心室假腱索的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，38歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為軟件工程師。因“反復(fù)心悸3月余，加重伴胸悶1周”于2025年8月15日入院?；颊呓?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)心悸，多發(fā)生于勞累后或情緒激動(dòng)時(shí)，呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，休息后可自行緩解，未予重視。1周前患者加班后心悸癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日2-3次，每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至1-2小時(shí)，伴胸悶、輕微頭暈，無胸痛、黑矇、暈厥，無呼吸困難、咳嗽咳痰。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行心電圖檢查提示“竇性心律，偶發(fā)室性早搏”，以“心悸查因”收入心內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺心跳不規(guī)則，伴輕微心慌感，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛。初始發(fā)作頻率約每周1-2次，多在加班勞累后出現(xiàn)，休息30分鐘左右可自行緩解，未到醫(yī)院就診，自行服用“穩(wěn)心顆粒”（具體劑量不詳）后癥狀略有改善。1周前，患者因項(xiàng)目deadline連續(xù)熬夜3天，每日睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，心悸癥狀明顯加重，發(fā)作頻率增至每日2-3次，每次持續(xù)1-2小時(shí)，休息后緩解不明顯，同時(shí)出現(xiàn)胸悶，位于胸骨中下段，無放射痛，伴輕微頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐。遂于我院門診就診，查心電圖示竇性心律，心率88次/分，偶發(fā)室性早搏（5次/分）；心臟彩超提示左心室腔內(nèi)可見一條索狀回聲，起自室間隔中下段，止于左心室后壁乳頭肌根部，考慮心室假腱索，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%；心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能無明顯異常。門診醫(yī)生建議入院進(jìn)一步評(píng)估，患者及家屬同意后收入院。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（四）個(gè)人史與家族史生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙10年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，多為社交場(chǎng)合，每次飲啤酒約500ml，每周不超過1次。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及兒子身體健康。父親患有高血壓，母親體健，否認(rèn)家族性心臟病史，否認(rèn)遺傳病史。（五）體格檢查T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍直徑約1.5-，未觸及震顫。心界不大，心率85次/分，律不齊，可聞及偶發(fā)早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.心電圖（2025年8月15日門診）：竇性心律，心率88次/分，偶發(fā)室性早搏（5次/分），ST-T段無異常改變。2.心臟彩超（2025年8月15日門診）：左心房?jī)?nèi)徑34mm，左心室內(nèi)徑50mm，右心房?jī)?nèi)徑32mm，右心室內(nèi)徑25mm，室間隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，LVEF62%。左心室腔內(nèi)可見一條索狀回聲，起自室間隔中下段（距主動(dòng)脈瓣環(huán)約25mm處），止于左心室后壁乳頭肌根部，直徑約2mm，活動(dòng)度可，未見明顯粘連。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見異常，房室間隔連續(xù)性完整，未見心包積液。提示：心室假腱索。3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2025年8月16日入院后）：竇性心律，總心搏數(shù)112000次，平均心率78次/分，最快心率112次/分（發(fā)生于情緒激動(dòng)時(shí)），最慢心率55次/分（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)）。室性早搏286次/24小時(shí)，多為單源性，偶呈二聯(lián)律，無室速及室顫發(fā)作。房性早搏15次/24小時(shí)，無房顫及房撲發(fā)作。ST-T段未見動(dòng)態(tài)改變。4.心肌酶譜（2025年8月15日門診）：肌酸激酶（CK）65U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（參考值120-250U/L），α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）135U/L（參考值72-182U/L），均在正常范圍。5.肌鈣蛋白I（2025年8月15日門診）：0.01ng/ml（參考值<0.04ng/ml），正常。6.血常規(guī)（2025年8月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，均正常。7.電解質(zhì)（2025年8月15日門診）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均正常。8.肝腎功能（2025年8月15日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。9.甲狀腺功能（2025年8月16日入院后）：促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）18pmol/L，均正常，排除甲狀腺功能異常所致心律失常。（七）入院診斷1.心室假腱索（左心室）2.室性早搏（偶發(fā)，單源性）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力與心悸、胸悶癥狀有關(guān)。2.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與缺乏心室假腱索疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理及用藥知識(shí)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、心力衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者心悸、胸悶癥狀減輕或消失，活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常活動(dòng)無明顯不適；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示室性早搏數(shù)量減少或消失；未發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療與護(hù)理。3.教育目標(biāo)：患者及家屬掌握心室假腱索的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)，能獨(dú)立監(jiān)測(cè)心率、血壓，識(shí)別病情變化并及時(shí)就醫(yī)。（三）護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），尤其是心率、心律變化，每4小時(shí)測(cè)量1次并記錄；觀察患者心悸、胸悶癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式；每日復(fù)查心電圖，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。2.癥狀護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)心悸、胸悶癥狀，指導(dǎo)患者臥床休息，避免勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素；給予氧氣吸入（2-3L/min）緩解胸悶不適；遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.用藥護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片（25mgpoqd），向患者講解藥物作用、劑量、用法及注意事項(xiàng)；觀察藥物不良反應(yīng)，如心率過慢、低血壓、頭暈、乏力等，定期監(jiān)測(cè)心率、血壓。4.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其主訴，了解其焦慮原因；向患者講解疾病的性質(zhì)、病因、治療及預(yù)后，緩解其對(duì)疾病的擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康教育計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育方案，包括疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)及就醫(yī)指導(dǎo)等；采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式進(jìn)行健康教育，定期評(píng)估患者及家屬的掌握情況。6.康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，過渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)，最后到室外活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；制定合理的作息計(jì)劃，保證充足的睡眠。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，使患者盡快熟悉環(huán)境。測(cè)量生命體征：T36.4℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，心率82次/分，律不齊，可聞及偶發(fā)早搏。立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，偶發(fā)室性早搏。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)等。患者主訴仍有陣發(fā)性心悸，每次持續(xù)約30分鐘，伴輕微胸悶。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者臥床休息，取半臥位，避免情緒激動(dòng)，給予氧氣吸入2L/min。密切觀察患者心悸、胸悶癥狀變化，每30分鐘巡視1次，記錄癥狀發(fā)作情況。與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，擔(dān)心自己的病情是否嚴(yán)重，是否會(huì)影響工作和生活。責(zé)任護(hù)士耐心向患者講解心室假腱索是一種常見的心臟解剖變異，大多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)心悸、早搏等癥狀，通過積極治療和護(hù)理預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片25mg口服，服藥前測(cè)量心率為80次/分，血壓120/75mmHg，確認(rèn)無用藥禁忌后協(xié)助患者服藥，并告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、乏力、心率減慢等，如有不適及時(shí)告知護(hù)士。服藥后1小時(shí)測(cè)量心率75次/分，血壓118/72mmHg，患者未訴明顯不適。給予健康教育：向患者及家屬發(fā)放心室假腱索疾病宣傳資料，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則；指導(dǎo)患者清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒；告知患者避免勞累，保證充足睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。（二）住院中期護(hù)理（入院第3-6天）患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果回報(bào)：竇性心律，總心搏數(shù)108000次，平均心率75次/分，室性早搏152次/24小時(shí)，較入院前減少，無室速及室顫發(fā)作。甲狀腺功能、電解質(zhì)等檢查結(jié)果均正常?；颊咝募隆⑿貝灠Y狀明顯減輕，發(fā)作頻率降至每日1次，每次持續(xù)約10分鐘，休息后可自行緩解。生命體征平穩(wěn)：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，心率72次/分，律齊，偶發(fā)早搏。心電監(jiān)護(hù)改為每日監(jiān)測(cè)4次心率、心律，結(jié)果均正常。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立開始，過渡到室內(nèi)步行，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次，活動(dòng)后無明顯不適。觀察患者活動(dòng)時(shí)的心率、血壓變化，活動(dòng)后心率不超過100次/分，血壓無明顯波動(dòng)。用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片25mg口服，每日服藥前測(cè)量心率、血壓，心率維持在65-75次/分，血壓維持在110-120/70-75mmHg，患者未出現(xiàn)頭暈、乏力等不良反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士再次向患者強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。心理護(hù)理：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，對(duì)疾病的認(rèn)知程度提高。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，適當(dāng)參加病房活動(dòng)，如與其他患者交流等，轉(zhuǎn)移注意力。健康教育：進(jìn)一步加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，告知患者多吃新鮮蔬菜水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆制品等，避免高鹽、高脂、高糖食物；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起心悸、胸悶為宜；自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)心率，每日測(cè)量2次并記錄，告知患者正常心率范圍為60-100次/分，正常血壓范圍為90-140/60-90mmHg，如出現(xiàn)心率、血壓異常或心悸、胸悶癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（三）住院后期護(hù)理（入院第7-8天）患者心悸、胸悶癥狀基本消失，未再發(fā)作。復(fù)查心電圖示竇性心律，心率70次/分，律齊，無室性早搏。生命體征平穩(wěn)：T36.4℃，P70次/分，R18次/分，BP115/70mmHg?；颊呋顒?dòng)耐力明顯提高，可自行在室內(nèi)步行30分鐘無明顯不適。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行出院前的準(zhǔn)備，整理病歷資料，告知患者出院后的注意事項(xiàng)。與患者及家屬共同回顧健康教育內(nèi)容，評(píng)估其掌握情況，患者及家屬能正確回答心室假腱索的相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè)方法。出院用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)服用美托洛爾緩釋片25mgpoqd，告知患者服藥1個(gè)月后到心內(nèi)科門診復(fù)查心電圖、心臟彩超，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量；如出現(xiàn)心率低于60次/分、血壓低于90/60mmHg或頭暈、乏力、胸悶、心悸癥狀加重等情況，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。出院隨訪指導(dǎo)：告知患者醫(yī)院將進(jìn)行電hua隨訪，時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月，了解患者病情變化及服藥情況；指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理住院期間密切監(jiān)測(cè)患者有無惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。每日觀察患者有無胸痛、呼吸困難、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀；監(jiān)測(cè)心電圖有無室速、室顫等惡性心律失常表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征；定期復(fù)查心臟彩超、心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標(biāo)?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：住院期間密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性早搏數(shù)量減少，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)；觀察患者心悸、胸悶癥狀的變化，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，緩解患者不適。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通，耐心講解疾病知識(shí)，鼓勵(lì)家屬給予情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、職業(yè)特點(diǎn)制定個(gè)性化的健康教育方案，采用多種方式進(jìn)行健康教育，定期評(píng)估患者及家屬的掌握情況，確保健康教育效果。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評(píng)估不夠全面：在入院初期對(duì)患者的生活習(xí)慣評(píng)估不夠詳細(xì)，如患者的工作壓力、作息時(shí)間等，這些因素可能影響患者的病情恢復(fù)。2.康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)不夠具體：在指導(dǎo)患者增加活