腹腔鏡監(jiān)視下子宮腺肌病微波消融術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，42歲，已婚，育有1子，因“進行性痛經(jīng)5年，經(jīng)量增多2年”于2025年3月10日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等。5年前無明顯誘因出現(xiàn)痛經(jīng)，初始VAS評分3分，可忍受，未予系統(tǒng)治療。近2年痛經(jīng)逐漸加重，VAS評分升至7-8分，需口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，bid）緩解，同時經(jīng)量較前增多約1/3，每日需更換衛(wèi)生巾6-8片，偶有血塊，無頭暈、乏力等貧血癥狀。患者否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）病史采集患者平素身體健康，日常生活可自理。5年前出現(xiàn)痛經(jīng)后，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，超聲提示“子宮腺肌病可能”，予中藥調(diào)理（具體不詳），效果不佳。近半年來，痛經(jīng)影響夜間睡眠，經(jīng)量增多導致患者活動耐力稍下降，遂來我院就診。患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠受痛經(jīng)影響，二便正常?；橐鰻顩r良好，家庭支持系統(tǒng)完善，對疾病及手術(shù)相關(guān)知識了解較少，存在焦慮情緒。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑；宮頸光滑，無舉痛及搖擺痛；子宮后位，增大如孕10周大小，質(zhì)硬，活動度欠佳，壓痛明顯；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2025年3月8日，我院）：子宮后位，大小約8.5-×7.2-×6.8-，肌層回聲不均勻，可見彌漫性低回聲區(qū)，以后壁為著，范圍約5.0-×4.5-，內(nèi)膜厚約0.8-，居中。雙側(cè)luan巢大小形態(tài)正常，未見明顯異?；芈暋Ｌ崾荆鹤訉m腺肌病。2.腫瘤標志物（2025年3月9日）：CA12589U/ml（參考值0-35U/ml），CA19912U/ml（參考值0-37U/ml），CEA1.5ng/ml（參考值0-5ng/ml）。3.血常規(guī)（2025年3月9日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血小板計數(shù)230×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍。5.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚匆娒黠@異常。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷與評估入院診斷：子宮腺肌病。護理評估：患者存在中重度痛經(jīng)，經(jīng)量增多，子宮增大，CA125升高，符合子宮腺肌病臨床表現(xiàn)。患者焦慮評分（SAS）為58分，屬于輕度焦慮，主要因?qū)κ中g(shù)方式不了解、擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復所致。同時，患者對疾病相關(guān)知識掌握不足，需加強健康宣教?；颊吣壳把t蛋白水平正常，但需警惕術(shù)后出血導致貧血風險。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；（2）患者及家屬掌握子宮腺肌病微波消融術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)前準備內(nèi)容及注意事項；（3）患者術(shù)前各項準備工作完成，身體狀況符合手術(shù)要求；（4）無術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生。2.護理計劃：（1）心理護理：與患者建立良好護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求，講解手術(shù)的必要性、安全性、手術(shù)過程及術(shù)后恢復情況，介紹成功案例，緩解焦慮情緒；（2）術(shù)前準備：協(xié)助完成各項術(shù)前檢查，指導患者術(shù)前禁食禁水（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），備皮（范圍上至劍突下，下至會陰部，兩側(cè)至腋中線），清潔灌腸，更換手術(shù)衣，留置導尿管；（3）健康宣教：指導患者練習深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排便方法，告知術(shù)前用藥目的及注意事項。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者生命體征平穩(wěn)，無術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；（2）患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下；（3）患者胃腸功能恢復良好，能正常進食；（4）患者掌握術(shù)后活動、飲食及傷口護理要點；（5）患者情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后康復。2.護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、傷口敷料情況、陰道出血量及性質(zhì)、腹部癥狀及體征；（2）疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施（如聽音樂、分散注意力等）；（3）飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，之后逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，直至普通飲食；（4）活動護理：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，24小時后下床活動，逐漸增加活動量；（5）管道護理：妥善固定導尿管，保持通暢，觀察尿量及顏色，術(shù)后24-48小時拔除導尿管；（6）并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預防肺部感染，指導患者勤翻身，預防壓瘡。（三）出院指導計劃與目標1.護理目標：（1）患者及家屬掌握出院后飲食、活動、傷口護理、用藥及復查等相關(guān)知識；（2）患者能識別術(shù)后異常情況，知道及時就醫(yī)的指征；（3）患者出院后生活質(zhì)量逐漸提高，痛經(jīng)及經(jīng)量增多癥狀改善。2.護理計劃：（1）飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激、生冷食物；（2）活動指導：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，逐漸增加活動量；（3）傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況及時就醫(yī)；（4）用藥指導：遵醫(yī)囑服用出院帶藥，告知藥物用法、用量及注意事項；（5）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查超聲及CA125，如有異常及時就診。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.心理護理：患者入院時SAS評分為58分，存在輕度焦慮。責任護士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，耐心解答患者提出的問題，如“手術(shù)會不會很痛？”“術(shù)后多久能恢復正常工作？”等。向患者發(fā)放子宮腺肌病微波消融術(shù)健康宣教手冊，結(jié)合圖片、視頻等方式講解手術(shù)原理、過程及術(shù)后恢復情況，介紹我院此類手術(shù)的成功率及成功案例。邀請術(shù)后恢復良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，對手術(shù)充滿信心。2.術(shù)前準備：（1）檢查準備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等各項術(shù)前檢查，將檢查結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）胃腸道準備：術(shù)前1天晚餐給予流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時（即3月12日0時）禁食，4小時（即3月12日4時）禁水。術(shù)前晚8時及術(shù)晨6時給予清潔灌腸，灌腸過程中密切觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，灌腸后協(xié)助患者清潔肛周皮膚。（3）皮膚準備：術(shù)前1天下午為患者進行備皮，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚，備皮后指導患者沐浴，更換干凈病號服。（4）導尿管留置：術(shù)晨8時，在嚴格無菌操作下為患者留置導尿管，妥善固定，告知患者留置導尿管期間的注意事項，避免牽拉、扭曲導尿管。3.健康宣教：術(shù)前1天，責任護士向患者及家屬詳細講解術(shù)前各項準備的目的及注意事項，指導患者練習深呼吸、有效咳嗽方法：患者取坐位或半臥位，雙手放在腹部，用鼻深吸氣，使腹部隆起，然后用嘴緩慢呼氣，同時收縮腹部肌肉；有效咳嗽時，先深呼吸3-5次，在最后一次深呼吸后屏氣2-3秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。指導患者練習床上翻身及排便：術(shù)后需臥床休息，指導患者如何在臥床期間進行翻身，避免壓迫傷口；指導患者使用床上便器排便，避免術(shù)后因體位改變導致排便困難。告知患者術(shù)前將給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證良好的睡眠，減輕術(shù)前緊張情緒。（二）術(shù)中護理干預患者于2025年3月12日10時進入手術(shù)室，責任護士與手術(shù)室護士進行嚴格的交接班，核對患者姓名、年齡、x、手術(shù)名稱等信息，告知患者術(shù)前準備情況及過敏史。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管全身麻醉，麻醉過程中密切觀察患者生命體征變化。手術(shù)開始后，協(xié)助醫(yī)生擺放患者體位為頭低臀高位，抬高臀部約30°，便于手術(shù)操作。密切監(jiān)測患者生命體征，每15分鐘記錄一次：10時30分，體溫36.3℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓118/72mmHg；10時45分，體溫36.2℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓122/75mmHg；11時，體溫36.3℃，脈搏79次/分，呼吸17次/分，血壓120/73mmHg。保持手術(shù)間安靜、整潔，嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，及時補充手術(shù)所需物品。手術(shù)過程中，患者生命體征平穩(wěn)，無異常情況發(fā)生。手術(shù)于12時30分結(jié)束，麻醉蘇醒后，協(xié)助患者拔除氣管插管，送至復蘇室觀察。（三）術(shù)后護理干預1.病情觀察：患者于13時送至病房，此時生命體征：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。責任護士將患者安置于舒適的臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每小時記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2小時，患者體溫36.6℃，脈搏83次/分，呼吸18次/分，血壓123/78mmHg；術(shù)后4小時，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg；術(shù)后6小時，生命體征平穩(wěn)，改為每2小時監(jiān)測一次。觀察傷口敷料情況，術(shù)后傷口敷料干燥，無滲血、滲液。觀察陰道出血量及性質(zhì)，術(shù)后陰道有少量淡紅色血性分泌物，量約5ml，無血塊。觀察腹部癥狀及體征，患者術(shù)后有輕微腹脹，無腹痛、壓痛及反跳痛。觀察尿量及顏色，導尿管通暢，尿量每小時約30-40ml，尿液顏色淡黃色。2.疼痛護理：術(shù)后6小時，患者訴腹部傷口疼痛，VAS評分5分。責任護士評估疼痛情況后，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服。30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至3分。術(shù)后12小時，患者訴疼痛有所緩解，VAS評分2分，指導患者聽舒緩音樂、分散注意力，以減輕疼痛。術(shù)后24小時，患者VAS評分1分，未再使用止痛藥物。3.飲食護理：術(shù)后6小時，患者禁食禁水結(jié)束，給予少量溫開水口服，無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后8小時，給予流質(zhì)飲食（米湯），患者進食后無腹脹、腹痛。術(shù)后12小時，過渡到半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），指導患者少量多餐，細嚼慢咽。術(shù)后24小時，患者胃腸功能恢復良好，無腹脹、腹瀉等不適，改為軟食（面條、饅頭、蔬菜等）。術(shù)后48小時，過渡到普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激、生冷食物。4.活動護理：術(shù)后6小時，協(xié)助患者床上翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。翻身時動作輕柔，避免牽拉傷口。術(shù)后12小時，協(xié)助患者坐起，在床邊活動雙腿，促進下肢血液循環(huán)，預防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后24小時，協(xié)助患者下床活動，首次下床時，由護士攙扶，避免患者頭暈摔倒?；颊呦麓埠笤诓》績?nèi)緩慢行走約10分鐘，無不適癥狀。之后逐漸增加活動量，術(shù)后48小時，患者可自行在病房及走廊內(nèi)活動，每次活動時間約20-30分鐘，每日3-4次。5.管道護理：術(shù)后妥善固定導尿管，保持導尿管通暢，避免牽拉、扭曲導尿管。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，防止尿路感染。觀察尿量及顏色，準確記錄24小時尿量。術(shù)后24小時，患者生命體征平穩(wěn)，自主排尿意識良好，遵醫(yī)囑拔除導尿管。拔除導尿管后，協(xié)助患者多飲水，促進排尿，患者于拔除導尿管后2小時自行排尿，尿量約200ml，無排尿困難、尿痛等不適。6.并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預防感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出，預防肺部感染。術(shù)后患者未出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。（四）出院指導干預患者于2025年3月17日（術(shù)后5天）病情穩(wěn)定，傷口愈合良好，無腹痛、陰道出血等不適，準予出院。出院前，責任護士對患者及家屬進行詳細的出院指導：1.飲食指導：告知患者出院后繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。避免食用辛辣刺激、生冷、油膩食物，如辣椒、冰淇淋、油炸食品等，以免影響傷口愈合及胃腸功能。2.活動指導：指導患者出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，如跑步、跳繩、提重物等，可進行散步、瑜伽等輕度運動，逐漸增加活動量。術(shù)后2個月內(nèi)避免性生活及盆浴，防止感染。3.傷口護理：告知患者保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，傷口敷料可在術(shù)后7天自行拆除。拆除敷料后，觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，如有異常及時就醫(yī)。4.用藥指導：患者出院帶藥為康婦炎膠囊，指導患者每次4粒，每日3次，口服，連續(xù)服用7天，以預防感染。告知患者服藥期間注意觀察有無藥物不良反應，如惡心、嘔吐、皮疹等，如有不適及時停藥并就醫(yī)。5.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查超聲及CA125，觀察子宮恢復情況及病情變化。如出現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、發(fā)熱、傷口感染等異常情況，應及時就診。6.心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、緊張情緒，良好的情緒有利于身體恢復。告知患者術(shù)后痛經(jīng)及經(jīng)量增多癥狀會逐漸改善，增強患者康復的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、健康宣教、案例分享、同伴支持等多種心理干預措施，使患者的焦慮情緒得到明顯緩解，SAS評分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理及時有效：術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用VAS評分準確評估疼痛程度，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合非藥物止痛措施，使患者的疼痛得到有效控制，VAS評分逐漸降至1分，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預防到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強呼吸道護理、管道護理、皮膚護理及活動指導，患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，促進了患者的順利康復。（二）存在不足1.術(shù)前宣教深度不夠：雖然對患者進行了術(shù)前健康宣教，但在術(shù)后疼痛管理的具體細節(jié)方面講解不夠深入，如止痛藥物的作用時間、可能出現(xiàn)的不良反應等，導致患者術(shù)后對止痛藥物存在一定的顧慮。2.術(shù)后活動