頸段食管癌切除頸部皮瓣食管重建術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3月余，加重1周”入院。患者既往有吸煙史40年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲用白酒約200ml；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。入院時神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，起初進(jìn)食干硬食物時明顯，可自行進(jìn)食軟食及流質(zhì)飲食，未予重視。近1個月來吞咽困難逐漸加重，進(jìn)食軟食也感梗阻，伴胸骨后隱痛不適，偶有反酸、噯氣，無惡心嘔吐、嘔血黑便。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食，體重較3個月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行胃鏡檢查提示：頸段食管距門齒18-22-處可見一潰瘍型腫物，累及管腔1/2周，活檢病理示：鱗狀細(xì)胞癌。遂以“頸段食管癌”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，吸煙40年，20支/日，飲酒35年，白酒200ml/日，已戒煙酒3個月。婚育史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高172-，體重58kg，BMI19.7kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.胃鏡檢查（門診，2025年10月15日）：進(jìn)鏡至距門齒18-22-處見一潰瘍型腫物，大小約3.5-×2.0-，累及管腔1/2周，表面覆污苔，質(zhì)脆，觸之易出血，活檢4塊。診斷：頸段食管癌。病理檢查示：（食管頸段）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。2.胸部增強(qiáng)CT（2025年10月16日）：頸段食管壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，病灶未突破食管外膜，與周圍血管、氣管界限尚清；雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)正常，大血管走行未見異常。3.頸部超聲（2025年10月17日）：雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，甲狀腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變。4.上消化道鋇餐造影（2025年10月18日）：頸段食管距門齒18-22-處見一不規(guī)則充盈缺損，管腔狹窄，黏膜破壞，鋇劑通過緩慢，近端食管輕度擴(kuò)張。5.實(shí)驗室檢查（2025年10月16日）：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62.3%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL4.2μmol/L，IBIL8.3μmol/L，ALB38g/L，GLB25g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA1.2ng/ml，CA19-98.5U/ml，SCC1.5ng/ml。6.心電圖（2025年10月16日）：竇性心律，大致正常心電圖。7.肺功能檢查（2025年10月18日）：FEV1/FVC78%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值82%，肺功能輕度減退。（六）術(shù)前診斷與手術(shù)方式術(shù)前診斷：頸段食管癌（T2N0M0，Ⅱ期）。經(jīng)科室病例討論及與患者家屬充分溝通后，決定于2025年10月22日在全麻下行“頸段食管癌切除+頸部皮瓣食管重建術(shù)”。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、腫瘤消耗有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后留置多根引流管、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.有皮瓣壞死的風(fēng)險：與皮瓣血供不良、*局部感染、壓迫等因素有關(guān)。5.清理呼吸道無效：與術(shù)后疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、消化道出血、乳糜漏、深靜脈血栓形成等。7.知識缺乏：與缺乏疾病治療、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.患者術(shù)前營養(yǎng)狀況得到改善，術(shù)后營養(yǎng)需求得到滿足，體重維持穩(wěn)定或逐漸增加。3.患者術(shù)后未發(fā)生感染，或感染得到及時有效控制。4.患者頸部皮瓣存活良好，無壞死發(fā)生。5.患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，未發(fā)生肺部感染、肺不張等。6.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。（三）護(hù)理措施框架針對上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)化護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后生命體征監(jiān)測、皮瓣護(hù)理、呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥觀察與護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等方面，確?；颊甙踩冗^圍手術(shù)期。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因吞咽困難癥狀加重及對癌癥的恐懼，入院時存在明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)風(fēng)險。責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，用通俗易懂的語言講解頸段食管癌的治療方法、手術(shù)的必要性及我院此類手術(shù)的成功案例，展示術(shù)后康復(fù)患者的視頻資料，增強(qiáng)患者治療信心。同時，向患者詳細(xì)介紹術(shù)前術(shù)后的護(hù)理流程、注意事項，讓患者對治療過程有清晰的認(rèn)識，減少未知帶來的恐懼。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過系列心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第3天能主動與護(hù)士交流，積極配合各項檢查及治療。2.營養(yǎng)支持護(hù)理患者入院時BMI19.7kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。評估患者吞咽能力，能進(jìn)食流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、菜湯、果汁等，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，每日5-6餐，每餐約200-300ml。同時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）口服，每次500ml，每日2次，以補(bǔ)充營養(yǎng)。監(jiān)測患者體重變化，每周測量2次體重。術(shù)前1周復(fù)查血生化，ALB升至40g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。術(shù)前1天晚餐后禁食，術(shù)前6小時禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹及感染。3.呼吸道準(zhǔn)備患者有長期吸煙史，肺功能輕度減退，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險較高。入院后指導(dǎo)患者戒煙酒，向其說明吸煙對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的危害。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，深呼吸3-5次，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘，以增強(qiáng)肺功能。術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染。術(shù)前1天復(fù)查胸片，雙肺未見明顯異常。4.胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，術(shù)前6小時禁飲。術(shù)前晚給予0.1%肥皂水500ml灌腸，協(xié)助患者排便，清潔腸道。術(shù)前留置胃管，告知患者留置胃管的目的、方法及配合要點(diǎn)，操作時動作輕柔，患者配合良好，胃管順利置入，深度50-，固定妥善，引流出少量胃液。5.皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域為頸部及胸部，術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行全身清潔沐浴，更換清潔病員服。頸部及胸部皮膚準(zhǔn)備：剃除頸部毛發(fā)、胸毛，范圍上至下頜，下至劍突，兩側(cè)至肩部，用肥皂水徹底清潔皮膚，再用75%酒精消毒皮膚，最后用無菌紗布覆蓋。告知患者皮膚準(zhǔn)備的目的是預(yù)防手術(shù)切口感染，取得患者配合。6.其他術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、肺功能等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素皮試，結(jié)果陰性。術(shù)前晚保證患者充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服。術(shù)日晨測量生命體征，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，留置導(dǎo)尿管，連接引流袋。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回ICU，給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。術(shù)后1小時內(nèi)，患者生命體征如下：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。術(shù)后2小時，患者心率降至85次/分，血壓125/75mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度99%。術(shù)后6小時，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房?；夭》亢罄^續(xù)監(jiān)測生命體征，每2小時記錄1次，直至術(shù)后24小時，之后改為每4小時記錄1次。術(shù)后第1天患者體溫升至37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），囑患者多飲水，體溫逐漸降至37.2℃。2.皮瓣護(hù)理頸部皮瓣的存活是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后需密切觀察皮瓣的血供情況。責(zé)任護(hù)士每1-2小時觀察1次皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈時間。正常情況下，皮瓣顏色紅潤，溫度與周圍正常皮膚相近或略高，腫脹輕微，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。術(shù)后當(dāng)天，患者頸部皮瓣顏色紅潤，溫度36.5℃，毛細(xì)血管充盈時間1.5秒，腫脹不明顯。術(shù)后第1天，皮瓣顏色仍紅潤，溫度36.4℃，毛細(xì)血管充盈時間2秒，輕度腫脹，給予抬高床頭30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣少許蒼白，溫度略低于周圍皮膚，毛細(xì)血管充盈時間2.5秒，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，改善微循環(huán)，并加強(qiáng)保暖措施，避免皮瓣區(qū)域受涼。術(shù)后第3天，皮瓣邊緣蒼白區(qū)域縮小，顏色逐漸紅潤，溫度恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時間2秒。術(shù)后第5天，皮瓣完全存活，腫脹消退。期間保持皮瓣區(qū)域清潔干燥，避免受壓、摩擦，防止皮瓣損傷。3.呼吸道護(hù)理術(shù)后保持呼吸道通暢至關(guān)重要，防止肺部感染、肺不張等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后帶氣管插管返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者呼吸情況，每小時聽診雙肺呼吸音，及時清理呼吸道分泌物。術(shù)后6小時，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者取半臥位，叩背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，每次叩背5-10分鐘，每日3-4次。術(shù)后第1天，患者痰液較多且黏稠，給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15分鐘，稀釋痰液，促進(jìn)排出?；颊咭騻谔弁床桓铱人?，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，疼痛緩解后，患者能有效咳出痰液。術(shù)后第3天，患者痰液明顯減少，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。4.引流管護(hù)理患者術(shù)后留置胃管、頸部引流管、胸腔閉式引流管（左側(cè)）及導(dǎo)尿管，妥善固定各引流管，防止扭曲、受壓、脫落。標(biāo)記引流管的名稱、置入深度，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（1）胃管護(hù)理：胃管置入深度50-，妥善固定于鼻翼及面頰部，每日更換固定膠布，觀察口腔黏膜情況，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，引流出墨綠色胃液，量逐漸減少，術(shù)后第1天引流量約300ml，術(shù)后第3天引流量約100ml。術(shù)后第5天，患者肛門排氣，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，24小時后無異常，遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）頸部引流管護(hù)理：頸部引流管置入深度8-，連接負(fù)壓引流袋，負(fù)壓壓力維持在-10至-20-H?O，保持引流管通暢。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液，量約80ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約50ml；術(shù)后第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約20ml；術(shù)后第5天引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除頸部引流管。（3）胸腔閉式引流管護(hù)理：左側(cè)胸腔閉式引流管置入深度12-，水封瓶內(nèi)水柱波動在5-8-H?O之間，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液，量約150ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約80ml；術(shù)后第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第4天復(fù)查胸片示雙肺復(fù)張良好，無胸腔積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管。（4）導(dǎo)尿管護(hù)理：導(dǎo)尿管置入深度20-，妥善固定于大腿內(nèi)側(cè)，連接引流袋，保持引流通暢。每日更換引流袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，每日進(jìn)行會陰部護(hù)理2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后第3天，患者能自行翻身，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者排尿，患者排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。5.飲食護(hù)理術(shù)后飲食護(hù)理需遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸過渡飲食。術(shù)后第5天拔除胃管后，先給予少量溫開水口服，每次10-20ml，觀察患者有無嗆咳、腹脹、腹痛等不適。無異常后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6餐。術(shù)后第7天，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食無不適，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐。術(shù)后第10天，過渡到軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜泥等，避免進(jìn)食干硬、辛辣、刺激性食物。術(shù)后第14天，患者能正常進(jìn)食軟食，無吞咽困難及不適。期間監(jiān)測患者體重變化，術(shù)后第14天體重較術(shù)后第1天增加2kg。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）吻合口瘺：是食管重建術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后5-7天。密切觀察患者有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、頸部或胸部皮下氣腫等癥狀，監(jiān)測血常規(guī)及血生化指標(biāo)。術(shù)后第6天，患者體溫37.5℃，無胸痛、呼吸困難，頸部及胸部無皮下氣腫，血常規(guī)示W(wǎng)BC7.8×10?/L，N65%，未發(fā)生吻合口瘺。（2）消化道出血：觀察患者嘔吐物、胃液及糞便顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)測血壓、心率變化。術(shù)后第1天胃管引流出墨綠色胃液，無鮮血，術(shù)后第3天胃液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，未發(fā)生消化道出血。（3）乳糜漏：觀察頸部引流液顏色，若引流液為乳白色，應(yīng)考慮乳糜漏。術(shù)后引流液始終為血性或淡黃色清亮液體，無乳糜漏發(fā)生。（4）深靜脈血栓形成：患者術(shù)后臥床時間較長，需預(yù)防深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者早期床上活動，如踝泵運(yùn)動、屈膝伸膝運(yùn)動，每日3次，每次15-20分鐘。協(xié)助患者翻身，每2小時1次，避免長時間壓迫同一部位。術(shù)后第3天，患者能自行翻身，術(shù)后第5天協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量。期間監(jiān)測患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢腿圍，無明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓形成。7.康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期活動有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、屈膝伸膝運(yùn)動；術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起；術(shù)后第3天，協(xié)助患者床邊站立；術(shù)后第5天，協(xié)助患者下床行走，從每次5-10分鐘開始，逐漸增加活動時間和活動量。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，術(shù)后第7天開始，進(jìn)行頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每日3次，每次10-15分鐘，避免頸部過度活動，防止皮瓣牽拉。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查胃鏡、胸部CT等，了解病情恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙酒，保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個性化：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、案例分享、視頻展示等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，取得了良好的效果，患者能積極配合治療與護(hù)理。2.皮瓣護(hù)理精細(xì)化：術(shù)后密切觀察皮瓣血供情況，及時發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣蒼白的異常情況，并報告醫(yī)生給予及時處理，確保了皮瓣的順利存活。3.呼吸道護(hù)理有效化：通過指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰、霧化吸入、叩背等措施，保持了呼吸道通暢