腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，55歲，因“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大1月”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。2年前因“子宮內(nèi)膜腺癌（FIGOII期）”在外院行“腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示：子宮內(nèi)膜樣腺癌，中分化，侵犯肌層深度1/2，宮頸間質(zhì)未見侵犯，盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/12）。術(shù)后規(guī)律行紫杉醇聯(lián)合ka鉑化療6周期，末次化療時間為1年前。術(shù)后定期復查，1月前常規(guī)復查腹部增強CT提示：腹主動脈旁可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約2.5-×1.8-，邊界欠清，增強掃描呈不均勻強化，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。為進一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠佳，二便正常，體重無明顯變化。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物過敏史，否認輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大1月?，F(xiàn)病史：患者2年前因子宮內(nèi)膜癌行手術(shù)及化療后，長期遵醫(yī)囑每3個月復查腫瘤標志物及影像學檢查。1月前復查時，腫瘤標志物CA125為35.6U/ml（正常參考值0-35U/ml），較前次（3月前）的12.3U/ml輕度升高；腹部增強CT示腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約2.5-×1.8-，邊界欠清，增強掃描呈不均勻強化。當時無腹痛、腹脹、陰道流血流液、發(fā)熱、乏力等不適癥狀。為明確診斷，于外院行PET-CT檢查提示：腹主動脈旁淋巴結(jié)代謝增高（SUVmax=6.8），考慮轉(zhuǎn)移灶。遂來我院就診，門診以“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復發(fā)（腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）”收入院。入院時患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，對疾病復發(fā)存在焦慮情緒，擔心手術(shù)風險及預后。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重63kg，BMI24.0kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹可見陳舊性腹腔鏡手術(shù)瘢痕，長約0.5-1.0-共4處，愈合良好，無紅腫、滲液。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道殘端愈合良好，黏膜光滑，無充血及異常分泌物；盆腔空虛，未觸及明顯包塊，無壓痛。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腫瘤標志物：CA12538.2U/ml，CA1998.5U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.1ng/ml。2.影像學檢查：腹部增強CT（入院前1月外院）：腹主動脈旁可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約2.5-×1.8-，邊界欠清，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化明顯，內(nèi)部可見低密度區(qū)；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎及腎上腺未見異常，腹腔及盆腔未見積液。PET-CT（入院前2周外院）：腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，代謝增高（SUVmax=6.8），考慮轉(zhuǎn)移灶；全身其余部位未見明顯代謝異常增高灶。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。肺功能檢查：FEV1/FVC=85%，F(xiàn)EV1占預計值88%，肺功能輕度減退。（五）心理社會評估患者文化程度為高中，退休前為教師，家庭經(jīng)濟狀況良好，丈夫及子女均身體健康，對患者關(guān)心體貼，家庭支持系統(tǒng)完善?；颊呒韧惺中g(shù)及化療經(jīng)歷，對疾病有一定了解，但此次疾病復發(fā)，使患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難、反復詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題，擔心手術(shù)風險、術(shù)后恢復情況及疾病預后。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，提示中度焦慮?；颊呦Ｍ@得詳細的疾病知識及護理指導，積極配合治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與疾病復發(fā)、擔心手術(shù)風險及預后有關(guān)。2.知識缺乏：與對腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口刺激及引流管刺激有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、機體抵抗力下降有關(guān)。5.有出血的風險：與手術(shù)部位血管豐富、術(shù)中止血不徹底或術(shù)后凝血功能異常有關(guān)。6.氣體栓塞的風險：與腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳氣腹有關(guān)。7.尿潴留的風險：與手術(shù)刺激、麻醉影響、術(shù)后臥床活動減少有關(guān)。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、消化吸收功能紊亂有關(guān)。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。2.患者及家屬能掌握腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項，能正確進行術(shù)前準備及術(shù)后自我護理。3.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，血常規(guī)及炎癥指標正常。5.患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血，生命體征平穩(wěn)，引流液顏色、量、性質(zhì)在正常范圍內(nèi)。6.患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生氣體栓塞。7.患者術(shù)后能順利排尿，未發(fā)生尿潴留。8.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷及目標，制定詳細的護理措施計劃，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個階段，包括心理護理、健康教育、病情觀察、疼痛護理、感染預防、出血預防、并發(fā)癥預防、營養(yǎng)支持等方面，確?；颊甙踩樌冗^圍手術(shù)期。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.心理護理患者因疾病復發(fā)出現(xiàn)中度焦慮，護理人員首先主動與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，給予情感支持與安慰。向患者詳細介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)團隊的經(jīng)驗及科室既往類似手術(shù)的成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。采用通俗易懂的語言向患者解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等）、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應對方法，減輕患者對手術(shù)未知的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，共同給予患者心理支持。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松法，每天早晚各1次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。術(shù)前1天再次采用SASx測評，患者得分為45分，焦慮情緒明顯緩解。2.健康教育采用一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看手術(shù)相關(guān)視頻等方式，向患者及家屬進行全面的健康教育。內(nèi)容包括：（1）手術(shù)相關(guān)知識：腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)原理、手術(shù)切口位置、手術(shù)時間及麻醉方式。（2）術(shù)前準備內(nèi)容：①胃腸道準備：術(shù)前1天午餐進半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），晚餐進流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉等），術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲；術(shù)前1天下午遵醫(yī)囑口服聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔，指導患者如何服用，觀察排便情況，確保腸道清潔度（最后一次排便為清水樣）。②皮膚準備：術(shù)前1天備皮，范圍為上至劍突，下至會陰部，兩側(cè)至腋中線，注意清潔臍部，用松節(jié)油棉簽擦拭臍孔污垢后，再用生理鹽水清洗干凈，防止術(shù)后切口感染。③呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練（深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出），術(shù)前戒煙戒酒，預防術(shù)后肺部感染。④其他準備：術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物；術(shù)前取下義齒、首飾、眼鏡等物品，更換手術(shù)衣。（3）術(shù)后注意事項：術(shù)后體位、飲食、活動、引流管護理、傷口護理等。通過提問、回示教等方式確認患者及家屬已掌握相關(guān)知識。3.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查、心電圖、胸部X線片、肺功能等檢查，確保手術(shù)安全。復查腫瘤標志物CA125為37.8U/ml，與入院時基本持平。（2）胃腸道準備：術(shù)前1天下午14:00開始，指導患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水中，2小時內(nèi)勻速服完。服藥后患者開始排便，共排便8次，最后3次為清水樣，腸道清潔效果良好。（3）皮膚準備：術(shù)前1天下午為患者進行備皮，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。用生理鹽水清潔臍部后，用碘伏消毒臍孔。（4）藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染，地西泮5mg口服鎮(zhèn)靜。（5）其他：術(shù)前測量患者生命體征，T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)中護理配合1.術(shù)前準備：手術(shù)室護士提前準備好腹腔鏡手術(shù)器械、二氧化碳氣腹機、監(jiān)護儀等設(shè)備，確保設(shè)備性能良好。調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至22-25℃，濕度50%-60%。核對患者信息（姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱等），建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管全身麻醉。2.體位護理：患者麻醉后，協(xié)助醫(yī)生將患者擺放為頭低足高仰臥位（Trendelenburg體位），臀部墊高15-30°，雙腿分開置于腿架上，注意保護患者的關(guān)節(jié)、神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，防止壓瘡及神經(jīng)損傷。固定好患者身體，防止術(shù)中體位移動。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)中密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征，每5-10分鐘記錄1次。注意觀察患者有無心律失常、血壓下降、血氧飽和度降低等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。4.氣腹護理：協(xié)助醫(yī)生建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力維持在12-14mmHg。密切觀察氣腹機的壓力、流量變化，注意患者有無皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等并發(fā)癥的跡象。如發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度突然下降、血壓下降、心率加快等異常情況，立即報告醫(yī)生，停止氣腹，協(xié)助醫(yī)生進行搶救。5.器械護理：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生傳遞器械，保持手術(shù)視野清晰。注意觀察手術(shù)x情況，及時提供所需器械和物品。術(shù)后妥善處理手術(shù)器械，進行清洗、消毒、滅菌。6.標本護理：手術(shù)切除的腹主動脈旁淋巴結(jié)標本，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生共同核對標本名稱、數(shù)量，做好標記后，送病理科進行檢查。手術(shù)過程順利，歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，未輸血，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生氣體栓塞等并發(fā)癥。術(shù)畢護送患者返回病房。（三）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者返回病房后，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次，6小時后改為每2小時記錄1次，24小時后改為常規(guī)監(jiān)測。術(shù)后1小時內(nèi)，患者T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP118/72mmHg，血氧飽和度98%。術(shù)后6小時，患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P78次/分，R19次/分，BP122/75mmHg。密切觀察患者有無發(fā)熱、血壓下降、心率加快等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。2.體位護理術(shù)后患者麻醉未清醒前，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。麻醉清醒后，協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30°），有利于呼吸、引流及減輕腹部張力，緩解傷口疼痛。術(shù)后6小時，協(xié)助患者在床上進行翻身活動，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。3.疼痛護理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者術(shù)后疼痛程度，每4小時評估1次。術(shù)后2小時，患者疼痛評分為4分，訴腹部切口及肩部脹痛（腹腔鏡術(shù)后二氧化碳氣腹殘留引起）。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分。術(shù)后6小時，患者疼痛評分為1分，無明顯不適。指導患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，避免因疼痛影響休息和恢復。術(shù)后24小時內(nèi)，患者疼痛評分均維持在3分以下。4.引流管護理患者術(shù)后留置腹腔引流管1根，固定于右側(cè)腹壁，接引流袋。護理措施包括：（1）妥善固定：確保引流管固定牢固，防止扭曲、受壓、脫落，引流袋位置低于引流口平面，防止引流液逆流引起感染。（2）密切觀察：觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，每小時記錄1次。術(shù)后1小時引流液為暗紅色血性液體，量約20ml；術(shù)后6小時引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約50ml；術(shù)后24小時引流液量約80ml，顏色為淡黃色清亮液體。（3）保持通暢：定時擠壓引流管，防止血凝塊堵塞。如發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常（如鮮紅色大量出血、渾濁膿性等），及時報告醫(yī)生處理。（4）無菌操作：更換引流袋時，嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，用碘伏消毒引流管接口處，連接新的引流袋，防止感染。術(shù)后第3天，引流液量減少至20ml/24小時，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔管后觀察傷口有無滲液、出血。5.傷口護理術(shù)后觀察腹部手術(shù)切口有無紅腫、滲液、出血等情況，每天用碘伏消毒切口2次，更換無菌敷料。術(shù)后第1天，切口敷料干燥，無紅腫、滲液；術(shù)后第3天，切口愈合良好，無感染跡象。指導患者保持切口清潔干燥，避免沾水，防止感染。6.飲食護理術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復（肛門排氣）后開始進食。術(shù)后6小時，協(xié)助患者少量飲水；術(shù)后12小時，患者肛門排氣，開始進流質(zhì)飲食（米湯、藕粉等），每次50-100ml，每天5-6次；術(shù)后第2天，進半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋等），注意觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適；術(shù)后第3天，過渡到軟食（軟飯、魚肉、蔬菜等）；術(shù)后第5天，恢復普通飲食。飲食原則為清淡、易消化、高蛋白、高維生素，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物，促進傷口愈合和身體恢復。術(shù)后第3天，復查血常規(guī)示血紅蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況良好。7.活動指導術(shù)后早期活動有利于促進胃腸功能恢復、預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時，協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動；術(shù)后12小時，協(xié)助患者坐起；術(shù)后24小時，協(xié)助患者床邊站立，逐漸開始行走，每次行走5-10分鐘，每天3-4次；術(shù)后第2天，行走時間延長至15-20分鐘，每天4-5次；術(shù)后第3天，可在病房內(nèi)自由活動。指導患者活動時動作輕柔，避免劇烈運動，防止傷口裂開。觀察患者活動過程中有無頭暈、乏力、腹痛等不適，及時調(diào)整活動量。8.并發(fā)癥觀察與護理（1）出血：密切觀察患者生命體征、引流液顏色、量及性質(zhì)，觀察腹部有無壓痛、反跳痛等。術(shù)后24小時內(nèi)，引流液為淡紅色，量逐漸減少，無活動性出血跡象。（2）感染：監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標，觀察傷口及引流管情況。術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)示白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例58.5%，無感染跡象。（3）氣體栓塞：術(shù)后密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、血氧飽和度下降等癥狀，患者術(shù)后未出現(xiàn)上述癥狀。（4）尿潴留：術(shù)后指導患者定時排尿，術(shù)后6小時協(xié)助患者床上排尿，患者順利排出尿液約300ml，未發(fā)生尿潴留。（5）下肢深靜脈血栓：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），每天1次。術(shù)后患者雙下肢無腫脹、疼痛，腿圍無明顯變化，未發(fā)生下肢深靜脈血栓。9.心理護理術(shù)后繼續(xù)給予患者心理支持，及時告知患者手術(shù)成功的消息，緩解患者的擔憂。關(guān)心患者的術(shù)后不適，給予及時的護理干預。鼓勵患者家屬繼續(xù)陪伴、支持患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咝g(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者疾病復發(fā)后的焦慮情緒，采用多種心理干預措施，如傾聽、安慰、介紹成功案例、放松訓練等，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.全面的健康教育：采用多種健康教育方式，向患者及家屬詳細講解手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項，通過提問、回示教等方式確認掌握情況，提高了患者的依從性，患者能積極配合術(shù)前準備及術(shù)后護理。3.精細化的術(shù)中護理配合：術(shù)中密切監(jiān)測生命體征及氣腹情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，妥善處理標本，確保了手術(shù)的安全順利進行，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。4.系統(tǒng)化的術(shù)后護理：術(shù)后對患者的生命體征、體位、疼痛、引流管、傷口