腹主動脈瘤切除伴人工血管置換術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李建國，男，65歲，因“發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤3月余，加重1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙1月；飲酒20年，每日白酒約100ml，入院前已戒酒2周。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前在當?shù)蒯t(yī)院體檢時行腹部超聲檢查提示“腹主動脈瘤，直徑約4.5-”，無腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適，未予特殊治療，僅定期復查。1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴輕度腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進一步診治來我院，門診行腹部增強CT檢查提示“腹主動脈瘤（腎動脈下方至髂總動脈分叉處），最大直徑約5.8-，瘤壁可見鈣化，未見明顯破裂征象”，門診以“腹主動脈瘤”收入血管外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP152/90mmHg，身高175-，體重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，臍周可觸及一搏動性包塊，直徑約6-，邊界欠清，搏動與心率一致，無壓痛。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，左側(cè)較右側(cè)明顯，皮溫正常，感覺正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62.5%，Hb132g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.2g/L；生化檢查：GLU7.8mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr98μmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，LDL-C3.6mmol/L；糖化血紅蛋白7.2%。2.影像學檢查：腹部超聲（2025年2月）：腹主動脈下段至髂總動脈分叉處擴張，最大直徑4.5-，壁上可見鈣化斑，血流信號尚通暢。腹部增強CT+CTA（2025年5月9日）：腹主動脈自腎動脈下方約2-處至雙側(cè)髂總動脈分叉處呈瘤樣擴張，最大橫截面直徑約5.8-，長度約12-，瘤壁可見多發(fā)鈣化灶，瘤腔內(nèi)未見明顯血栓形成，雙側(cè)腎動脈開口未見受累，雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口通暢，雙側(cè)髂外動脈未見明顯異常。肺部CT：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：左室舒張功能輕度減退，射血分數(shù)62%，各心腔大小正常，各瓣膜未見明顯異常。下肢血管超聲：雙側(cè)gu動脈、腘動脈血流尚通暢，雙側(cè)脛前動脈、脛后動脈血流信號稍減弱。（五）術(shù)前評估總結(jié)患者為老年男性，存在高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期血壓、血糖控制欠佳；有長期吸煙、飲酒史，為血管疾病危險因素。目前診斷明確為腹主動脈瘤（腎動脈下方型），最大直徑5.8-，已達手術(shù)指征，且近期出現(xiàn)上腹部隱痛癥狀，需行腹主動脈瘤切除伴人工血管置換術(shù)。患者術(shù)前身體狀況尚可，無明顯手術(shù)禁忌證，但需加強術(shù)前基礎(chǔ)病控制、營養(yǎng)支持及心理護理，做好充分的術(shù)前準備，以降低手術(shù)風險。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標（1）患者術(shù)前血壓控制在130-140/80-85mmHg，血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小時8.0-10.0mmol/L。（2）患者及家屬掌握腹主動脈瘤相關(guān)知識及手術(shù)配合要點，焦慮情緒得到緩解，術(shù)前睡眠質(zhì)量改善。（3）患者術(shù)前營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血紅蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L。（4）完成各項術(shù)前檢查及準備工作，無術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生。2.護理措施計劃（1）病情監(jiān)測：每日監(jiān)測生命體征4次，重點監(jiān)測血壓變化，每小時測量1次血壓，記錄血壓波動情況；每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測糖化血紅蛋白1次；定期復查血常規(guī)、生化指標及凝血功能。（2）基礎(chǔ)病護理：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，將硝苯地平控釋片改為纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd口服，并根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量；調(diào)整降糖藥物，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用格列齊特緩釋片30mgqd口服，指導患者嚴格控制飲食，適當進行床上活動。（3）心理護理：與患者及家屬進行充分溝通，講解腹主動脈瘤的病因、發(fā)展過程、手術(shù)必要性及手術(shù)方式，介紹成功案例，緩解患者焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持，必要時請心理科會診。（4）營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，指導患者進食高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜及水果等；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。（5）術(shù)前準備：完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、心臟超聲、肺部CT、下肢血管超聲等；術(shù)前1日備皮（范圍：上至劍突，下至雙側(cè)大腿上1/3，包括會陰部），清潔皮膚；術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸；遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予抗生素預防感染，術(shù)前1小時給予鎮(zhèn)靜劑；準備好術(shù)中所需物品及藥品。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理目標（1）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-130/70-80mmHg，心率60-80次/分，呼吸18-22次/分，體溫≤38.5℃。（2）患者術(shù)后傷口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；引流管通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)逐漸恢復正常。（3）患者術(shù)后下肢血液循環(huán)良好，足背動脈搏動正常，無下肢缺血、血栓形成等并發(fā)癥。（4）患者術(shù)后胃腸功能逐漸恢復，能正常進食，營養(yǎng)狀況得到維持和改善。（5）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。2.護理措施計劃（1）病情監(jiān)護：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護24-48小時，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，每15-30分鐘測量1次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次；密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度；監(jiān)測尿量，每小時記錄1次，維持尿量≥0.5ml/kg/h；定期復查血常規(guī)、生化指標、凝血功能及動脈血氣分析。（2）血壓管理：嚴格控制血壓，避免血壓劇烈波動導致吻合口出血，遵醫(yī)囑使用硝普鈉或硝酸甘油靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，將血壓控制在目標范圍內(nèi)；待患者病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到口服降壓藥物。（3）傷口及引流管護理：觀察傷口有無滲血、滲液，定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥；妥善固定腹腔引流管、導尿管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落；觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（4）下肢血液循環(huán)護理：密切觀察雙側(cè)下肢皮溫、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，每小時觸摸1次足背動脈搏動，記錄搏動強度；鼓勵患者早期進行下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢肌肉按摩等，病情穩(wěn)定后協(xié)助患者床上坐起、床邊站立及行走。（5）疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，每4小時評估1次；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h，或鹽酸哌替啶注射液50mgimprn；指導患者采用深呼吸、放松訓練等非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛。（6）胃腸功能護理：術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復（肛門排氣后）逐漸開始進食，從流質(zhì)飲食（米湯、菜湯等）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條等），再到軟食，最后恢復普通飲食；鼓勵患者早期床上活動，促進胃腸蠕動恢復；必要時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥物，如莫沙必利片5mgpotid。（7）并發(fā)癥預防：預防出血、感染、下肢深靜脈血栓形成、急性腎損傷等并發(fā)癥，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。（三）出院護理計劃與目標1.護理目標（1）患者及家屬掌握出院后自我護理知識，包括藥物服用、飲食、活動、傷口護理等。（2）患者出院后血壓、血糖控制在目標范圍內(nèi)，無明顯不適癥狀。（3）患者出院后按時復查，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。2.護理措施計劃（1）健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后注意事項，包括遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥；合理飲食，堅持低脂、低糖、低鹽飲食，戒煙戒酒；適當進行活動，避免劇烈運動及重體力勞動；保持傷口清潔干燥，避免感染；注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛、下肢麻木、發(fā)涼、傷口滲血等異常情況及時就醫(yī)。（2）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月按時復查腹部超聲或CTA，監(jiān)測人工血管通暢情況及有無并發(fā)癥發(fā)生；定期復查血壓、血糖、血脂等指標，及時調(diào)整治療方案。（3）心理支持：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活，如有心理問題及時尋求幫助。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理實施過程患者于2025年5月10日入院后，護理人員立即為其安排床位，進行入院評估，建立護理病歷。每日監(jiān)測生命體征4次，入院時BP152/90mmHg，P82次/分，R19次/分，T36.8℃。遵醫(yī)囑給予纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd口服，每日監(jiān)測血壓4次，逐漸將血壓控制在135-140/80-85mmHg。血糖方面，入院時空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L，遵醫(yī)囑加用格列齊特緩釋片30mgqd口服，指導患者控制飲食，減少主食攝入量，增加蔬菜攝入，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，空腹血糖逐漸降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖降至8.5-9.5mmol/L?；颊呷朐汉笠驌氖中g(shù)風險，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差。護理人員主動與患者溝通，詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后恢復過程，介紹科室同類手術(shù)成功案例，并請術(shù)后恢復良好的患者與其交流經(jīng)驗?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，睡眠質(zhì)量得到改善。營養(yǎng)方面，評估患者營養(yǎng)狀況良好，指導其進食高蛋白、高維生素飲食，如每日食用雞蛋1個、瘦肉50g、魚類100g，新鮮蔬菜500g，水果200g，患者體重維持在78kg左右，血紅蛋白132g/L，白蛋白38g/L。術(shù)前完善各項檢查，心電圖、心臟超聲、肺部CT等檢查結(jié)果無明顯異常。術(shù)前1日進行備皮、清潔皮膚，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予0.9%氯化鈉溶液500ml清潔灌腸，術(shù)晨再次清潔灌腸。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt預防感染，術(shù)前1小時給予地西泮10mgim鎮(zhèn)靜。患者于2025年5月15日在全麻下行腹主動脈瘤切除伴人工血管置換術(shù)，術(shù)前準備工作順利完成，無術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生。（二）術(shù)后護理實施過程1.術(shù)后監(jiān)護與病情觀察：患者手術(shù)歷時3.5小時，于當日16:00返回ICU，全麻未醒，帶氣管插管，接呼吸機輔助通氣（模式：SIMV+PS，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%）。給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，每15分鐘測量1次生命體征，BP125/75mmHg，P75次/分，R14次/分（呼吸機輔助），T37.2℃，SpO?98%。意識狀態(tài)為嗜睡，呼喚可睜眼。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。尿量每小時約60ml，顏色清亮。術(shù)后2小時患者清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，氧流量3L/min，SpO?維持在95%以上。術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)，改為每1小時測量1次生命體征。2.血壓管理：術(shù)后遵醫(yī)囑使用硝酸甘油靜脈泵入，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，將血壓控制在120-130/70-80mmHg。術(shù)后24小時患者病情穩(wěn)定，逐漸減少硝酸甘油用量，術(shù)后48小時停用靜脈降壓藥物，改為口服纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd，血壓維持在125-130/75-80mmHg。3.傷口及引流管護理：術(shù)后傷口敷料干燥，無滲血、滲液。腹腔引流管接負壓引流袋，術(shù)后當日引流液為暗紅色血性液體，量約300ml；術(shù)后第1日引流液顏色變淡，量約150ml；術(shù)后第2日引流液量約50ml，顏色為淡黃色；術(shù)后第3日遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導尿管通暢，尿液顏色清亮，術(shù)后第1日尿量約2000ml，術(shù)后第3日遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者可自行排尿，無排尿困難。4.下肢血液循環(huán)護理：術(shù)后每小時觸摸雙側(cè)足背動脈搏動，左側(cè)足背動脈搏動較弱（+），右側(cè)足背動脈搏動尚可（++）。雙側(cè)下肢皮溫正常，顏色紅潤，感覺正常。術(shù)后6小時協(xié)助患者進行下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢肌肉按摩，每次15分鐘，每2小時1次。術(shù)后第1日患者可床上坐起，術(shù)后第2日協(xié)助患者床邊站立，術(shù)后第3日可在病房內(nèi)緩慢行走，雙側(cè)足背動脈搏動均恢復至（++）。5.疼痛護理：術(shù)后患者主訴傷口疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mgiv，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至2分。之后每4小時評估1次疼痛程度，術(shù)后第1日VAS評分維持在2-3分，術(shù)后第2日改為口服塞來昔布膠囊200mgbid，疼痛控制良好。6.胃腸功能護理：術(shù)后禁食禁飲，胃腸減壓接負壓引流袋，術(shù)后第1日胃腸減壓引流量約100ml，為淡黃色胃液。術(shù)后第2日患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓，開始進食流質(zhì)飲食（米湯），無腹脹、腹痛。術(shù)后第3日過渡到半流質(zhì)飲食（粥），術(shù)后第5日恢復普通飲食，胃腸功能恢復良好。7.并發(fā)癥預防與處理：術(shù)后密切觀察有無出血傾向，復查血常規(guī)提示Hb125g/L，較術(shù)前略有下降，無明顯活動性出血。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd，共使用5天，體溫維持在36.5-37.5℃，無感染跡象。術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液4000IUihq12h，預防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第7日停用，下肢血管超聲檢查未見血栓形成。術(shù)后監(jiān)測腎功能，BUN6.2mmol/L，Cr95μmol/L，無急性腎損傷發(fā)生。（三）出院護理實施過程患者術(shù)后恢復良好，于2025年5月27日出院，共住院17天。出院時生命體征平穩(wěn)，BP130/80mmHg，P72次/分，R18次/分，T36.7℃。傷口愈合良好，已拆線。雙側(cè)下肢足背動脈搏動正常，無不適癥狀。出院前護理人員向患者及家屬進行詳細的健康教育，包括：遵醫(yī)囑按時服用纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd、二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd、阿司匹林腸溶片100mgqd（抗血小板聚集）；飲食宜低脂、低糖、低鹽，戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物；適當進行散步、太極拳等輕度運動，避免劇烈運動及重體力勞動；保持心情舒暢，避免情緒激動；注意觀察傷口情況，如有紅腫、滲液及時就醫(yī)，出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛、下肢麻木發(fā)涼等癥狀立即就診。同時給予復查指導，告知患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復查腹部CTA、血壓、血糖、血脂等指標，并為患者發(fā)放復查預約ka及健康宣教手冊。患者及家屬表示已掌握出院后自我護理知識，對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點1.術(shù)前基礎(chǔ)病控制到位：針對患者高血壓、糖尿病病史，及時調(diào)整降壓、降糖藥物，密切監(jiān)測血壓、血糖變化，通過飲食指導和藥物治療，將血壓、血糖控制在手術(shù)允許范圍內(nèi)，為手術(shù)順利進行奠定了良好基礎(chǔ)。2.心理護理成效顯著：患者術(shù)前存在明顯焦慮情緒，護理人員通過溝通交流、案例分享、同伴支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)依從性和睡眠質(zhì)量。3.術(shù)后并發(fā)癥預防及時：術(shù)后嚴格控制血壓，避免吻合口出血；加強傷口及引流管護理，預防感染；早期進行下肢活動，給予抗凝藥物，預防下肢深靜脈血栓形成；密切監(jiān)測腎功能，預防急性腎損傷，患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，恢復順利。4.健康教育全面細致：出院前為患者及家屬提供了系統(tǒng)的健康教育，包括藥物服用、飲食、活動、復查等方面，發(fā)放了健康宣教手冊，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆兆晕易o理知識，提高了患者的出院后自我管理能力。（二）護理過程中存在的不足1.術(shù)后早期血糖監(jiān)測頻次不足：患者術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激、禁食等因素，血糖波動較大，但術(shù)后僅每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，未根據(jù)血糖變化增加監(jiān)測頻次，不利于及時調(diào)整降糖藥物劑量。2.疼痛評估不夠細化：術(shù)后雖然采用VA