藥物性肝炎伴肝功能衰竭的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，因“乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染10天，加重3天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧小邦愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史8年，長期自行口服“雙氯芬酸鈉緩釋片”（具體劑量不詳，每日約1-2片）及“甲氨蝶呤片”（每周10mg）治療，未規(guī)律監(jiān)測肝腎功能。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。（二）入院病情描述患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/2，同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜輕度黃染，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，未予重視。3天前上述癥狀明顯加重，乏力明顯，臥床休息仍感疲倦，皮膚鞏膜黃染加深，出現(xiàn)尿色加深如濃茶色，大便顏色變淺，伴輕微腹脹，無腹痛，為求進(jìn)一步診治來我院急診。急診查肝功能：總膽紅素（TBil）286μmol/L，直接膽紅素（DBil）198μmol/L，間接膽紅素（IBil）88μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1256U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）987U/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原時間（PT）23.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.1。急診以“藥物性肝炎伴肝功能衰竭”收入我科。入院時體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）68%，淋巴細(xì)胞比例（L%）22%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.2×1012/L，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）110×10?/L。2.肝功能：總膽紅素（TBil）312μmol/L，直接膽紅素（DBil）215μmol/L，間接膽紅素（IBil）97μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1189U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）923U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）286U/L，堿性磷酸酶（ALP）189U/L，白蛋白（ALB）27g/L，球蛋白（GLB）32g/L，白球比（A/G）0.84。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）25.3秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.3，活化部分凝血活酶時間（APTT）58秒，凝血酶時間（TT）18秒，纖維蛋白原（FIB）1.5g/L。4.生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。5.病毒性肝炎標(biāo)志物：甲型肝炎抗體（抗-HAV）陰性，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）陽性，乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性，乙型肝炎e抗體（抗-HBe）陽性，乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）陽性，丙型肝炎抗體（抗-HCV）陰性，丁型肝炎抗體（抗-HDV）陰性，戊型肝炎抗體（抗-HEV）陰性。6.自身免疫性肝病相關(guān)抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM）陰性。7.腹部B超：肝臟大小正常，形態(tài)規(guī)則，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，提示肝損傷；膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)膽汁淤積；脾臟大小正常；胰腺未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見明顯積液。8.頭顱CT：未見明顯異常。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者長期服用雙氯芬酸鈉緩釋片及甲氨蝶呤片病史，結(jié)合臨床癥狀（乏力、食欲減退、皮膚鞏膜黃染、尿色加深、大便顏色變淺）、體格檢查（全身皮膚鞏膜重度黃染）及輔助檢查結(jié)果（肝功能明顯異常，膽紅素顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白降低，凝血功能障礙，病毒性肝炎標(biāo)志物及自身免疫性肝病相關(guān)抗體陰性，腹部B超提示肝損傷），目前診斷為：藥物性肝炎伴肝功能衰竭（早期）。病情評估：患者目前處于肝功能衰竭早期，存在明顯的肝功能損傷及凝血功能障礙，有發(fā)展為肝性腦病、感染、出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險，需密切觀察病情變化，及時采取有效的治療和護(hù)理措施。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多的風(fēng)險：與肝功能衰竭導(dǎo)致的低蛋白血癥、門靜脈高壓等有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭導(dǎo)致的食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與肝功能衰竭導(dǎo)致的機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚黃染、瘙癢及長期臥床有關(guān)。5.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。6.知識缺乏：與對藥物性肝炎伴肝功能衰竭的疾病知識、治療及護(hù)理要點不了解有關(guān)。7.有肝性腦病的風(fēng)險：與肝功能衰竭導(dǎo)致的氨代謝障礙有關(guān)。8.有出血的風(fēng)險：與肝功能衰竭導(dǎo)致的凝血功能障礙有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者肝功能逐漸改善，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平下降，白蛋白水平升高，凝血功能逐漸恢復(fù)正常?；颊呶窗l(fā)生體液過多，或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效控制。患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，乏力、食欲減退癥狀緩解?；颊呶窗l(fā)生感染，或發(fā)生感染后能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效治療?；颊咂つw保持完整，無皮膚破損、感染等情況，皮膚瘙癢癥狀緩解?；颊呶窗l(fā)生肝性腦病，或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效控制?；颊呶窗l(fā)生出血，或發(fā)生出血后能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效止血。2.心理與社會目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆账幬镄愿窝装楦喂δ芩ソ叩募膊≈R、治療及護(hù)理要點。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。密切觀察患者體溫變化，警惕感染的發(fā)生；觀察脈搏、呼吸、血壓是否平穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)衰竭等異常情況。入院后前3天，患者體溫維持在36.5-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血壓110-130/70-85mmHg，生命體征相對平穩(wěn)。2.意識狀態(tài)監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)，每2小時評估一次患者的神志、精神狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行評分并記錄。觀察患者有無行為異常、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等肝性腦病前期表現(xiàn)。入院后前5天，患者神志清楚，精神萎靡，GCS評分15分，未出現(xiàn)肝性腦病前期癥狀。3.肝功能及凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日抽血查肝功能、凝血功能，密切觀察膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、PT、INR等指標(biāo)的變化趨勢，及時了解肝功能恢復(fù)情況。入院第3天復(fù)查肝功能：TBil278μmol/L，DBil185μmol/L，IBil93μmol/L，ALT986U/L，AST754U/L，ALB28g/L；凝血功能：PT22.1秒，INR2.0。指標(biāo)較入院時略有改善，提示治療有效。入院第7天復(fù)查肝功能：TBil215μmol/L，DBil142μmol/L，IBil73μmol/L，ALT654U/L，AST489U/L，ALB30g/L；凝血功能：PT19.8秒，INR1.8。肝功能及凝血功能持續(xù)改善。4.黃疸及尿液、大便顏色觀察：每日觀察患者皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍變化，記錄尿液顏色（如淡黃色、深黃色、濃茶色等）及大便顏色（如黃色、淡黃色、陶土色等）。入院后前3天，患者皮膚鞏膜黃染仍較明顯，尿液為濃茶色，大便為淡黃色；入院第5天，皮膚鞏膜黃染略有減輕，尿液顏色變淺，為深黃色，大便顏色為黃色；入院第7天，皮膚鞏膜黃染明顯減輕，尿液顏色進(jìn)一步變淺，為淡黃色，大便顏色正常。5.消化道癥狀觀察：密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，觀察腹脹的程度。入院后患者有輕微腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓及肛管排氣后，腹脹癥狀緩解。6.電解質(zhì)及腎功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日抽血查電解質(zhì)、腎功能，密切觀察血鉀、血鈉、血氯、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)的變化，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及腎功能異常。入院后患者電解質(zhì)及腎功能基本正常，未出現(xiàn)明顯異常。（二）并發(fā)癥的護(hù)理1.肝性腦病的預(yù)防與護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入：急性期給予低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.5g/（kg·d），待病情穩(wěn)定后逐漸增加至1.0-1.5g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、魚肉等。保持大便通暢：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，每次15-30ml，每日3次，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出；必要時給予肥皂水灌腸（禁用堿性肥皂水），每日1-2次。入院后患者大便每日1-2次，通暢。避免誘發(fā)因素：避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氨藥物等；防止感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等誘發(fā)肝性腦病的因素。密切觀察病情：如前所述，密切觀察患者意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病前期癥狀，一旦出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合治療。2.感染的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、吸痰等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日給予溫水擦??；保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染；定時翻身拍背，每2小時一次，預(yù)防肺部感染；保持會陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察感染跡象：密切觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化，觀察患者有無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。3.出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察出血跡象：觀察患者皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血，觀察嘔吐物、大便顏色，判斷有無消化道出血；觀察尿液顏色，判斷有無肉眼血尿。預(yù)防出血：避免患者劇烈活動，防止外傷；指導(dǎo)患者勿用力咳嗽、打噴嚏，勿用力排便，防止腹壓增高引起出血；避免使用損傷胃黏膜的藥物，如阿司匹林等。止血護(hù)理：一旦發(fā)生出血，及時報告醫(yī)生并配合治療。如出現(xiàn)鼻出血，可給予*局部壓迫止血；出現(xiàn)牙齦出血，可給予冰鹽水漱口；出現(xiàn)消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物、抑酸藥物等，必要時給予輸血治療。入院后患者未發(fā)生明顯出血情況。4.體液過多的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測體重和腹圍：每日測量患者體重一次，每周測量腹圍2次，觀察體重和腹圍的變化，及時發(fā)現(xiàn)體液過多?？刂埔后w入量：遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患者的尿量、血壓、心率等情況調(diào)整液體輸注速度。觀察水腫情況：密切觀察患者雙下肢及全身水腫情況，如出現(xiàn)水腫，遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，并觀察利尿劑的療效和不良反應(yīng)。入院后患者未發(fā)生明顯體液過多情況。（三）用藥護(hù)理1.保肝藥物：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。用藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，用藥過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。入院后患者用藥過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.降酶藥物：遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次。指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，觀察患者有無腹脹、惡心等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒鬅o明顯不適。3.退黃藥物：遵醫(yī)囑給予腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。用藥過程中密切觀察患者黃疸變化情況及有無不良反應(yīng)?；颊哂盟幒簏S疸逐漸減輕，無不良反應(yīng)。4.補(bǔ)充白蛋白：遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。輸注前檢查白蛋白的質(zhì)量、有效期，輸注時嚴(yán)格控制輸注速度，開始時每分鐘10-15滴，觀察15-30分鐘無不良反應(yīng)后，再調(diào)整至每分鐘20-30滴。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，如有異常及時停止輸注并報告醫(yī)生。患者輸注白蛋白過程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。5.止血藥物：遵醫(yī)囑給予維生素K110mg肌肉注射，每日1次，以改善凝血功能。注射時選擇合適的注射部位，避免反復(fù)注射同一部位，觀察注射部位有無出血、血腫等情況?；颊咦⑸浜鬅o明顯異常。6.避免使用肝損傷藥物：告知患者及家屬禁止使用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片、甲氨蝶呤片等，就醫(yī)時主動告知醫(yī)生患者的肝功能情況，避免醫(yī)生開具肝損傷藥物。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的肝功能情況給予合理的飲食指導(dǎo)。急性期給予高熱量、高維生素、低脂、低蛋白飲食，總熱量控制在25-30kcal/（kg·d）。鼓勵患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋、蔬菜等，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。2.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量患者體重一次，觀察患者的食欲、進(jìn)食量變化，評估患者的營養(yǎng)狀況。入院時患者體重62kg，入院第7天體重63kg，食欲逐漸改善，進(jìn)食量較前增加。3.靜脈營養(yǎng)支持：對于進(jìn)食量過少或不能進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。本次患者入院后能少量進(jìn)食，未給予靜脈營養(yǎng)支持。（五）皮膚護(hù)理1.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚，防止皮膚破損。2.皮膚瘙癢護(hù)理：患者因皮膚黃染出現(xiàn)皮膚瘙癢，指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。可給予溫水擦浴或涂抹爐甘石洗劑緩解瘙癢癥狀。保持室內(nèi)溫度適宜，避免過熱或過冷刺激皮膚?；颊咂つw瘙癢癥狀逐漸減輕。3.體位護(hù)理：定時為患者翻身，每2小時一次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處墊軟枕，如肩胛部、臀部、足跟部等，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。（六）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，了解患者的心理需求，給予患者心理支持和安慰。耐心傾聽患者的訴說，對患者的疑問給予及時、準(zhǔn)確的解答，增強(qiáng)患者對護(hù)士的信任。2.情緒疏導(dǎo)：患者因?qū)膊☆A(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果而出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解患者的焦慮情緒。每日為患者播放舒緩的音樂，讓患者放松心情，減輕心理壓力。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物性肝炎伴肝功能衰竭的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及可能的并發(fā)癥等，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。2.用藥知識宣教：告知患者及家屬嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥物劑量或更換藥物。向患者及家屬介紹所用藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如有異常及時就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)禁止使用肝損傷藥物的重要性，告知患者常見的肝損傷藥物種類。3.飲食知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹飲食注意事項，如急性期給予高熱量、高維生素、低脂、低蛋白飲食，病情穩(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物等。指導(dǎo)患者合理安排飲食，少食多餐，保證營養(yǎng)均衡。4.休息與活動宣教：指導(dǎo)患者急性期臥床休息，減少體力消耗，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動，避免劇烈運(yùn)動。告知患者保證充足的睡眠，避免勞累。5.復(fù)查宣教：告知患者出院后定期復(fù)查肝功能、凝血功能等指標(biāo)，了解肝功能恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者掌握復(fù)查的時間和項目，如有不適及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、肝功能、凝血功能、黃疸變化及消化道癥狀等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，入院后及時發(fā)現(xiàn)患者輕微腹脹，給予胃腸減壓及肛管排氣后癥狀緩解。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：針對藥物性肝炎伴肝功能衰竭可能出現(xiàn)的肝性腦病、感染、出血等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的預(yù)防和護(hù)理措施，并嚴(yán)格落實。如限制蛋白質(zhì)攝入、保持大便通暢預(yù)防肝性腦?。粐?yán)格無菌操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防感染；密切觀察出血跡象、避免誘發(fā)因素預(yù)防出血等，患者在住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。3.心理護(hù)理有效：患者入院時存在焦慮情緒，護(hù)士通過與患者及家屬溝通交流，進(jìn)行疾病知識宣教和情緒疏導(dǎo)，讓患者了解