脛骨植骨術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“左側(cè)脛骨骨折術(shù)后10個月，傷口愈合不良伴*局部腫脹、疼痛3個月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒?；颊邽閭€體經(jīng)營者，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，配偶及一子健康，家庭支持系統(tǒng)完善。（二）現(xiàn)病史與既往治療史患者于2024年5月因“車禍致左側(cè)脛骨中下段粉碎性骨折”在外院行“左側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后傷口一期愈合，出院后遵醫(yī)囑佩戴支具行走，定期復(fù)查X線片提示骨折愈合欠佳。2024年12月起患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)小腿下段手術(shù)區(qū)域腫脹、疼痛，活動后加重，伴傷口*局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，無明顯滲液。遂至外院復(fù)診，X線片示“左側(cè)脛骨中下段骨折端骨痂形成稀少，骨折線清晰，內(nèi)固定物位置可”，診斷為“左側(cè)脛骨骨折術(shù)后骨不連”，給予*局部換藥、口服抗生素（具體不詳）治療后癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“左側(cè)脛骨骨折術(shù)后骨不連”收入骨科病房。（三）入院時體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。左側(cè)小腿中下段可見一長約15-手術(shù)瘢痕，瘢痕周圍皮膚發(fā)紅，皮溫較對側(cè)高約1.5℃，*局部腫脹明顯，按壓痛（+），可觸及骨折端異常活動，左踝關(guān)節(jié)活動受限：背伸0°-10°（正常0°-20°），跖屈0°-30°（正常0°-45°）。左下肢末梢血運良好，足背動脈搏動有力，皮膚感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。右側(cè)下肢及雙上肢未見明顯異常。其余系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查結(jié)果1.X線片（2025年3月10日，我院）：左側(cè)脛骨中下段骨折術(shù)后改變，骨折端對位對線可，內(nèi)固定鋼板及螺釘位置良好，無松動、斷裂，骨折線清晰，骨痂形成少，骨髓腔部分閉塞，周圍軟組織腫脹。2.CT（2025年3月11日，我院）：左側(cè)脛骨中下段骨折端骨質(zhì)吸收，骨小梁中斷，骨折間隙約3mm，內(nèi)固定物與骨界面可見少量透亮影，周圍軟組織水腫，未見明顯膿腫形成。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。4.血沉（ESR）：25mm/h（正常參考值0-20mm/h），輕度升高。5.C反應(yīng)蛋白（CRP）：18mg/L（正常參考值0-10mg/L），輕度升高。6.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。7.傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗（2025年3月11日）：無細(xì)菌生長。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者左側(cè)小腿腫脹、疼痛，VAS疼痛評分6分（靜息時），活動時8分；左踝關(guān)節(jié)活動受限，影響行走功能，日常生活部分依賴，如穿衣、洗漱需家人協(xié)助。營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定，皮膚完整性尚可，無壓瘡風(fēng)險。2.心理狀態(tài)評估：患者因骨折術(shù)后長期未愈合，反復(fù)就醫(yī)，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時間，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS焦慮自評x評分58分（中度焦慮）。對疾病相關(guān)知識了解較少，存在擔(dān)憂和不確定感。3.社會支持評估：患者家庭支持系統(tǒng)完善，配偶及兒子能給予情感和生活上的支持；經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)擔(dān)憂。但患者作為個體經(jīng)營者，擔(dān)心住院及術(shù)后康復(fù)影響工作，存在一定的經(jīng)濟(jì)角色壓力。4.健康行為評估：患者吸煙史較長，雖知曉吸煙影響骨折愈合，但未能成功戒煙；術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性較差，未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動受限。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與脛骨骨折術(shù)后骨不連、*局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、*局部皮膚炎癥、骨不連*局部血運不良有關(guān)。3.肢體活動障礙：與骨折未愈合、疼痛、踝關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。4.焦慮：與疾病長期不愈、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對脛骨骨不連的病因、植骨術(shù)手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)知識了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、*局部腫脹、活動受限有關(guān)。7.吸煙行為：與長期吸煙習(xí)慣、缺乏戒煙動機有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院至術(shù)后1周）：患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。手術(shù)前*局部炎癥得到控制，ESR、CRP降至正常范圍；術(shù)后傷口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊哒莆彰劰枪遣贿B及植骨術(shù)的相關(guān)知識，能配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理?；颊呶鼰熈繙p少至每日5支以下，愿意在術(shù)后康復(fù)期間嘗試戒煙。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（術(shù)后1周至出院，出院后3個月）：患者左小腿腫脹消退，傷口一期愈合，術(shù)后4周拆線?；颊咦篚钻P(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后3個月背伸達(dá)到0°-15°，跖屈達(dá)到0°-40°?；颊哒莆照_的康復(fù)鍛煉方法，能獨立完成日常生活活動。患者成功戒煙，無復(fù)吸現(xiàn)象。術(shù)后3個月復(fù)查X線片提示植骨區(qū)骨愈合良好，無骨不連復(fù)發(fā)跡象。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛管理：采用三級鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前給予口服非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），配合*局部冷敷、抬高患肢等物理措施；術(shù)后根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。2.感染預(yù)防：術(shù)前完善各項檢查，控制*局部炎癥；術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護(hù)理，觀察傷口滲液、紅腫情況，遵醫(yī)囑使用抗生素；保持床單位清潔干燥，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生。3.肢體功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)被動活動鍛煉；術(shù)后根據(jù)病情x逐步開展主動鍛煉，如直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸等，配合物理治療促進(jìn)功能恢復(fù)。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求，講解疾病治療過程及成功案例；鼓勵家屬參與心理支持，幫助患者樹立治療信心。5.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬講解骨不連的病因、植骨術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后注意事項、康復(fù)鍛煉方法及戒煙的重要性。6.皮膚護(hù)理：定時協(xié)助患者翻身，避免*局部皮膚長期受壓；保持患肢皮膚清潔，觀察皮膚溫度、顏色變化，預(yù)防壓瘡及皮膚損傷。7.戒煙干預(yù)：與患者共同制定戒煙計劃，講解吸煙對骨折愈合的危害，提供戒煙咨詢和心理支持，必要時請醫(yī)生給予戒煙藥物輔助。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（2025年3月10日-3月14日）1.疼痛護(hù)理：患者入院時VAS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。同時指導(dǎo)患者取平臥位，左下肢抬高30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；每日上午、下午各給予*局部冷敷15-20分鐘，注意避免凍傷皮膚。3月12日患者VAS疼痛評分降至4分，調(diào)整冷敷為每日1次，繼續(xù)口服塞來昔布。3月14日術(shù)前評估VAS疼痛評分3分，疼痛控制良好。2.炎癥控制與感染預(yù)防：入院后遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，控制*局部炎癥。每日觀察左小腿皮膚紅腫、皮溫變化，測量體溫4次/日，均在36.5℃-37.0℃之間。3月13日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%；ESR18mm/h；CRP12mg/L，較入院時明顯下降。術(shù)前1日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除左下肢毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚后，再用聚維酮碘溶液消毒，無菌敷料覆蓋。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，做好胃腸道準(zhǔn)備。3.心理護(hù)理：患者入院時SAS評分58分，存在中度焦慮。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘以上，耐心解答其關(guān)于手術(shù)的疑問，如植骨術(shù)的成功率、術(shù)后恢復(fù)時間、是否會留下后遺癥等。向患者展示同類手術(shù)成功案例的圖片和視頻，介紹主刀醫(yī)生的豐富經(jīng)驗。鼓勵患者配偶及兒子多陪伴、安慰患者，給予情感支持。3月13日再次評估SAS評分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。4.健康宣教：采用“一對一”講解結(jié)合圖文手冊的方式，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教。內(nèi)容包括：脛骨骨不連的原因（如骨折復(fù)位不良、*局部血運差、感染、吸煙等）、植骨術(shù)的手術(shù)過程（取自體髂骨移植至骨折端，促進(jìn)骨愈合）、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各項檢查的目的）等。發(fā)放術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊，講解術(shù)后早期活動的重要性及方法?；颊吣軓?fù)述植骨術(shù)的主要過程及術(shù)前注意事項，家屬表示理解并愿意配合。5.戒煙干預(yù)：與患者溝通吸煙對骨折愈合的危害，如尼古丁會收縮血管，減少骨折端血供，影響骨痂形成。共同制定術(shù)前戒煙計劃：從入院當(dāng)日起，每日吸煙量減少2支，術(shù)前1日完全戒煙。責(zé)任護(hù)士每日詢問吸煙情況，給予鼓勵和x。3月12日患者吸煙量降至3支/日，3月13日降至1支/日，3月14日術(shù)前成功戒煙。6.功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮鍛煉，方法為：平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每次10-15分鐘，每日3次。同時進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動活動，由家屬協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，每個方向保持3秒，每次10分鐘，每日2次。患者能正確掌握鍛煉方法，鍛煉依從性良好。（二）術(shù)中配合（2025年3月15日）患者于3月15日上午9：00在全麻下行“左側(cè)脛骨骨折術(shù)后骨不連切開復(fù)位+自體髂骨植骨+內(nèi)固定物調(diào)整術(shù)”。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)中護(hù)士密切配合醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等），保持靜脈通路通暢。術(shù)中取自體髂骨時，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備好取骨器械，注意保護(hù)髂骨周圍血管神經(jīng)；植骨過程中，準(zhǔn)確傳遞器械，確保植骨塊位置合適。手術(shù)歷時2小時30分鐘，過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量約300ml，未輸血。術(shù)后患者安返骨科病房，帶回左下肢傷口引流管1根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液；左下肢用彈力繃帶加壓包扎，抬高30°，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧（氧流量2L/min）。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（2025年3月15日-4月5日）1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，給予心電監(jiān)護(hù)6小時，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度?；颊咝g(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。6小時后生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧。術(shù)后3日內(nèi)每日測量體溫4次，3月16日體溫最高37.5℃（術(shù)后吸收熱），給予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵?7.0℃；3月17日起體溫恢復(fù)正常。2.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥。引流管妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后當(dāng)日引流液為淡紅色血性液，量約80ml；3月16日引流液量約30ml，顏色變淡；3月17日引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后用無菌敷料覆蓋傷口。每日觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、皮溫升高，術(shù)后3日復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP均在正常范圍，傷口無感染跡象。4月2日傷口換藥時可見傷口愈合良好，無紅腫、滲液，給予拆線前準(zhǔn)備。4月5日傷口拆線，愈合等級為甲級。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者返回病房時VAS疼痛評分7分，遵醫(yī)囑連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（配方：舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml），持續(xù)泵入，速率2ml/h。3月16日患者VAS疼痛評分降至3分，停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。3月18日患者VAS疼痛評分降至2分，調(diào)整塞來昔布為每日1次，3月20日停用口服鎮(zhèn)痛藥物，患者疼痛控制良好。期間繼續(xù)指導(dǎo)患者抬高患肢30°，促進(jìn)腫脹消退，術(shù)后1周左小腿腫脹明顯減輕。4.肢體功能鍛煉：術(shù)后早期（3月15日-3月20日）指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮鍛煉，方法同術(shù)前，每次15-20分鐘，每日3次；同時進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈鍛煉，每個動作保持5秒，每次10分鐘，每日3次。3月21日起，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉：平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次。3月25日起，協(xié)助患者坐于床邊，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，由護(hù)士協(xié)助緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)，角度逐漸增加，避免過度用力。4月1日患者左膝關(guān)節(jié)屈伸可達(dá)0°-90°，左踝關(guān)節(jié)背伸0°-8°，跖屈0°-25°，較術(shù)后早期明顯改善。5.皮膚護(hù)理：術(shù)后患者臥床期間，每2小時協(xié)助翻身1次，避免骶尾部、足跟部皮膚長期受壓。保持床單位平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單被套。每日用溫水擦拭患者皮膚，尤其是出汗較多的部位，保持皮膚清潔舒適。術(shù)后全程患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如粥、面條），術(shù)后第2日給予普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合及骨組織修復(fù)?；颊呤秤己?，能遵醫(yī)囑合理飲食，體重?zé)o明顯變化。7.戒煙鞏固：術(shù)后繼續(xù)加強戒煙宣教，告知患者術(shù)后戒煙對植骨愈合的重要性。責(zé)任護(hù)士每日詢問吸煙情況，給予鼓勵和支持，患者表示將堅持戒煙。術(shù)后期間患者無復(fù)吸現(xiàn)象，家屬也積極x，戒煙效果良好。8.出院前準(zhǔn)備：4月3日開始為患者進(jìn)行出院前指導(dǎo)，內(nèi)容包括：出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉（gu四頭肌收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸等），逐漸增加鍛煉強度和時間；避免左下肢負(fù)重行走，佩戴支具3個月，每月復(fù)查X線片；注意傷口清潔，避免劇烈運動和外傷；繼續(xù)堅持戒煙，定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP等指標(biāo)。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，留下科室咨詢電hua，方便患者隨時咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分，采用三級鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合物理措施，有效控制疼痛，患者VAS疼痛評分從術(shù)前6分降至術(shù)后2分，提高了患者的舒適度和依從性。2.心理護(hù)理針對性強：通過溝通了解患者焦慮的原因，采用成功案例分享、家屬參與等方式，緩解患者焦慮情緒，SAS評分從58分降至45分，幫助患者樹立了治療信心。3.戒煙干預(yù)循序漸進(jìn)：與患者共同制定戒煙計劃，從減少吸煙量到術(shù)前完全戒煙，術(shù)后繼續(xù)鞏固，患者成功戒煙，為植骨愈合創(chuàng)造了良好條件。4.功能鍛煉系統(tǒng)化：術(shù)前術(shù)后制定詳細(xì)的功能鍛煉計劃，分階段開展鍛煉，從被動活動到主動活動，從肌肉收縮到關(guān)節(jié)屈伸，患者肢體功能恢復(fù)良好，術(shù)后1個月左踝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)后早期明顯改善。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：雖然制定了康復(fù)鍛煉計劃，但在指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉時，未能根據(jù)患者的耐受程度及時調(diào)整角度，導(dǎo)致患者在3月26日鍛煉后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，經(jīng)減少鍛煉角度和時間后緩解。2.對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的評估不夠全面：術(shù)后雖指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣食物，但未定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白、血鈣等），無法準(zhǔn)確評估營養(yǎng)支持的效果。3.出院后延續(xù)性護(hù)理計劃不夠完善：出院時雖給予了康復(fù)指導(dǎo)和咨詢電hua，但未建立長期的隨訪機制，