合理用藥

——肛腸外科1目錄抗菌藥物的使用1止血藥的使用2腸外營養(yǎng)藥的使用32抗菌藥物的使用手術(shù)常用預(yù)防用藥：第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。

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衛(wèi)生部2007年《常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》手術(shù)常用預(yù)防用藥：頭孢呋辛或頭孢曲松+甲硝唑；或頭孢美唑，頭孢西丁，頭孢替坦。備注：口服抗生素預(yù)防：新霉素1g或紅霉素1g+甲硝唑1g，手術(shù)前1日1pm,2pm,11pm。

—《國家抗微生物治療指南》結(jié)、直腸手術(shù)3各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌

手術(shù)

最可能的病原菌

心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝外科金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌、B族鏈球菌，厭氧菌4肛腸外科常見的預(yù)防用抗菌藥物常用藥物

案例一

0.9%氯化鈉注射液100ml

頭孢美唑鈉注射劑b2giv一日一次

問題：連用兩次，預(yù)防用劑量過大，手術(shù)用藥時間

案例二0.9%氯化鈉注射液100ml

拉氧頭孢鈉注射劑1.5giv一日一次

問題：連用兩次，選藥級別過高，預(yù)防用劑量過大

案例三鏈霉素1.0g口服2次/日問題：口服不吸收，現(xiàn)已少用（推薦口服慶大霉素，其作為腸道感染或術(shù)前準(zhǔn)備）。預(yù)防用藥的時間問題：普遍存在手術(shù)前用藥不在30min—2h內(nèi)。5預(yù)防給藥時間與SSI發(fā)生的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

6目錄抗菌藥物的使用1止血藥的使用2腸外營養(yǎng)藥的使用37止血藥的使用iv一日一次iv一日一次iv一日一次iv一日一次8目錄抗菌藥物的使用1止血藥的使用2腸外營養(yǎng)藥的使用39腸外營養(yǎng)藥的使用

從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、使病人在不進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。10腸外營養(yǎng)的使用

例：病案號1339058，高女士，女，64歲，體重62kg，直腸癌根治術(shù)。

臨床用藥（腸外營養(yǎng)支持）10%葡萄糖注射液500ml尖吻蝮蛇血凝酶注射劑2u脂溶性維生素II注射劑2z10%氯化鉀注射液15ml

復(fù)方氨基酸注射液（18AA)500ml

丙氨酰谷氨酰胺注射劑b

20g轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（PVC)b250ml10%葡萄糖注射液500ml維生素C注射液2g維生素B6注射液200mg10%氯化鉀注射液15mliv一日一次iv一日一次iv一日一次iv一日一次11注射用丙氨酰谷氨酰胺說明書：【用法用量】靜脈滴注。使用時每1g本品用5ml注射用水溶解后，再與5倍體積與之可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸注液相混合，然后與載體溶液一起輸注?；旌弦褐斜酒返淖畲鬂舛炔粦?yīng)超過3.5%，劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。胃腸外營養(yǎng)每天供給氨基酸的最大劑量為2g/kg，通過本品供給的丙氨酸和谷氨酰胺量應(yīng)計算在內(nèi)。通過本品供給的氨基酸量應(yīng)不超過全部氨基酸供給量的20%。輸注速度依載體溶液而定，但不應(yīng)超過0.1g氨基酸/kg/h。12腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證重度營養(yǎng)風(fēng)險或蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)素攝入不足，且短期內(nèi)（10~14d）無法恢復(fù)正常進食者。胃腸道功能障礙。腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。重癥活動期炎性腸病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時，須聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時。放射性腸炎。13營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；

3.

各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。14外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應(yīng)激）營養(yǎng)不良20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1

燒傷35-402.0-2.590-120:115例：張先生，男，74歲，體重56kg，身高175cm,顱底腫瘤切除術(shù)后，禁食，臥床休息張先生能量需求是多少？16營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)參數(shù)正常值范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想%）>9080-9060-79<60BMI18.5-2317-18.416-16.9<1617人體總能量需求（TER)TER—人體總能量需求；BMR—基礎(chǔ)代謝率人體每天的能量需求要來自三方面：維持生命所需、疾病恢復(fù)所需和日常活動需要。上式中基礎(chǔ)代謝率反應(yīng)出生命所需，損傷因數(shù)和活動因數(shù)則分別是對疾病和活動所需能量的校正。18基礎(chǔ)代謝率A-年齡；H-身高（cm）；W-體重（kg）；基礎(chǔ)代謝率因性別而異；與體重和身高成正比，與年齡成反比。19各型疾病損傷、活動因數(shù)一覽表活動情況活動因數(shù)不運動1.1常坐1.15-1.2運動1.25疾病狀況損傷因數(shù)中等以上手術(shù)后1.1骨折1.2敗血癥1.3腹膜炎1.4多發(fā)性創(chuàng)傷修復(fù)1.5多發(fā)性創(chuàng)傷+敗血癥1.6燒傷30%~50%1.7燒傷50%~70%1.8燒傷70%~90%2.020例：張先生，男，74歲，體重56kg，身高175cm,顱底腫瘤切除術(shù)后，禁食，臥床休息張先生能量需求是多少？21計算如下：第一步，計算體重指數(shù)，判斷需要使用實際體重還是理想體重。BMI=56/1.75/1.75=18.3，營養(yǎng)不良，按實際體重計算；第二步，計算基礎(chǔ)代謝率。BMR=66.47+13.75*56+5.0*175-6.76*74=1211kcal；第三步，計算總能量需求。顱底腫瘤切除術(shù)后的損傷因數(shù)為1.1；活動因數(shù)為1.1；張先生的總能量需求：1211*1.1*1.1=1465kcal22能量需求與營養(yǎng)素分配快速記憶指南總能量需求重癥病人急性應(yīng)激期：營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則[20-25kcal/kg/d],以避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。狀態(tài)穩(wěn)定后：能量供給量需適當(dāng)?shù)卦黾覽30-35kcal/kg/d]，否則難以糾正病人的低蛋白血癥。23能量需求與營養(yǎng)素分配快速記憶指南糖脂比：能量主要由葡萄糖與脂肪提供，應(yīng)將非蛋白熱量的糖脂比控制在1:1~3:2的范圍內(nèi)。其中葡萄糖可提供能量4kcal/g，脂肪可提供能量9kcal/g。氨基酸：為防止或糾正負氮平衡，應(yīng)持續(xù)穩(wěn)定地補充氨基酸。每提供100-150kcal能量的同時，應(yīng)提供1g氮，每1g氮則需要提供氨基酸6.25g。水、電解質(zhì)、微量元素：視患者情況適當(dāng)調(diào)整。一般為每1kcal/kg/d補水量為1-1.5ml。24張先生能量需求為1465kcal/d，該如何分配他的營養(yǎng)成分呢？25分配營養(yǎng)成分第一步：分配總能量張先生每天需要1465kcal能量,約合1500kcal。術(shù)后,處于禁食狀態(tài),選擇腸外營養(yǎng)。已知糖與脂肪供能的比值為1:1~3:2,則葡萄糖供能750-900kcal,脂肪供能750-600kcal;已知葡萄糖供能4kcal/g,共需葡萄糖187.5-225g;已知脂肪供能9kcal/g,共需脂肪83.3-66.7g。Rx:50%葡萄糖2支+10%葡萄糖注射液500ml2瓶;

20%脂肪乳注射液C14-C241瓶250ml;26分配營養(yǎng)成分第二步：計算氨基酸需求量張先生每天約需1500kcal能量。已知每100-150kcal需提供1g氮，共需10-15g氮，則需氨基