先天性肺動脈分支狹窄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，3歲，因“活動后氣促2年余，加重1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。患兒生后6個月家長發(fā)現(xiàn)其哭鬧或爬樓梯時出現(xiàn)氣促、口唇輕微發(fā)紺，休息后可緩解，未予重視。近1月來，上述癥狀明顯加重，平地行走50米即出現(xiàn)氣促，伴乏力、食欲下降，遂來我院就診，門診以“先天性心臟病肺動脈分支狹窄”收入院。（二）現(xiàn)病史患兒近2年余反復(fù)出現(xiàn)活動后氣促，活動耐力較同齡兒童差，偶有咳嗽，無咳痰、發(fā)熱。近1月氣促癥狀加重，日?；顒邮芟?，夜間睡眠尚可，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。精神狀態(tài)欠佳，食欲較前下降，每日進(jìn)食量約為平時的2/3，大小便正常，體重近1月下降0.5kg，目前體重12kg。（三）既往史與個人史既往體健，無肺炎、哮喘等疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按國家計(jì)劃免疫程序進(jìn)行預(yù)防接種。生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，身高92-（低于同齡兒童平均水平1.5-），體重12kg（低于同齡兒童平均水平0.8kg）。能簡單對話，可獨(dú)立行走，但易疲勞。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育遲緩，營養(yǎng)中等?？诖捷p度發(fā)紺，無杵狀指（趾）。2.皮膚黏膜：皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，結(jié)膜輕度蒼白。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸稍促，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。4.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)略隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1-，搏動范圍約2-×2-。心前區(qū)可觸及輕微震顫，以胸骨左緣第2-3肋間明顯。心率118次/分，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及4/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。周圍血管征陰性。5.其他系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.心電圖（ECG）：竇性心動過速，電軸右偏（+120°），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV），ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置）。2.胸部X線片：雙肺紋理清晰，肺野透亮度正常。心影增大，心胸比0.58，肺動脈段突出，右心室增大，左心房、左心室大小正常。3.心臟超聲心動圖：右心房內(nèi)徑18mm（正常參考值12-16mm），右心室內(nèi)徑25mm（正常參考值10-20mm），右心室壁厚度6mm（正常參考值3-5mm）。主肺動脈內(nèi)徑15mm，左肺動脈起始段狹窄，狹窄處內(nèi)徑3mm，流速4.2m/s，跨瓣壓差70mmHg；右肺動脈起始段狹窄，狹窄處內(nèi)徑2.5mm，流速4.5m/s，跨瓣壓差81mmHg。室間隔完整，房間隔luan圓孔未閉（直徑2mm），多普勒超聲示少量左向右分流。三尖瓣輕度反流，反流速度3.8m/s，估測右心室收縮壓95mmHg。左心系統(tǒng)大小及功能正常，射血分?jǐn)?shù)65%。4.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.55，淋巴細(xì)胞0.40，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L。5.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均在正常范圍。6.動脈血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，SaO?92%。（六）心理社會評估患兒因長期患病及活動受限，性格較為內(nèi)向，對陌生環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員存在恐懼心理，入院后哭鬧不止，依賴家長。家長對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，渴望獲取疾病相關(guān)知識及護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，家屬支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與肺動脈分支狹窄導(dǎo)致肺循環(huán)血流減少、右心功能不全有關(guān)。2.活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、能量消耗增加有關(guān)。4.焦慮（患兒及家長）與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏（家長）與對先天性肺動脈分支狹窄的疾病知識、治療過程及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、心力衰竭、心律失常、術(shù)后肺動脈再狹窄等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，氣促、發(fā)紺癥狀緩解。2.患兒活動耐力逐漸提高，能耐受日常輕微活動，無明顯疲勞感。3.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，每日進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平。4.患兒及家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.家長掌握疾病相關(guān)知識、治療過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。6.患兒未發(fā)生感染、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理（1）環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。每日定時開窗通風(fēng)，每次30分鐘，保持空氣新鮮。避免患兒受涼，防止呼吸道感染。（2）體位護(hù)理：協(xié)助患兒采取半臥位或斜坡臥位，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。避免患兒長時間哭鬧，減少氧耗。（3）氧療護(hù)理：根據(jù)患兒血氧飽和度情況給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察氧療效果，定時監(jiān)測血氧飽和度，避免氧中毒。（4）病情觀察：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無氣促、發(fā)紺加重等情況。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度每2小時1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。2.活動無耐力的護(hù)理（1）活動計(jì)劃：根據(jù)患兒心功能情況制定個性化活動計(jì)劃，急性期臥床休息，減少活動量。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、坐起，再過渡到床邊活動、室內(nèi)行走，每次活動時間由5-10分鐘逐漸延長至15-20分鐘，每日2-3次。（2）活動監(jiān)測：活動過程中密切觀察患兒有無氣促、面色蒼白、出汗、乏力等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀立即停止活動，臥床休息。記錄患兒活動前后的心率、呼吸變化，評估活動耐力。（3）生活護(hù)理：協(xié)助患兒完成日常生活活動，如進(jìn)食、穿衣、洗漱等，減少患兒體力消耗。將常用物品放置在患兒易于取用的位置，方便患兒活動。3.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食過飽增加心臟負(fù)擔(dān)。（2）進(jìn)食護(hù)理：創(chuàng)造安靜、愉快的進(jìn)食環(huán)境，避免患兒在進(jìn)食時哭鬧。鼓勵患兒自主進(jìn)食，對于進(jìn)食困難的患兒，給予耐心喂養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患兒體重2次，記錄進(jìn)食量、飲水量及大小便情況，評估營養(yǎng)狀況改善情況。監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等問題。4.焦慮的護(hù)理（1）患兒護(hù)理：多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予撫摸、擁抱等肢體安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。為患兒提供玩具、圖畫書等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解恐懼情緒。允許家長陪伴患兒，給予患兒安全感。（2）家長護(hù)理：主動與家長溝通，向其介紹疾病的病因、治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后情況，解答家長的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵家長表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。邀請術(shù)后康復(fù)良好的患兒家長與該家長交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。5.知識缺乏的護(hù)理（1）健康宣教：采用通俗易懂的語言，向家長講解先天性肺動脈分支狹窄的疾病知識，包括疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療方法及重要性。發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，供家長查閱。（2）治療過程指導(dǎo)：向家長介紹術(shù)前檢查項(xiàng)目、目的及注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備等），術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、常見并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)。（3）術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長術(shù)后如何護(hù)理患兒傷口，觀察傷口有無滲血、滲液；如何協(xié)助患兒進(jìn)行呼吸功能鍛煉；如何合理喂養(yǎng)、安排活動等。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，每日為患兒擦浴、口腔護(hù)理2次。保持病室清潔，定期消毒。限制探視人員，避免交叉感染。監(jiān)測體溫每4小時1次，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（2）心力衰竭預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患兒有無呼吸困難加重、心率增快、肝臟腫大、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，遵醫(yī)囑給予利尿劑、洋地黃類藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）心律失常預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常跡象，如心率異常、節(jié)律不齊等。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察藥物效果。（4）術(shù)后肺動脈再狹窄觀察：術(shù)后密切觀察患兒有無氣促、發(fā)紺、活動耐力下降等癥狀，定期復(fù)查心臟超聲心動圖，監(jiān)測肺動脈分支流速及跨瓣壓差，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈再狹窄情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（3月10日）患兒入院后，立即安置在安靜、舒適的病室，給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1L/min），監(jiān)測體溫36.8℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度93%。協(xié)助患兒采取半臥位，減少活動。向家長詳細(xì)詢問病史，完成入院護(hù)理評估。遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、血生化、心電圖、胸部X線片等檢查。因患兒哭鬧不安，給予玩具安撫，家長陪伴在旁，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。向家長進(jìn)行入院宣教，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)規(guī)章制度，告知目前治療方案及注意事項(xiàng)，家長表示理解并配合。（二）術(shù)前護(hù)理（3月11日-3月14日）1.病情觀察與護(hù)理：每日監(jiān)測患兒生命體征4次，血氧飽和度每2小時1次?；純貉醑熀笱躏柡投染S持在95-97%，氣促癥狀較入院時緩解，呼吸頻率波動在24-26次/分。心率105-115次/分，血壓穩(wěn)定。患兒仍有活動后乏力，遵醫(yī)囑限制活動量，臥床休息為主，協(xié)助完成日常生活活動。2.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚肉泥等，每日5餐，每餐進(jìn)食量約100-150ml?；純菏秤^入院時略有改善，每日進(jìn)食量約500-600ml。每周測量體重2次，入院時體重12kg，3月14日體重12.1kg。3.術(shù)前準(zhǔn)備：3月13日遵醫(yī)囑完成心臟超聲心動圖復(fù)查，結(jié)果與入院時基本一致。3月14日進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍：上至下頜，下至臍部，兩側(cè)至腋后線），交叉配血，遵醫(yī)囑給予術(shù)前禁食禁水（禁食6小時，禁水4小時）。向家長詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，家長積極配合。術(shù)前晚患兒出現(xiàn)輕微煩躁，給予講故事、撫摸等安撫措施，患兒順利入睡。4.心理護(hù)理：每日與患兒及家長溝通交流，了解其心理狀態(tài)?；純褐饾u適應(yīng)病室環(huán)境，能與護(hù)士簡單互動，哭鬧次數(shù)減少。家長焦慮情緒有所緩解，主動詢問手術(shù)相關(guān)事宜，護(hù)士耐心解答，增強(qiáng)其治療信心。（三）術(shù)后護(hù)理（3月15日-3月22日）1.術(shù)后當(dāng)日（3月15日）：患兒于上午9:00在全麻體外循環(huán)下行“肺動脈分支狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，于11:00返回心臟外科ICU。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸（模式：SIMV，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率20次/分，F(xiàn)iO?0.4），監(jiān)測體溫37.2℃，脈搏125次/分，呼吸20次/分（呼吸機(jī)控制），血壓75/45mmHg，血氧飽和度98%。保留氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。遵醫(yī)囑給予多巴胺（5μg/kg·min）、米力農(nóng)（0.5μg/kg·min）改善心功能，頭孢曲松鈉抗感染，呋塞米利尿及營養(yǎng)支持治療。密切觀察患兒意識、生命體征、尿量及傷口情況，傷口無滲血滲液，尿量約1.5ml/kg·h。家長在ICU外等候，護(hù)士定期向家長反饋患兒病情，緩解其焦慮情緒。2.術(shù)后第一天（3月16日）：患兒意識清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度97%（FiO?0.3）。于上午10:00順利拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量0.5L/min）。拔除導(dǎo)尿管后，患兒能自行排尿。傷口敷料干燥，無滲血滲液?；純河休p微咳嗽，無咳痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg）每日2次。開始少量進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯），每次50ml，無嘔吐、腹脹。鼓勵患兒床上活動，如翻身、四肢活動。3.術(shù)后第二天至第三天（3月17日-3月18日）：患兒生命體征穩(wěn)定，體溫正常，氧療下血氧飽和度維持在96-98%。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（牛奶、雞蛋羹），進(jìn)食量逐漸增加，每次100ml，每日5次?？人园Y狀緩解，停止霧化吸入。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。患兒活動耐力逐漸提高，可在床上坐起，玩耍玩具。遵醫(yī)囑逐漸減少血管活性藥物用量，于3月18日下午停用多巴胺、米力農(nóng)。4.術(shù)后第四天至第七天（3月19日-3月22日）：患兒已停用氧療，自然狀態(tài)下血氧飽和度維持在95%以上。進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平，每日約700-800ml，體重增至12.3kg。能自主下床活動，在室內(nèi)行走10-15分鐘無明顯氣促、乏力。復(fù)查心電圖：竇性心律，電軸右偏（+90°），右心室肥厚較前減輕，ST-T段改變改善。復(fù)查心臟超聲心動圖：右心房內(nèi)徑16mm，右心室內(nèi)徑22mm，右心室壁厚度5mm。左肺動脈狹窄處內(nèi)徑擴(kuò)大至6mm，流速2.5m/s，跨瓣壓差25mmHg；右肺動脈狹窄處內(nèi)徑擴(kuò)大至5mm，流速2.8m/s，跨瓣壓差31mmHg。三尖瓣輕度反流，反流速度3.0m/s，估測右心室收縮壓65mmHg?；純簾o感染、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。（四）出院前護(hù)理（3月23日-3月24日）1.病情觀察：患兒生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，氣促、發(fā)紺癥狀消失，活動耐力明顯提高，能耐受日?；顒印ｏ嬍?、睡眠正常，大小便正常。傷口愈合良好，已拆線。2.出院指導(dǎo)：向家長詳細(xì)講解出院后注意事項(xiàng)：①飲食：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免暴飲暴食；②活動：逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動，如跑跳、攀爬等，可進(jìn)行散步、玩耍等輕度活動；③用藥：遵醫(yī)囑口服阿司匹林（3-5mg/kg·d），每日1次，連服6個月，預(yù)防血栓形成，告知家長藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)；④傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免抓撓，如有紅腫、滲液及時就醫(yī)；⑤復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查心臟超聲心動圖、心電圖，定期門診隨訪；⑥預(yù)防感染：注意保暖，避免受涼，少去人群密集場所，預(yù)防呼吸道感染。3.心理支持：鼓勵家長保持積極樂觀的心態(tài)，關(guān)注患兒的生長發(fā)育情況，給予患兒足夠的關(guān)愛與照顧。告知家長患兒術(shù)后恢復(fù)良好，增強(qiáng)其信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施：根據(jù)患兒的年齡、病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)，制定了個性化的護(hù)理計(jì)劃，如針對患兒活動無耐力，制定了循序漸進(jìn)的活動計(jì)劃；針對患兒焦慮情緒，采取了玩具安撫、家長陪伴等措施，取得了良好的護(hù)理效果。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同為患兒制定治療與護(hù)理方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況給予飲食指導(dǎo)，康復(fù)師指導(dǎo)患兒進(jìn)行術(shù)后活動鍛煉，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。3.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒生命體征、意識、尿量、傷口情況及并發(fā)癥跡象，及時發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告醫(yī)生處理，確保了患兒術(shù)后安全。如術(shù)后密切監(jiān)測患兒血氧飽和度及呼吸情況，為及時拔除氣管插管提供了依據(jù)。4.全面的健康宣教：采用多種形式向家長進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放資料、示范操作等，確保家長掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。出院時詳細(xì)的出院指導(dǎo)，為患兒出院后的康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.疼痛管理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后患兒可能存在傷口疼痛，但由于患兒年齡小，無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，護(hù)理人員主要通過觀察患兒哭鬧、面部表情等間接判斷疼痛情況，缺乏精準(zhǔn)的疼痛評估工具，可能導(dǎo)致疼痛護(hù)理措施不夠及時、有效。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)不夠細(xì)化：雖然制定了術(shù)后活動計(jì)劃，但在術(shù)后早期（尤其是ICU期間），對患兒的活動指導(dǎo)不夠細(xì)化，如床