設(shè)備）。

3.檢查患者身份信息。

（二）訪談技巧

1.先自我介紹，建立信任。

2.從主訴開(kāi)始，逐步深入。

3.遇到疑問(wèn)時(shí)重復(fù)問(wèn)題，確認(rèn)信息。

4.對(duì)敏感問(wèn)題（如吸煙）采用委婉方式詢問(wèn)。

（三）記錄要點(diǎn)

1.實(shí)時(shí)記錄，避免遺漏。

2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)需標(biāo)注解釋（如“ECG異?！睒?biāo)注為“心電圖異?！保?。

3.定期核對(duì)，確保無(wú)誤。

五、特殊情況處理

（一）意識(shí)障礙患者

1.采集病史需依賴家屬或陪護(hù)人員。

2.重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病過(guò)程及伴隨癥狀。

3.示例：如“患者突發(fā)意識(shí)喪失，家屬描述有抽搐”。

（二）語(yǔ)言障礙患者

1.使用非語(yǔ)言方式（如手勢(shì)、圖片）。

2.邀請(qǐng)翻譯人員協(xié)助。

3.示例：通過(guò)圖片詢問(wèn)“疼痛部位”。

（三）兒童患者

1.需家長(zhǎng)陪同，同時(shí)詢問(wèn)兒童情況。

2.使用簡(jiǎn)單語(yǔ)言，結(jié)合玩具引導(dǎo)。

3.示例：如“孩子說(shuō)‘肚子疼，不想吃飯’”。

六、質(zhì)量控制

（一）審核流程

1.采集結(jié)束后由另一位護(hù)士復(fù)核。

2.核對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、癥狀描述等關(guān)鍵信息。

3.示例：如“確認(rèn)患者自述‘疼痛持續(xù)3小時(shí)’與記錄一致”。

（二）培訓(xùn)與反饋

1.定期組織病史采集培訓(xùn)。

2.通過(guò)案例分析改進(jìn)采集技巧。

3.示例：每月開(kāi)展一次模擬采集演練。

本指南為護(hù)理病史采集的標(biāo)準(zhǔn)流程，具體操作需根據(jù)患者實(shí)際情況靈活調(diào)整。規(guī)范化的病史采集是提升護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持并持續(xù)優(yōu)化。

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**（接續(xù)原文）**

六、質(zhì)量控制

（一）審核流程

1.采集結(jié)束后，應(yīng)由另一位具備資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立審核，或由護(hù)士長(zhǎng)/帶教老師進(jìn)行抽查復(fù)核，確保信息采集的準(zhǔn)確性和完整性。審核人員需對(duì)照采集標(biāo)準(zhǔn)，檢查是否存在遺漏、錯(cuò)誤或矛盾之處。

2.核對(duì)關(guān)鍵信息點(diǎn)，包括但不限于：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）的準(zhǔn)確性；主訴的簡(jiǎn)潔性與代表性；現(xiàn)病史中時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、性質(zhì)、程度、演變過(guò)程、伴隨癥狀的描述是否清晰、具體；既往史中重要疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病、哮喘、手術(shù)史、外傷史、輸血史）、過(guò)敏史（藥物、食物等）、預(yù)防接種史、住院史等是否記錄齊全；個(gè)人史中吸煙（種類、數(shù)量、年限）、飲酒（種類、頻率、量）、職業(yè)、生活習(xí)慣（如作息、飲食特點(diǎn)）等是否詳盡；家族史中重點(diǎn)遺傳病、慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病、腫瘤）的分布情況是否明確。

3.示例：審核時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自述“疼痛從昨天開(kāi)始”，而現(xiàn)病史記錄中“發(fā)病時(shí)間不詳”，則需標(biāo)記為問(wèn)題，并要求采集者補(bǔ)充說(shuō)明具體時(shí)間點(diǎn)（如“昨天晚上8點(diǎn)左右開(kāi)始”）或患者能回憶起的其他相關(guān)時(shí)間線索（如“飯后開(kāi)始”）。

（二）培訓(xùn)與反饋

1.定期組織專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容可包括：病史采集的基本原則、溝通技巧、不同人群（如老年人、兒童、意識(shí)障礙者、語(yǔ)言障礙者）的采集策略、特定系統(tǒng)（如心血管、呼吸、消化系統(tǒng)）的病史要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀的鑒別要點(diǎn)、護(hù)理記錄規(guī)范等。培訓(xùn)可采用理論講解、案例分析、角色扮演、模擬采集等多種形式，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

2.通過(guò)案例分析改進(jìn)采集技巧：選取典型的病史采集成功或失敗的案例，組織討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提煉可推廣的好的做法，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。案例可來(lái)源于日常工作中遇到的挑戰(zhàn)或錯(cuò)誤。

3.建立反饋機(jī)制：鼓勵(lì)同事間互相觀察、點(diǎn)評(píng)病史采集過(guò)程，提出改進(jìn)建議。護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師應(yīng)定期對(duì)護(hù)士的病史采集工作進(jìn)行指導(dǎo)與反饋，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出不足，并提供針對(duì)性的改進(jìn)措施?？蓪⒉∈凡杉|(zhì)量納入績(jī)效考核的參考指標(biāo)之一，激勵(lì)護(hù)士重視此項(xiàng)工作。示例：每月開(kāi)展一次“病史采集技能比武”或“案例討論會(huì)”，評(píng)選優(yōu)秀采集實(shí)例。

七、特殊人群的病史采集注意事項(xiàng)

（一）老年人

1.認(rèn)知功能：注意評(píng)估患者的認(rèn)知狀況，對(duì)記憶力下降、理解力減弱的患者，采集時(shí)應(yīng)耐心、重復(fù)提問(wèn)，可借助家屬提供信息，重點(diǎn)詢問(wèn)近期發(fā)生的事件和癥狀。

2.多病共存：老年人?；加卸喾N慢性病，需系統(tǒng)梳理各疾病的歷史、當(dāng)前用藥情況及相互作用。示例：詢問(wèn)“除了高血壓，還患有其他什么?。慷荚诔阅男┧?？”

3.身體功能：關(guān)注老年人的視聽(tīng)覺(jué)功能，語(yǔ)速放慢，語(yǔ)言清晰，必要時(shí)使用書寫或手勢(shì)輔助。詢問(wèn)活動(dòng)能力、自理情況等。

4.社會(huì)支持：了解老年人的居住環(huán)境、社會(huì)交往、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持系統(tǒng)，這些信息有助于評(píng)估其生活質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)因素。

（二）兒童

1.依賴監(jiān)護(hù)人：主要信息來(lái)源于父母或監(jiān)護(hù)人，需同時(shí)詢問(wèn)兒童的主觀感受和監(jiān)護(hù)人的觀察。示例：“您家孩子什么時(shí)候開(kāi)始說(shuō)肚子疼的？”“疼的時(shí)候表現(xiàn)有什么不一樣嗎？”

2.癥狀描述：兒童用詞可能不準(zhǔn)確，需引導(dǎo)監(jiān)護(hù)人描述觀察到的具體行為、表情或體征（如“哭鬧、不愿意動(dòng)、發(fā)燒、嘔吐”）。

3.發(fā)育情況：詢問(wèn)或觀察兒童的年齡是否與實(shí)際發(fā)育階段相符，如身高、體重、牙齒、語(yǔ)言能力等。示例：“孩子現(xiàn)在多高？幾歲了？會(huì)自己走路/說(shuō)話了嗎？”

4.健康史：詢問(wèn)兒童疫苗接種記錄、既往疾病史（如感冒、過(guò)敏）、外傷史等。注意詢問(wèn)喂養(yǎng)史、飲食習(xí)慣等。

（三）意識(shí)障礙患者

1.信息來(lái)源：首要任務(wù)是評(píng)估患者意識(shí)水平（如使用格拉斯哥昏迷評(píng)分），若患者無(wú)法配合，需盡可能向家屬、陪護(hù)人員或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的醫(yī)護(hù)人員了解發(fā)病情況、誘因、治療經(jīng)過(guò)、既往基礎(chǔ)病、過(guò)敏史等。

2.重點(diǎn)采集：關(guān)注意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間、起病急緩、伴隨癥狀（如抽搐、發(fā)熱、頭痛、嘔吐）、有無(wú)外傷、輸液輸血史等。示例：“患者是什么時(shí)候開(kāi)始意識(shí)不清的？”“當(dāng)時(shí)有沒(méi)有抽搐？有沒(méi)有發(fā)燒？”

3.身體檢查：在采集病史的同時(shí)，快速進(jìn)行生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)鍵體征的檢查，并將檢查發(fā)現(xiàn)記錄在病史中，作為病史的重要補(bǔ)充。

4.保護(hù)性措施：注意患者的安全，防止意外發(fā)生，并在采集過(guò)程中密切觀察病情變化。

（四）語(yǔ)言障礙患者

1.非語(yǔ)言溝通：利用視覺(jué)提示（如圖片、模型）、書寫（紙筆）、手勢(shì)、表情等方式進(jìn)行溝通。示例：展示圖片問(wèn)“這里是否疼痛？”

2.信任建立：耐心、友善地與患者互動(dòng)，建立信任關(guān)系，營(yíng)造輕松的溝通氛圍。

3.依賴翻譯：若條件允許，可尋求專業(yè)翻譯人員或使用翻譯工具輔助溝通。確保翻譯的準(zhǔn)確性，必要時(shí)核對(duì)信息。

4.親友協(xié)助：如有了解